Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2001 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

Nr 54

571 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 23 maja 2001 r.

w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

Na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117,

, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162,

, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109,

i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12,

, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 52,

) zarządza się, co następuje:

8 1. Leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na następujące choroby przewlekłe, wrodzone, nabyte lub zakaźne:

1) raka prostaty, 2) raka sutka, 3) inne choroby nowotworowe oraz:

a) leczenie przeciwbólowe w chorobach nowotworowych,

b) leczenie przeciwwymiotne w chorobach nowotworowych,

c) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych,

d) neutropenię w chorobach nowotworowych, 4) padaczkę, 5) padaczkę oporną na leczenie, 6) schizofrenię oporną na leczenie, 7) chorobę i zespół Parkinsona, 8) miastenię, 9) chorobę Wilsona, 10) chorobę Alzheimera, 11) stwardnienie zanikowe boczne, 12) akromegalię, 13) mukowiscydozę,

14) cukrzycę,

15) fenyloketonurię,

16) celiakię i zespoły wrodzonych defektów metabolicznych,

17) niedoczynność tarczycy, 18) moczówkę prostą u dzieci,

19) wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Crohna,

20) osteoporozę, 21) przerost gruczotu krokowego, 22) chorobę niedokrwienną serca, stan po zawale, 23) jaskrę, 24) astmę, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne, 25) choroby reumatyczne, 26) łuszczycę, 27) przewlekłe owrzodzenia, 28) gruźlicę, 29) krytyczne niedokrwienie kończyn, 30) stwardnienie rozsiane. 8 2. Wykaz leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w § 1, określają załączniki nr 1—4 do rozporządzenia.

8 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 grudnia 1998 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 156, poz. 1028, z 1999 r. Nr 53, poz. 569, Nr 70, poz. 795 i Nr 108, poz. 1229 oraz z 2000 r. Nr 15,

, Nr 52, poz. 630 i Nr 71, poz. 836).

8 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Zdrowia: G. Opala

Nr 54 — 3728 — Poz. 571

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2001 r. (poz. 571)

Załącznik nr 1

WYKAZ LEKÓW ORAZ SPRZĘTU JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO PRZEPISYWANIA BEZPŁATNEGO! NA RECEPTY — CHORYM W LECZENIU:

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

1) Raka prostaty

1. Goserelinum

i Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do ; wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 11,25 mg

; 1 zestaw: 1 s-amp. z ; mikrokapsułkami +1 s-amp. 1 ml rozp. +akcesoria

„Śri Ss. R. 3 „75 liof. i rozp. do sporządzenia zawiesiny i 1fiol. z liof. + amp. z rozp. 2ml ;| Rp

; 5909990366118 i

: 5909990486915 i

2) Raka sutka

1. Anastrozolum

| Zoladex implant podskórny 3,6 mg

4. Letrozolum

i Femara tabl. powl. 2,5 mg

5. Vinorelbinum

5 B | Navelbine roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

3) Chorób nowotworowych

1. Aminoglutethimidum

| Kidrolase liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań | ' 10fiol. s.subst. i Rp i 5909990320516 |; ; 10000 j.m. i i i

1- do wysokości ustalonego limitu.

Nr 54 — 3729 — Poz. 571

Lp. Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

3. Azathioprinum

| 50 tabl. i ; 5909990138517 ;

| 5909990347513 |

5909990277919 ;

; 30 tabl. i i 5909990111510 :

7 GalciumfolinatEbewe, Galciumtolinat.Knoilroztwórdo '///10amp.imi 00000 1l2Rp | 5008900356416 "/ Galciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwórdo _, |Samp.dmh ,,, , , o, |lzRp | 5000090356515 | wstrzykiwań 10 mg/ml

1 fol 20

i 20 kaps.

20 kaps. i | 5909990356713 ;

;: 5909990695812 |;

; Leucovorin tabl. 15 mg m

Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do i wstrzykiwań 10 mg

| Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do i wstrzykiwań 25 mg

k: Carboplatin-Ebewe, Karboplatyna-Knoll koncentrat do ; sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 10 mg/ml

i Cycloplatin 200 proszek do sporządzenia roztworu do i wstrzykiwań 200 mg

i Cycloplatin 50 proszek do sporządzenia roztworu do ; wstrzykiwań 50 mg

i 1 fiol. s.subst. +rozp. i i 5909990307616 i gi E pozy mma i dożylnego 50 mg i

Nr 54 — 3730 — Poz. 571

Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Status Kod EAN13 opakowania opakowania

B : Cisplatin-Ebewe, Cisplatin-Knoll roztwór do wstrzykiwań 5909990180813 ; i 0,5 mg/ml i

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i i Materiałów Medycznych?

| Platamine liofilizat do sporządzenia roztworu do wlewu fiol. s. subst.

LKTOPIOWOgO DOMY fa Platamine liofilizat do sporządzenia roztworu do wlewu | 5909990156313 i |. j kroplowego 50 mg i 6): B :Platidiam liofilizat do sporządzen i i kroplowego 10 mg

' 5809990156214 |

i Platidiam liofilizat do sporządzenia roztworu do wlewu bs . kroplowego 25 mg fiol. s.subst.

atidiam liofilizat do sporządzenia roztworu do wlewu i; 1 fiol. s.subst. oplowego 50 mg

2) B | Endoxan Asta proszek do sporządzenia roztworu do | 10fiol. i Rp | 5909990240913 | i ; wstrzykiwań 200 mg i i i

i Endoxan - Asta proszek do sporządzania roztworu do 1 fiol. i 5009990241019 : | wlewu kroplowego, dożylnego 1 g i i

| 5809990327614 .

i Cytosar liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ; 5909990154715 ; Poda 100 mg i i

. +rozp. | 5009090314515

i 5909990314614 :

i | Dacarbazin 100 proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i wlewu kroplowego 100 mg

i Dacarbazin 200 proszek do sporządzania roztworu do ; wstrzykiwań i wlewu kroplowego 200 mg

| 5909990467020 >

i 10fiol. s.subst. : 5909990320417 :

15. Doxorubicinum

i Adriblastina PFS roztwór do wstrzykiwań dożylnych 2 mg/ml :

5909990471010 :

Adriblastina RD fiofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ; 1 fiol.

Adriblastina RD liofilizat do sporządzania roztworu do i i 1 fiol. s.subst. i Rp : 5909990235711 ; wstrzykiwań 50 mg i i i i

i 5909990129515 i

1 fiol. s.subst.

ubina liofilizat do sporzadzenia roztworu do wstrzykiwań z fiol. i Rp 5909990842216 i

dożylnych i wlewu dopęcherzowego 50 mg

. s.subst. +rozp. i Rp

5909990309412 ;

Nr 54 — 3731 — Poz. 571

Status Kod EAN13 opakowania opakowania

i 5909990309511 i

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i i Materiałów Medycznych?

i Rp | 5909990863419 ;

8): i Doxolem proszek do sporządz.roztworu do wstrzykiwań i i dożylnych lub do powolnego wlewu dożylnego lub do odawania dopęcherzowego 10 mg

; Doxolem proszek do sporządz.roztworu do wstrzykiwań 1 fiol. 37 ml i dożylnych lub do powolnego wlewu dożylnego lub do i

i Doxorubicin-Ebewe, Doxorubicin-Knoll roztwór do wlewów fiol. 25 ml

i dożylnych, dotętniczych i dopęcherzowych 2 mg/ml

' 5909990429011 i

; 5909990347414 i

i Bioepicyna liofilizat do sporządzania roztworu do i wstrzykiwań 10 mg

Farmorubicin PFS roztwór do iniekcji dożylnych 10 mg

| 5909990129416 :

5909990752416 :

i Farmorubicin RD liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu i do wstrzykiwań 10 mg

| Farmorubicin RD liofilizat do sporządzania roztworu do ; wstrzykiwań 50 mg

; 5909990776016 :;

B | Etoposid-Ebewe, Etoposid-Knoll koncentrat do | przygotowania roztworu do wlewów dożylnych i do d

p -Ebewe, Etoposid-Knoll koncentrat do przygotowania roztworu do wlewów dożylnych i do d

'8809990776214

i Etoposid-Ebewe, Etoposid-Knoli koncentrat do | 5909990776313 i

1 fiol. 20 ml i przygotowania roztworu do wlewów dożylnych i do ;

5909990289516 ;

"10 amp. 5 ml

5909990165223

5909990450640 :

-Fluorouracil-Ebewe, (5-Fluorouracy|- Knoll) roztwór do iekcji, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml

luorouracil 1000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych,” lewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml

| Fluorouracil 500 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, ; włlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml

i Fluorouracii 5000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, , wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml

: 5909990478026 ;

5909990732944 |

Nr 54 — 3732 — Poz. 571

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

! 50 tabl. 5909990121816 | i 100 tabl. i

21. ifosfamidum

i Holoxan proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań i Rp i 5909990241118 i

i 5909990241217 ;

10fiol. ''5006090301010

' 5909990293018 ;

i Macdafen 2 liofilizat do sporządzania roztworu do ; wstrzykiwań 2 g

| 5909990362219 |

i 5909990186112 i

i | Methotrexat liofilizat « 1fiol. s. subst. ; wstrzykiwań 50 mg i

Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml i 10 fiol. 2 ml

i Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml

i Methotrexat roztwór do iniekcji 5 mg/2 ml

; Methotrexat tabl. 2,5 mg | 30 tabl.

Nr 54 — 3733 — Poz. 571

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

14); A _ | Methotrexat liofilizat do sporządzania roztworu do

5909990124510 i j wstrzykiwań 1000 mg E

15) 5909990333318 |

5909990333417 |;

Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml

5809990111619 |

5909990112913 ;

i Mitomycin C liofilizat do sporządzania roztworu do 59099900981 18 i

RE . wstrzykiwań 10mg_ |... i Mitomycin C liofilizat do sporządzania roztworu do i 1fiol. s. . i : 5909990098217 ; | wstrzykiwań 20 mg i i

4 fiol. 10 ml

5909990107117 :

20 tabl. 5909990170616 |;

: Tamofen tabl. 10 mg

i Tamofen tabl. 20 mg

Tamoxifen tabl. "30 mg

; Tamoxifen tabl. 20 mg

; 30tabl. ; 30 tabl.

Nr 54 — 3734 — Poz. 571

Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

B : | OncoTICE liofilizat do sporządzania wlewek

i dopęcherzowych 500 ml CFU

= fiol. s. subst.

Onko BCG zawiesina do wlewek dopęcherzowych i 1 amp. 100 mg/ml prątków

do podawania do pęcherza moczowego 100mg ,”, ” :5ambp.+rozb,.lm. , , ,, ilzRp , ” i 59099904317:

| Onko BCG 50 proszek i rozp. do sporządzania zawiesiny dt ; podawania do pęcherza moczowego 50 mg

5 amp. +rozp. 1 ml

K Vinblastiinum . |...) B..jVelbe liofilzat 1OM9. | .ummm…i.f fol. ssubst. "|. RP…9909990226412 B | i Vinblastin liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ; 1Ofiol. s.subst. + 1 amp. rozp. i 5909990117321 ; i wstrzykiwań 5 mg | 5 ml ; i

i Oncovin liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ś fiol. s.subst. + rozp. 10 ml i 5909990226313 : wstrzykiwań 1 mg i i

Vineristin liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ; wstrzykiwań 1 mg

i Vineristin Liquid roztwór do iniekcji 1 mg/ml

i 5 fiol. 1 ml

37. Wata celulozowa

1: i Wata celulozowa arkusze ; 1 zestaw

4) Przeciwbólowym w chorobach nowotworowych

| 1. Buprenorphinum

| B© Binóndoi tabl. podjęzykowe 0,4 mg

3] BO femgesio tabl. podjęzykowe 0,2 mg

4; NQ Boltard tabl. o przedłużonym działaniu 100 mg 5909990725120 ;

Nr 54 — 3735 — Poz. 571

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i opakowania opakowania Materiałów Medycznych

i Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg . | 5909990810918

5909990810932 Kapanol kaps. i 5909990811120

5909990700011 : 5909990700028 i

5908990700219 5009990700226 | 5909990404919

5909990476237 ;

; 5909990476336 i

5809990476633 |

5909990782314 : 5909990782215

Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu i 30 mg . 5909990491124

Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym dziataniu 10 mg

5909990743827 Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 30 mg

5909990743926 Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 60 mg

Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 100 mg

Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 200 mg . 5909990744213 i

5909990827527 | 5909990150113 :

ramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, omięśniowych, dożylnych 50 mg/ml

5909990294619 5909990294718 i

20 kaps. w słoiku 5909990831227 |

5909990828036 | ramadol-Lannacher krople doustne 100 mg/ml 1 butelka 10 ml 5909990828111 ;

Nr 54 — 3736 — Poz. 571

„| PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

| Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór A op. 10 ml ' 5909990839612 i

5909990370412 |;

; 5909990033317 ;

5909990033218 ;

Tramal 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml

18) i BA : Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg

| Tramai Retard 100 tabi. powi. o przedłużonym uwalnianiu '100mg

i Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg

21): BA | Tramal Retard 150 tabl. powi. o przedłużonym uwalnianiu i i 150 mg

ramal Retard 200 t.

przedłużonym dziataniu 200 mg

23) B A i Tramal Retard 200 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu i ; 200 mg

5) Przeciwwymiotnym w chorobach nowotworowych

PAM IdUM

r do wstrzykiwań 5 mg/2ml 5909990040018 | ; Metoclopramidum tabl. 10 mg i

6) Padaczki

1. Acidum valproicum

B A_ | Convulex kapsułki 500 mg ' 100 kaps. | 5009990023813 |

| 5909990244317 | i 5909990244416 ;

; 100 kaps. ; 100 kaps.

Convulex 300 kapsułki 300 mg

B Depakine Chrono 300 tabi powl. o przedłużonym działaniu : 300 mg

Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu i 500 mg

| Dipromal tabl. powl. 200 mg

Nr 54 — 3737 — Poz. 571

Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

19); BA om ril 150 tabl. dojelitowe 150 mg 5909990414116 |

i Orfiril 300 tabl. dojelitowe 300 mg

/50tebl. |.

00 tabl.

' 50 tabl.

; 50 tabl. 5909990244515 |

; Neurotop retard 600 tabl. 600 mg '50 tabl. : 5909990244614 ;

| Tegretol syrop 20 mg/ml

50 tabl.

30 tabl.

i Timonil 200 tabl. 200 mg

Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg

/ 30 tabl. ' 5009990135615 .

i 5 amp. +rozp. 5909990095513 ;

"150 tabl.

; 100 kaps. ; 5909990244911 ;

5909990260614

10 tabl.

ś 10 tabl.

1): BA : Phenytoinum tabl. 100 mg i 60 tabl. Rp | 5909990093519 ;:

I sosooeoocnoooc! zde ASRR ARACEAE EEEE EEEE EEEE PEER EEEE PA J

7. Primidonum i izodi ' 5909990274413 ;

Nr 54 — 3738 —

ME Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu

7) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

Status Kod EAN13 opakowania opakowania

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i i Materiałów Medycznych?

1. Acidum valproicum

1) | 300 mg s, 00 RP 5909990694310 |

3. Carbamazepinum i )) i BA . Amizepin tabl. 200 mg.

; 5909990831319 |

5909990341924 ; i 5909990120215 i

egretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 00 mg

imonil 200 tabl. 200 mg imonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg

imonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg

i Anafranil roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i wlewó ; dożylnych 12,5 mg/ml

nafranil tabl. powl. 10 mg

| o przedłużonym uwalnianiu i 20 tabl. i | 5909990295111

i 50 draż.

' 5000090240616 |

Nr 54 — 3739 — Poz. 571

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

„T: Clozapinum

D; BA ; Slozapine 25 tabl. 25 mg ik M 5909990475315 ;

i BA Fiuamci Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml

; 5amp. 1 ml

20 draż.

Perazinum

Nr 54 — 3740 — Poz. 571

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

3) | BA | Pernazinum tabl. 25 mg

/ Pernazinum tabl. 100 mg

5909990199518 i

ł Pernazinum 0,1 tabl. 100 mg ! Taxilan roztwór do wstrzykiwań 25 m

18. Prochlorperazinum

1) BA | Chloropernazinum tabl. 10 mg

| 5009990106011

5909990106110 ;

: 5909990159512 ;

20 draż. ; 20 tabl.

22. Trifluoperazinum i i ; Apo-Trifluoperazine 1 tabl. powi. 1 mg

5909990177516

Nr 54 — 3741 — Poz. 571

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

„24. Wata celulozowa

25. Zuclopenthixolum

Di BA . Glopixol tabl. powi. 10 mg

2);

BA Giopno tabl. powl. 25 mg

3); BA | Clopixol- Depot roztwór do wstrzykiwań 200 mg/ml

8) Miastenii

1. Ambenonii chloridum

| 50 tabl. 5909990030927

' 5909990115211 :

AA : Polstigminum tabl. 15 mg

3. Pyridostigminum

1)i BA | Brostagin syrop 60 mg/5 mł

| BA | Mestinon tabl. powi. 60 mg

9) Mukowiscydozy

1. Acetylcysteinum

i ACC granulat do przygotowania roztworu doustnego fl. 75 ml (30g granulatu) 5909990824618 |

; 5909990331512 i

0 tabl. 5909990331215 ;

; 20 torebek 3 g

5909990331413

„2. Ambroxolum

DY | B ; Aflegan roztwór do wstrzykiwań podskórnych, : 5909990656318 : i mięśniowych, dożylnych 7,5 mg/mi i i

mbrohexai roztwór do wstrzykiwań podskórnych, ; domięśniowych, dożylnych 7,5 mg/ml

Nr 54 — 3742 — Poz. 571

Lp. Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych”

Ambrohexal tabl. 30 mg . | 5909990341719 |;

; Mistabron płyn di ji i wprowadzania do tchawicy i „31 i | 5009990115310 | ; oskrzeli 200 mg/ml i ; i

B | Mucofluid aerozol do nosa, roztwór 50 mg/ml 1. 12,5 ml iRp 5909990184415 |

Nr 54 — 3743 — Poz. 571

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych?

10) Cukrzycy

1. Glibenciamidum

5909990453030 i

5909990823611

5909990744817 |

| Glibenese tabl. 5 mg a | 30 tabl.

llbenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu i 30 tabl. 10mg i

i Gllbenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 5 mg i 30 tabl. i Glipizide tabl. 5 mg

' 5009990146017

| 5909990165919 ;

i Glucagon liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do ; wstrzykiwań 1 mg

i Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do | wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml

i Insulinum Semilente ChO-S inj. 80 j.m./ml

Nr 54 — 3744 — Poz. 571

Lp. Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych”

i Insulinum Ultralente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań i 1 fiol. 10 ml

Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do 1 fiol. 10 ml | 5909990346912 wstrzykiwań 80 j.m/ml i ; i

f Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml ; 1 fiol.

| Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań podskórnych : 1 fiol. i 100 j.m./ml j

11 fiol.

Humulin M4 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań podskórnych i 1 fiol. RZEZ A

Insuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań ; domięśniowych lub podskórnych 1 00 j.m

| insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań | domięśniowych lub podskórnych 100 j.m

Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

i Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań ; 80 j.m./ml

3) B ': Insulinum Maxirapid WO-S alto depuratum roztwór do i 1 fiol. 10 ml i wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml i

4)| /B.| Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań | 1 fiol. 10 ml i 80 j.m./ml i

1 fiol. 10 ml

5): B i Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do ; i ; wstrzykiwań 80 j.m./ml

11 fiol. 10 mi

Nr 54 — 3745 — Poz. 571

Lp. Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania Materiałów Medycznych”

; 5909990348619 ;

i 5909990348510 ;

; Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m.ml

(insuman Basal zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml

12. Insulinum isophanum porcinum

1); B. | Insulinum Isophanicum ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 1 fiol. 10 ml ; 5909990232413 ;

Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do 1 fiol. 10 ml ; 5909990292110 ; ; wstrzykiwań 80 j.m./ml ; i

5909990454914 :

i 5909990692613 ;

| 5909990692514 ;

' 30 tabl. 30 tabl.

| Metforatio 850 tabi. powi. 850 mg

Metformax 500 tabl. 500 mg

; Metformax 850 tabl. 850 mg

5909990457212 |

5909990457311 ;

5909990186617 ;

; 1fL 15 ml

5909990051816 i "1. 15ml i

— 37/46 — Poz. 571

Opakowanie zgodne z Rejestrem Status Kod EAN13 Srodków Farmaceutycznych i opakowania opakowania Materiałów Medycznych”

5909990323715

Nr 54

1 op. 5 ml

' 5909990694617 | | 5909990339716 :

-11.10ml

Oftan-Timolol krople do oczu 5 mg/ml

| 5909990088911 :

Nr 54 — 3747 — Poz. 571

Nr 54 — 3748 — Poz. 571

Za∏àcznik nr 2

WYKAZ LEKÓW ORAZ PREPARATÓW DIAGNOSTYCZNYCH DO PRZEPISYWANIA NA RECEPTY PO WNIESIENIU OP¸ATY RYCZA¸TOWEJ1— CHORYM W LECZENIU:

Nr 54 — 3749 — Poz. 571

Lp.i PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z | Jednostkowe | Status i Kod EAN13 i i ; Rejestrem Środków i opakowanie i opakowania i opakowania

; Farmaceutycznych i Materiałów i ryczałtowe? i Medycznych? i

4); BA | Aredia proszek do sporządzenia roztworu do | 1 fiol. s.subst. +rozp. 10ml ;: 1 op. i Rp | 5909990796212 : i | wlewów dożylnych 90 mg : i i ; i

4) Neutropenii w chorobach nowotworowych

Filgrastimum

B j Neu pogen roztwór do wstrzykiwań 30 min j.m./ml ;

ranocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu lo iniekcji podskórnych i wlewów dożylnych 3,6 miU

i Leucomax liofilizat i rozp. do sporządzenia ; roztworu do wstrzykiwań dożylnych lub odskórnych 150 mcg

| 5909990037117 |

; Leucomax liofilizat i rozp. do sporządzeni i . S. . . . i | 5909990037216 ; i roztworu do wstrzykiwań dożylnych lub i i i ; podskórnych 300 mcg

„ s.subst. | 5909990037315 ;

3); B | Leucomax fiofilizat i rozp. do sporządzenia i i roztworu do wstrzykiwań dożylnych lub

; podskórnych 400 mcg

5) Padaczki

1. Diazepamum

| 5 wlewek 2,5 ml

09990709:

2); BA | Diazepam RecTubes roztwór do wlewu / 5wlewek 2,5 ml i 5szt. Rp | 5009990709212 | i ; doodbytniczego 10 mg/2,5 ml i i i i i

Relanium tabl. 2 mg

| 5909990149513 i

5909990264018 |

i 5 wlewek 2,5 ml 5909990751617 |

6) Padaczki opornej na leczenie

Gabapentinum i BA | Neurontin 1

5909990768315 |

i 5909990769414 ;

; 100 kaps. | 100 kaps.

Nr 54 — 3750 — Poz. 571

Lp. PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z | Jednostkowe | Status | Kod EAN13

| Rejestrem Środków i opakowanie i opakowania i opakowania i Farmaceutycznych i iMateriałów | ryczałtowe” | i ; Medycznych” i i

2. Lamotriginum

1); BA | Lamictal tabl. 25 mg ' 30 tabl. i30tabl. 5909990354818 ;

2) BA: amica tabl. 50 mg amica tabl. 100 mg Lamicai tabl. 25 mg

Lamictal tabl. 50 mg

amictal S tabl. do sporządzenia zawiesiny loustnej 100 mg

' 30 tabl. ; 30 tabl.

amictal S tabl. do sporządzenia zawiesiny ; doustnej 5 mg

| 5909990787111 |

! 50 tabl. i 50 tabl. 5909990825516 i

rileptal 300 tabl. podzielne 300 mg | SO tabl. | 50 tabl. ! 5909090746910 |

rileptal 600 tabl. podzielne 600 mg i 50 tabl. i 50 tabl. 5909990747016 ;

4. Tiagabinum

| BA. Gabitril tabl. powl. 10 mg ! SO tabl. 5909990764310" |

5909990764518 |

! 5909990758821 ;

opamax tabl. powi. 100 mg

Topamax tabl. powl. 200 mg di 5909990759149 |

opamax kapsułki 15 mg

opamax kapsułki 25 mg 5909990861613 |

5909990312818 ;

EEE ECCE EEE EEE RZECE NENA PE EEEE)

Nr 54 — 3751 — Poz. 571

Lp. ; PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu | Opakowanie zgodne z ; Jednostkowe . Status i Kod EAN13

| Rejestrem Środków ; opakowanie ': opakowania i opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów : ryczałowe ; i i Medycznych? i i

7) Schizofrenii opornej na leczenie

1. Olanzapinum

| 28 tabl. i 30 tabl. 5909990743117 i

i Rispolept tabl. powl. 4 m

Rispolept roztwór doustny 1mym , ,, ,, iibutelkażóm " ,,, |30m , RP 5909990423811 ;

8) Choroby i zespołu Parkinsona

A. Benserazidum + Levodopum

| 100 tabl. (100 kaps.

i 5909990095117 i | 5909990377510 i

5909990463619 :

5909990712311 |

| Sinemet tabl. 100 tabi. 5909990193516 |

10: Bo. /Sinemet GR tabletki o zmodyfikowanym _ __ |160tab. _ , , , , _ 100tab. _iRp , | 5809990020416 ; i ; uwalnianiu i i i i 11); B_ | Sinemet CR 100/25 tabl. o zmodyfikowanym | 100 tabl. '1OOtabl. Rp | 5909990775217 ;

i i uwalnianiu i i i i i

Segan tabl. 5 mg

/ Selenor tabl. 5 mg

Selerin tabl. 5 mg Selgin tabl. 5 mg

Nr 54

Lp. PSM '; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu

9) Choroby Wilsona

Penicillaminum

10) Akromegalii

i Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do | sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań

Octreotidum

; Opakowanie zgodne z ; Rejestrem Środków

i Farmaceutycznych i i Materiałów | ryczałtowe” i Medycznych?

Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml

i + strzykawka + igły + waciki :

; Jednostkowe

zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml ;1 zestaw

| Status opakowanie : opakowania

Kod EAN13 opakowania

i 1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml i 1 zestaw i LzRp j + strzykawka + igły + waciki ; i

i Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do i sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań

i 5909990459612 ;

i Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do ; sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań

1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml i 1 zestaw i LzRp j + strzykawka + igły + waciki i i

| 5909990459711 i

11) Mukowiscydozy

1.

Desoxyribonucieasum

; Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora

Actrapid HM Penfill roztwór do wstrzykiwań

i 100 j.m./ml

i Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

HumaJect R roztwór do iniekcji podskórnych lub

domięśniowych 100 j.m./ml Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

| Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml

; Humulin R Pen zawiesina do wstrzykiwań

100 j,m

i insuman Rapid roztwór do iniekcji 100 j.m./ml

i Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań ; 100 j.m./ml

Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

i Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań

i Gensulin MS0 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań i 100 j.m./ml

| 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 3 ml

| 30 amp. 2,5 ml | 30 amp. Rp

| 5 wkładów do

f 5 wkładów do

iwacza po 3 ml

| 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 3 ml

i $ s-amp. 3 ml

i 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 1,5 ml i 5 wstrzykiwaczy po 3 ml

| 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 3 ml

i 5 wkładów do

5 wkładów do

i wstrzykiwacza po 3 ml | $ wkładów do

| 5909990375813 i

| 5909990237913 i

i 59099908521 i 5909990805310 :;

| 5909990247011 i

| 5909990852611 |

i 5909990852819

Nr 54 — 3753 — Poz. 571

Lp.i PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z | Jednostkowe ; Status i Kod EAN13 ; ; ; Rejestrem Środków i opakowanie i opakowania i opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów :; ryczałtowe” i i

i Medycznych?

; HumaJect M1 (10:90) zawiesina do iniekcji ; podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml

; HumaJect M2 (20:80) zawiesina do iniekcji ; podskórnych lub domięśni h

i 5s-amp. 3 ml | 5909990804719 |

; podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml

i HumaJect M4 (40:60) zawiesina do iniekcji ; podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml

; HumaJect M5 (50:50) zawiesina do iniekcji i 5s-amp. 3 ml podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml i

Humulin M1 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań i 5 wkładów do i 100 j.m./ml i wstrzykiwacza po 1,5 ml

/' Humulin M1 (10/80) zawiesina do wstrzykiwań _ Śwkładówdo 100 j.m./ml

; wstrzykiwacza po 3 ml

Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań i 5 wkładów do j.100jm/ml a _…Wstrzykiwacza po3ml | _///. ; Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań i 5 wkładów do 100 j.m./ml ; wstrzykiwacza po 1,5 ml

i 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 3 ml

i 5 wkładów do ; wstrzykiwacza po 1,5 ml

; Humulin M4 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań GAOOJ MAM owane

; Humulin M4 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml

7] /5009990246212 |

| 5909990246311 ;

i 5909990415113 |;

Insuman Comb 25/75 za | 5909990710812

| 100 j.m./ml

i Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml

i Mixtard 10 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań i 5909990347919 i i 100 j.m.ml i ;

| 5009990415311 |

| 5 wkładów do | 5909990347926 i ; wstrzykiwacza po 3 ml

; Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań i 5 wstrzykiwaczy po 3 ml i 5909990651016 |; ; 100 j.m./ml i i

Mixtard 20 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań : 5 wkładów do i 100 j.m./ml i wstrzykiwacza po 1,5 ml

| 5009090348015 | f5wkładówdo , i5szł. , iRp | | '5000990348022 | wstrzykiwacza po 3 ml i

5 wstrzykiwaczy po 3 ml | 5909990651115 i

i Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań ; 100 j.m./ml

Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań _ : Swstrzykiwaczy po 1,5$ml | lOszt. . :Rp .. . .. . : 59099906512 100 j.m./ml 5909990651214

Mixtard 30 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań .:5 wkładów do i 5909990238316 ; | 100 j.m./ml za po 1,5 ml

28) :

7 Mixtard 40 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań

j i 5 wkładów do i 100 j.m./ml

H wstrzykiwacza po 1,5 ml

Mtard 50 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań ; 100 j.m./ml

| 5 wkładów do | S'szt. | Rp | 5909990348121 i wstrzykiwacza po 3 ml i ; ; i

Mixtard 50 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań i 5 wstrzykiwaczy po 3 ml 5 szt. Rp | 5909990651412 ; 100 j.m./ml i i i i i

Nr 54 — 3754 — Poz. 571

* Lp.i PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu | Opakowanie zgodne z | Jednostkowe ; Status | Kod EAN13 i ; ; Rejestrem Środków i opakowanie i opakowania | opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów | ryczałtowe” i i

i Medycznych?

umaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych — ; 5s-amp. 3 ml | 5009990805211 |

ub domięśniowych 100 j.m./ml

umulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml_ ; 5 wkładów do . 909990246618 : i wstrzykiwacza po 1,5 ml i

4): umulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml_ : 5 wkładów do . i | 5009990246717 | TE panny WSÓCZYKIWACZA PO BM | bn i 5 B | Humulin N Pen zawiesina do wstrzykiwań i 5 wstrzykiwaczy po 3 ml Ss. RP | 5909990455218

i ; 100 j.m./ml ENEA

6) i B | Insulatard HM Penfili zawiesina do wstrzykiwań | Swkładówdo _, , ilOsz. — iRp ; 5909990348916 |

i 100 j.m./ml i wstrzykiwacza po 1,5 ml

| 5 wkładów do /5szt. "RPO | | 5009990348923 | i wstrzykiwacza po 3 ml i i i 5 wstrzykiwaczy po 1,5ml

7: B i Insulatard NovoLet zawiesina do wstrzykiwań i i 100 j.m./ml

; lnsuman Basal zawiesina do iniekcji 100 j.m./ml

malog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań ; 100 j.m./ml

2); B i Humalog Mix 25 HumaJect zawiesina do i i wstrzykiwań 100 j.m./ml

33; B | Humalog Mix 25 Pen zawiesina do wstrzykiwań i | 100 j.m./ml i Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań i ; 100 j.m./ml 5); B i Humalog Mix 50 Pen zawiesina do wstrzykiwań i : 100 j.m./ml

i Rp ; 5909990455416 |;

| 5009990455515 |

wkładów do strzykiwacza po 3 ml

B Humalog roztwór do iniekcji 100 j.m./ml

i 5 wkładów do ' 5 szt. A SE A „wstrzykiwacza po Śml | |. 2); B 'Humalog Pen zawiesina do wstrzykiwań i 5 wstrzykiwaczy po 3 mi i 5 szt.

i 100 j.m./ml

i 50 testów

| 50 testów

; ExacTech test paskowy - elektroda AE | ONZYMAŻYCZNA

Glucocard I test paskowy i 50 pasków i 50 testów

i 50 pasków | 50 testów

50 pasków

Glucotrend Plus Glucose, Glucotrend test pe 9 t w , paskowy | 50 pasków 50 testów

' Medisense Blood Glucose Sensor Electrode test | 50 pasków i 50 testów skowy - elektroda enzymatyczna i i

i 50 testów ;i Rp

; Selfcare Blood Glucose Test Strips 1 test ; paskowy

Nr 54 — 3755 — Poz. 571

Lp.i PSM : Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu | Opakowanie zgodne z | Jednostkowe | Status | Kod EAN13

i Farmaceutycznych i Materiałów | ryczałtowe i Medycznych?

| Rejestrem Środków ; opakowanie ; opakowania i opakowania

13) Fenyloketonurii, celiakii i zespołów wrodzonych defektów metabolicznych

1. Dieta „miekozastępcza bez MCT

i ProSobee 1 proszek do sporządzania roztworu i 524 kcal/100 g

i ProSobee 2 proszek

P-AM Universal proszek do sporządzania oztworu doustnego

i XP Analog proszek do sporządzania roztworu : doustnego

14) Niedoczynności tarczycy

1. Levothyroxinum natricum

DY i Eferox 25 tabl. powl. 25 mcg 50 tabl. 50 tabl. i 59099900987 12 i

5909990125210 |

Eltroxin tabl. 50 mcg

i Euthyrox 25 tabl. 25 mcg

i Euthyrox 50 tabl. 50 mcg

Nr 54 — 3756 — Poz. 571

Lp. PSM |; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z i Jednostkowe : Status | Kod EAN13 i i | Rejestrem Środków | opakowanie : opakowania | opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów ; ryczałtowe i ! | Medycznych? ; i

; Euthyrox 75 tabl. 75 mcg

15) Moczówki prostej

1. Desmopressinum

5909990099818 :

16) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Acidum cromoglicicum

i Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina | 5909990137916 i i 5 mg/dawkę i i

| 5909990138012 :

i Cromogen Inhaler aerozol wziewny, za | edeai PSYWAWKĘ we i

5909990375318 ;

; Cromolyn proszek do inhalacji w kapsułkach i 5909990145928 ; |K/L/-MONA PE A i

i Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina 5909990344413 ; mg/dawkę inhalacyjną i

i 5909990174119 : | 5009990113217 |

/ Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań i dożylnych 25 mg/ml

Nr 54 — 3757 — Poz. 571

Lp.i PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z ; Jednostkowe | Status ; Kod EAN13 i i ; Rejestrem Środków ; opakowanie : opakowania | opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów : ryczałtowe i i

i Medycznych?

4); B | Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań ; 10 amp. 2 ml ; 10 amp. Rp | 5909990113316 ; ; domięśniowych 250 mg/ml i i i i i

inhaler aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę

eclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę

i Rp | 5909990431922 |

A | 1 zestaw: 2 poj. ; (200 dawek)

Pa otyttnn Oni ZENNNN EE EN ROA

| 1 zestaw: 2 poj. | 5909990432028 | ; (200 dawek) i

eclocort mite aerozol wziewny, zawiesina i 1 poj. 10 ml (200 dawek) Rp 5909990147519 i POOMOWdaWkę ia 6) i B : Beclocort forte aerozol wziewny, zawiesina 1 poj. 10 ml (200 dawek) i Rp i 5909990147410 i

! 250 mcg/dawkę

eclomet aerozol wziewny, zawiesina i 1 poj. 10 ml (200 dawek) i 5909990145713 ;

jecodisk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę _ | 1op.15krążkówpo ; 8 dawek (120 dawek)

B . Becodisk proszek do inhalacji 200 meg/dawkę | 1op.l5krążkówpo _ | 200dawek

i i i 8 dawek (120 dawek)

100; B i Becotide aerozol wziewny, zawiesina i 1 poj. 20 g (200 dawek) i | 50 meg/dawkę inhalacyjną i

i Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina || 30 MOg/daWkę INhalacyjną | dowe boa

3); B | Horacort aerozol wziewny, zawiesina ; 1 poj. 10 ml (200 dawek) | 5909990112814 i R PROCLEAN na

| Horacort aerozol wziewny, zawiesina i 1 op. 200 dawek | 5909990495511 ;

i 5909990147717 ;

do inhalacji z nebulizatora i 20 poj. 2 ml | 5909990445615 i

| Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora i 20 poj. 2 ml

EE A CL EE NA O A 7); B_ . Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora | 20 poj. 2 mi

| Pulmicort Turbuhaler inhalator proszkowy i 5909990677313 i

| 5909990445714 i

Imicort Turbuhaler inhalator proszkowy | 5909990677412 : i 200 mcg/dawkę i i

5. Fenoterolum

1); B | Berotec 200 aerozol wziewny, zawiesina : 5909990102815 : i i 200 meg/dawkę

' Berotec N 100 aerozol wziewny, roztwór i 100 meg/dawkę

5909990792924 |

| 60 dawek | 5909990445219 ;

i 60 dawek i 5909990445318 ;

224 dawek

Nr 54 — 3758 — Poz. 571

Lp. ; PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z | Jednostkowe ;: Status | Kod EAN13

| Rejestrem Środków i opakowanie | opakowania | opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów ; ryczałtowe” i i i Medycznych? i

„B. Salbutamolum

DE i Salamol EB, Salamol aerozol wziewny, zawiesina . i | 100 mceg/dawkę inhalacyjną i i Salbutamol aerozol wziewny, zawiesina i 100 mceg/dawkę

; Salbutamol tabl. 4 mg 5 tabl. ; 30 tabl. 5909990277117 ;

; Salbuvent aerozol wziewny, zawiesina i 1 poj. 10 ml (200 dawek) | 400 dawek ; 5909990327515 ; i 100 mcg/dawkę inhalacyjną

5909990727414 |;

i 20 amp. 2,5 ml | 5909990727513 ;

| Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji SE CZZCL NE NONE OE NOE

i Ventodisk proszek do inhalacji 200 meg/dawkę : 1 op. 15 krążków po | 5909990143719 ; i | 8 dawek (120 dawek) i

i Ventodisk proszek do inhalacji 400 mcg/dawkę : 1op. 15 krążków po i 5909990143818 ; i | 8 dawek (120 dawek) i

entolin aerozol wziewny, zawiesina A poj. (200 dawek) i 100 mcg/dawkę i

i Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina i 100 meg/dawkę

i Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml : 20 amp. 2,5 ml 20 amp.

'1 poj. (200 dawek) /400dawek iRp | 5009990442010 |

i Ventolin płyn do inhalacji z respiratora lub

'1 butelka 20mi i nebulizatora 5 mg/ml ;

5909990312115 :

i Serevent aerozol wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną

Serevent Dysk proszek do inhalacjj. „, ,,”o :1poj.28dawek . . ., :60dawek :Rp |... : 590999043/8 50 mcg/dawkę inhalacyjną 60 dawek 5909990437825

Serevent Rotadisk proszek do inhalacji i 60 dawek

1 poj. 120 dawek

; 60 dawek

10. Theophyllinum

1): B : Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym | 20 kaps. i ; uwalnianiu 125 mg

; Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym i 20 kaps. ; uwalnianiu 250 mg i

Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym ; 20 kaps. uwalnianiu 375 mg i

i Afonilum SR S00 kaps. o przedłużonym i 20 kaps. i 5909990850419 i ; uwalnianiu, twarde 500 mg k i

i Euphyllin CR Retard tabl. powi. o przedłużonym ; uwalnianiu 250 mg

i Euphyllin long Kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 200 mg

| /5809990441914 |

i Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym ; uwalnianiu 300 mg

heo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 300 mg

Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym ; działaniu 200 mg

; Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym h i działaniu 100 mg | 20 kaps. w pojemniku 5909990785216 |;

Theo-Dur tabletki o przedłużonym uwalnianiu | 100 tabl. i 30 tabl. i 5909990131914 ;

Nr 54 — 3759 — Poz. 571

| Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z | Jednostkowe ; Status ; Kod EAN13 i ; Rejestrem Środków i opakowanie i opakowania i opakowania i Farmaceutycznych i i Materiałów : ryczałtowe” : i

i Medycznych?

14); B | Theophyllinum prolongatum tabl. powl. o ; i przedłużonym uwalnianiu 0,25 g

| 20 tabl.

i 5909990173815 i

; 50 tabl. i 30 tabl. | 5909990803910 ;

heospirex retard tabl. powl. o przedłużonym

50 tabl. i 30 tabl. | 5909990261215 ;

heovent 100, Theophyllinum 100 tabl. 100 mg

2); B

heovent 300, Theophyllinum 300 tabletki o ; przedłużonym uwalnianiu 300 mg

heovent 350, Theophyllinum czopki 350 mg

Uni Dur tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg i 5909990422920 ;

17) Choroby reumatycznej

1. Aurothioglucosum

1) i B | Solganal susp. zawiesina do wstrzykiwań i 1 fiol. 10 ml i 1 fiol. i Rp i 5909990122219 i i i domięśniowych 50 mg/ml i i i : i

3. Natrii aurothiomaleas

1); B | Tauredon 10 roztwór do wstrzykiwań 0 amp. 0,5 ml i 5909990179916 ; pna POMOST ARE

2)i B | Tauredon 20 roztwór do wstrzykiwań | 5909990180011 : ; 20 mg/0,5 ml

i 200 tabl. i 5909990126217 :

18) Łuszczycy

„1. Acidum salicylicum + Dithranolum

Nr 54 — 3760 — Poz. 571

Załącznik nr 3

WYKAZ LEKÓW DO PRZEPISYWANIA NA RECEPTY ZA CZĘŚCIOWĄ ODPŁATNOŚCIĄ 30% CENY! — CHORYM W LECZENIU:

Lp. i PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status Kod EAN13

rodków Farmaceutycznych i i opakowania ' opakowania ; Materiałów Medycznych? i :

1) Chorób nowotworowych

1. YEN

| 5909990222117 ;

i 5909990766321 : 0 tabl w blistrach

| 5909990811410 | | 5909990811311 |

/ 30tabl. ; 30 tabl.

i 5009990849215 | | 5909990747610 i

' 5009090189717 | | 5909990374410 |

erivon tabl. powl. 30 mg erivon tabl. powi. 60 mg

1- do wysokości ustalonego limitu

Nr 54 — 3761 — Poz. 571

Lp. ; PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z Rejestrem — ; Status i Kod EAN13

i Środków Farmaceutycznych i i opakowania ; opakowania ; Materiałów Medycznych? ; |

4); BA | Mianserin tabl. powl. 10 mg | ' 30 tabl. i 5909990796618 |

5) i H 100 tabl. 6) ;

100 tabl.

3) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Amantadinum i | BA | Amantix tabl. powl. 100 mg

| BA. | Viregyt K kapsułki 100 mg

5909990193219 ;

5909990738915 i

5909990352111 |

4) Choroby Alzheimera

Donepezilum

| 28 tabl. i | 5909990752812 ;

; Exelon kapsułki 4,5 mg

i Exelon roztwór do picia 2

Nr 54 — 3762 — Poz. 571

Lp. i PSM i Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu i Opakowanie zgodne z Rejestrem — ; Status | Kod EAN13

i Środków Farmaceutycznych i i i opakowania | opakowania i Materiałów Medycznych” i ;

5) Stwardnienia zanikowego bocznego

1. Riluzolum

BA i Rilutek tabl. powi. 50 mg i 56 tabl. ' 5909990760619 ;

6) Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna

1. Mesalazinum 1); | Jucolon tabl. powl. dojelitowe 250 mg | 5909990695324 | 2) i Mesalazyna czopek 250 mg RE

100 tabl.

7) Osteoporozy

1. Acidum alendronicum

5909990496419 |

Calcitoninum

; Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, i domięśniowych, dożylnych 50 j.m./ml

Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych, dożylnych 100 ol m./ml

stostabil 100 roztwór do wstrzykiw.

Nr 54 — 3763 — Poz. 571

Lp.; PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu | Opakowanie zgodne z Rejestrem — ; Status i Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i i opakowania | opakowania ; Materiałów Medycznych” i :

8) Przerostu gruczołu krokowego

1. _Alfuzosinum H 5909990681211 :

5909990837816 |

| 5009090356911 | i 5909990357017 |; i Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 4 mg

| Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 8 mg

30 tabl. | 5000000854417 Doxanorm tabl. 4 mg ' 30 tabl. i | 5909990854516 |

i Doxar tabl. 2 mg i Doxar tabl. 4 mg oxaratio 1 tabl. 1 mg

Doxaratio 2 tabl. 2 mg

Doxaratio 4 tabl. 4 mg te 28 tabl.

30 tabl.

| 28 tabl. | 5909990362110 ;

4. Tamsulosinum

m działaniu 0,4 mg ; 30 kaps. 5909990716418 ;

5. Terazosinum

1) BA | Hytrin tabl. mg /1 zestaw. 7 tabl. 1mg + 14 tabl. 5909990767724 | i L2MQ > 7 tabl SMQ o... min / 1 zestaw: 7 tabl. 1mg + 7tabl. | Rp : 5909990767717 |

; 2mg

: 5909990767816 ;

Komam tabi. 5mg

9) Choroby niedokrwiennej serca i stanu po zawale

A . Atorvastatinum

5909990784615 |

i 5909990784813

Nr 54 — 3764 — Poz. 571

Lp. ; PSM ; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status ; Kod EAN13

; Środków Farmaceutycznych i i opakowania ; opakowania i Materiałów Medycznych i p i p

Cerivastatinum

5909990738311 |

i 5909990360413 i

5909990842315 i

; Lovasterol tabl. 10 mg „ w blistrach

| Lovasterol tabl. 20 mg

ocor 80 tabl. powi. 80 mg

10) Jaskry

1. Dorzolamidum i 1: i Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml ; 1 butelka 5 ml

11) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Fluticasonum i mcg/dawkę 1 poj. 120 dawek Rp 5909990851317 ;

Nr 54 — 3765 — Poz. 571

Lp.i PSM |; Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu , Opakowanie zgodne z Rejestrem — ; Status ; Kod EAN13

Środków Farmaceutycznych i i opakowania : opakowania : Materiałów Medycznych? i ;

i Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 125 mcg/dawkę j. 120 dawek inhalacyjną Ą

lixotide aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę

lixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę halacyjną

lixotide Dysk proszek do inhalacji 50 meg/dawkę halacyjną

9); B .Flixotide Dysk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę pana 17.

10) : ; Flixotide „Dysk proszek do inhalacji 250 mcg/dawkę

' 5909990484522 |

| 5909990484621 i

11): B_ iFlixotide Dysk proszek do inhalacji 500 mcg/dawkę i i inhalacyjną

'1op. 1Skrążków po 4dawki Rp ' 5909990666010 ;

| 1 op. 15 krążków po 4 dawki ' 5909990666119 ;

15); B Flixotide Rotadisk 500 proszek do inhalacji 500 mceg/dawkę 1'op. 15 krążków po 4 dawki i Rp 5909990666317 ; i i inhalacyjną i i i i

3. Montelukastum

DE B Sgular 5 tabl. 5 mg

5909990795727

1); B | Accolate tabl. powi. 20 mg i . 5900990771912 |; i i ' 5909990771929 |;

' 5009990696925

5909990258413 |

Nr 54 — 3766 — Poz. 571

Lp.i PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu | Opakowanie zgodne z Rejestrem — ; Status ; Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i i opakowania | opakowania | Materiałów Medycznych? i |

13) Przewlekłego owrzodzenia

Collagenasum

Comfeel opatrunek leczniczy

. 10x20 cm . 20x20 cm

. 24x12 cm „.6x12 cm

; „10x10 cm i 1 szt. 7,5x7,5 cm

Nr 54 — 3767 — Poz. 571

Nr 54 — 3768 — Poz. 571 Załącznik nr 4

WYKAZ LEKÓW DO PRZEPISYWANIA NA RECEPTY ZA CZĘŚCIOWĄ ODPŁATNOŚCIĄ 50% CENY! — CHORYM W LECZENIU:

Lp. PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu ; Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status | Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i i opakowania : opakowania | Materiałów Medycznych? i P ; p

1) Chorób nowotworowych

1. Estramustinum

stracyt liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do 10 fiol. s.subst. +rozp. : 5009990037018 ; strzykiwań 300 mg ; i i

2) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Tianeptinum

30 tabl. i Rp 5909990370214 ;

2. Venlafaxinum

1| BA Efectin tabl. 37,5 mg _ 28 tabl. 5909990737611 i

BA : Eiecin tabl. 75 mg

ym uwalnianiu 150 mg — : 28 kaps. w blistrach AA

fectin ER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg ; 28 kaps. w blistrach 5909990493913 :

3) Cukrzycy

. 1. Acarbosum

! 5909990205318 : 09990205325 |

4) Krytycznego niedokrwienia kończyn

dilum

stavasin 20 proszek do sporządzenia roztworu do wlew. ; 5909990329113 i i kroplowego dożylnego lub dotętniczego 20 mcg i

Prostavasin 20 proszek do sporządzenia roztworu do wlew | 5909990112715 i kroplowego dożylnego lub dotętniczego 20 mcg i

| Prostavasin 40 proszek do sporządzania roztworu do wlew. ; 590999043091 ; kroplowego dożylnego 40 mcg

i Prostavasin 40 proszek do sporządzania roztworu do wlew. roplowego dożylnego 40 mcg

Prostavasin 60 proszek do sporządzania roztworu do wlewu : 10 amp. i LzRp i 5909990431212 i ; kroplowego dożylnego 60 mcg : i : i

| Prostavasin 60 proszek do sporządzania roztworu do wlewu ;: 10 amp. / LzRp ' 5909990431113 | j kroplowego dożylnego 60 mcg i ; ; i

1. do wysokości ustalonego limitu

Nr 54 — 3769 — Poz. 571

Nr 54 — 3770 — Poz. 571

Objaśnienie oznaczeń:

Rp lek wydawany z apteki na recepty;

Rpw lek wydawany z apteki na podstawie recepty z kopią, na blankietach - różowych;

Rp * lek dopuszczony do wydawania również bez recept w ilości jednego najmniejszego opakowania;

LzRp lek, który może być również wydany na podstawie recepty lekarskiej dla

kontynuowania leczenia poszpitalnego;

LzRpw lek, który może być również wydany na podstawie recepty z kopią na blankietach różowych, dla kontynuowania leczenia poszpitalnego;

A lek bardzo silnie działający;

B lek silnie działający;

N lek zaliczany do leków odurzających z grupy I (wydawanie z apteki — patrz Rpw );

O środek farmaceutyczny silnie upośledzający sprawność psychofizyczną;

bezwzględny zakaz prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu przez 24 godziny po zastosowaniu;

A środek farmaceutyczny, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychofizycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności (w tekście — z przyczyn technicznych nie umieszczono pionowej kreski, jak przy znaku ostrzegawczym na opakowaniu leków);

Kod EAN13 trzynastocyfrowy kod kreskowy nadany każdemu zarejestrowanemu opakowaniu środka farmaceutycznego wpisanego do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych prowadzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia, identyfikujący to opakowanie;

PSM wykaz środków farmaceutycznych wpływających na sprawność psychofizyczną.

2. Refundowane są wyłacznie opakowania ujęte w wykazie $. Opakowanie, na które ustalono ryczałt

W przypadku gdy w rubryce „Nazwa handlowa, postać i dawka preparatu” wpisano dwie nazwy handlowe, nazwa podana po przecinku jest dotychczasową nazwą handlową preparatu.