Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2002 r. w sprawie określenia wzoru formularza przekazania danych do krajowego systemu informowania o kosmetykach wprowadzonych do obrotu oraz sposobu ich gromadzenia w tym systemie.

1. Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr J. Nofera umieszcza i aktualizuje na swojej stronie internetowej informacje o warunkach dostępu i sposobie korzystania z komputerowych baz danych, o których mowa w § 3, przez podmioty wymienione w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 30 marca 2001 r. o kosmetykach.

2. Organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej korzystają ze stałego dostępu do systemu w formie elektronicznej na podstawie numeru identyfikacyjnego i hasła, przekazanych przez Instytut, o którym mowa w ust. 1.

Rejestry i przekazane w związku z nimi akta przechowuje się zgodnie z przepisami dotyczącymi klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji dla celów archiwalnych.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Minister Zdrowia: M. Łapiński

Nr 88 — 5877 — Poz. 803

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2002 r. (poz. 803)

Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O KOSMETYKACH

DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU

WYPEŁNIA Instytut Medycyny Pracy im. prof. drJ. Nofera |

Data wpłynięcia do rejestru: …

Numer zgłoszenia

1. Rejestracja: pierwsza - korekta zgłoszenia

2. Nazwa handlowa kosmetyku: … zaaa a zazna azazaazazzaa anawa W przypadku kosmetyku importowanego nazwa używana w języku polskim: … Kategoria kosmetyku: … anna aazawaa aa anaaeeaaaaaa

3. Dane dotyczące producenta zgłaszającego kosmetyk: Imię i nazwisko lub nazwa: … zaa aa azaaa aaaewaaaeagaaaaece

Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w kraju producenta:

Telefon kontaktowy: …222222111. Fax producenta: …-…222222222222 Adres e-mail: …:…------.-.sasaaaaaaanaaana.

4. Miejsce i adres przechowywania dokumentów zawierających informacje o kosmetyku: Imię i nazwisko lub nazwa: …-eeeeeeee zana aaa wawa aan raaazazaa wawa wazna aa

Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w kraju producenta:

Nr 88 — 5879 — Poz. 803

"WYPEŁNIA Instytut Medycyny Pracy im. Prof. drJ. Nofera

1.

3.

Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O PRZYPADKU ZACHOROWANIA SPOWODOWANEGO UZYCIEM KOSMETYKU DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU

Data wpłynięcia do rejestru: …

Numer zgłoszenia: EZEEEE a

Dane dotyczące producenta kosmetyku zgłaszającego przypadek zachorowania: Imię i nazwisko lub nazwa: …-eeeee anna zazaaaana0a

Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w kraju producenta:

Telefon kontaktowy: …:..2..1.::211. Fax producenta: …-esseeesaaaseeui Adres e-mail: …-…-2-..4200-uu1122

. Dane dotyczące osoby, *która powiadomiła o zachorowaniu lub niepożądanych

objawach po użyciu kosmetyku: [CZZYA² CERCA Adres: UliCa …---.--- n aaa z annnnnanece | AE

Kod poczt.: -; miejscowość: …seee eee e naa aaaa an ananazazzaa

Informacja o kosmetyku podejrzanym o wywołanie zachorowania:

Nazwa handlowa kosmetyku: …--…eeeseee a ao a aeeeeaaananannane Kategoria kosmetyku: …-- e nana a zazaanazznazznza Producent kosmetyku: …-e-eee-eeeeeea aaaawaaananazanzacaaaa

Nr 88 — 5880 — Poz. 803

4. Charakterystyka objawów chorobowych: Objawy ogólne: …eseseee wana aaaaaaaaaazaaaawaeaeekakanaA RE aa

Objawy miejscowe: …-eeeee oaza aaaaaaraaaazanaa

5. Okres, jaki upłynął od użycia kosmetyku do wystąpienia objawów chorobowych:

6. Zachorowanie w związku z użyciem kosmetyku: pierwsze — kolejne*

(imię i nazwisko oraz podpis zgłaszającego)

* Niepotrzebne skreślić.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadestanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę) — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Wydziat Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski dostępne są w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0088 2002 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej | | | 900 65

i Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, ul. Bagatela 14, 00-585 Warszawa, tel. 622-66-56

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów,

ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Skład, druk i kolportaż: Wydział Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52, 694-64-77; fax 694-62-06, 694-64-77 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.gpkprm.gov.pl e-mail: dziustQ©gpkprm.gov.pl Zam. 403/W/C/2002 ISSN 0867-3411 Cena brutto 5,70 zł

248 376552 >