Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwietnia 1999 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń.

Nr 40 - 2248- Poz. 407

407

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 19 kwietnia 1999 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania

wypłat świadczeń.

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia między przekazaniem wniosku Ministrowi

1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie nie Pracy i Polityki Socjalnej a terminem rozpa wypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, trzenia 90 przez Radę Funduszu Gwarantowa

, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, nych Swiadczeń Pracowniczych nastąpił

z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. wzrost przeciętnego miesięcznego wynagro

Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) zarządza się, co na dzenia, o którym mowa wart. 4 ust. 2 ustawy,

stępuje: dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy doko

nuje odpowiedniej weryfikacji zatwierdzonej § 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki So kwoty jednorazowego świadczenia oraz za cjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie trybu składania twierdzonej kwoty pożyczki, o których mowa wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu w części II pkt 4 i 5 wniosku, oraz niezwłocz­ Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przeka nie powiadamia Ministra Pracy i Polityki So zywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania cjalnej o nowej wysokości tych kwot. wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 91, poz. 452, z 1996 r. Nr 107, poz. 508 i Nr 117, poz. 560 oraz z 1997 r. Nr 17, § 6. 1. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po

i Nr 134, poz. 891) wprowadza się następujące otrzymaniu zarządzenia Ministra Pracy i Po zmiany: lityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pra cownikom jednorazowego świadczenia 1) w § 1 ust. 1 otrzymuje brzmienie: z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za

pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki " 1. Wniosek, o którym mowa wart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń na opłacenie składek na ubezpieczenia spo pracowniczych w razie niewypłacalności praco łeczne:

dawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. 1) w obydwu egzemplarzach wykazu wy

Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. pełnia kolumny 10c, 10d i 10e, zgodnie Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. z zarządzoną wysokością jednorazowe Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887), zwanej da go świadczenia oraz pożyczki, z odpo lej "ustawą", o zarządzenie ze środków Fundu wiednim uwzględnieniem postanowień szu Gwarantowanych Świadczeń Pracowni § 5, czych, zwanego dalej "Funduszem" - wypłaty jednorazowego świadczenia i udzielenia praco 2) niezwłocznie przekazuje pracodawcy za dawcy pożyczki na opłacenie składek na ubez rządzenie Ministra Pracy i Polityki So cjalnej wraz z wykazami oraz dokonuje pieczenia społeczne od należnych pracowni kom, a nie wypłaconych wynagrodzeń, za okres przelewu odpowiednich środków finan nie dłuższy niż jeden miesiąc, składa się do Mi sowych z Funduszu na wskazany rachu nistra Pracy i Polityki Socjalnej."; nek bankowy pracodawcy.

2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty jedno 2) w § 3 na końcu dodaje się wyrazy: "Jeżeli termin razowego świadczenia pracodawca zawia wypłaty wynagrodzeń przypada po terminie złoże­ damia pracowników, a także związek zawo nia wniosku, dyrektor wojewódzkiego urzędu pra dowy, jeśli związek ten składał wniosek, cy może w terminie nie przekraczającym 7 dni o którym mowa w § 1 ust. 1. Pracodawca przed datą posiedzenia Rady powiadomić Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o zasygnalizowanej przez wypłaca jednorazowe świadczenie w termi pracodawcę możliwości niewypłacenia wynagro nie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzy dzeń, w tym wyprzedzająco przedłożyć dokumen mania środków finansowych, wtrybie okre ty, o których mowa w § 1 ust. 6. Nie wcześniej niż ślonym w ust. 1.

w dniu następnym po dniu, na który przypadał 3. Po dokonaniu wypłaty pracodawca przeka ostatni termin wypłaty wynagrodzeń za miesiąc, zuje na rachunek bankowy, z którego otrzy którego dotyczy wniosek, dyrektor wojewódzkiego mał środki finansowe, w terminie nie prze urzędu pracy przekazuje Ministrowi Pracy i Polityki kraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania, Socjalnej ten wniosek, z wypełnioną jego czę­ różnicę między kwotą otrzymaną w trybie ścią 11."; określonym w ust. 1 a kwotą wypłaconą

pracownikom. W tym samym terminie pra 3) § 5 i 6 otrzymują brzmienie: codawca zwraca dyrektorowi wojewódzkie

,,§ 5. W przypadku stwierdzenia przez dyrektora go urzędu pracy jeden egzemplarz wykazu

wojewódzkiego urzędu pracy, że w okresie pracowników zawierający potwierdzenie

Nr 40 - 2249- Poz. 407

otrzymania przez nich jednorazowego razowego świadczenia z tytułu niewypłace­ świadczenia, a także przekazuje potwierdze nia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia nie odprowadzenia zaliczek na podatek do pracodawcy pożyczki na opłacenie składek chodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenia społeczne."; na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpiecze nia społeczne. 4) załączniki nr 1-4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1-4 do ni 4. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po niejszego rozporządzenia. otrzymaniu wykazu pracowników oraz po twierdzenia odprowadzenia kwoty, o której § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie mowa w ust. 3, rozlicza wykonanie zarzą­ 14 dni od dnia ogłoszenia. dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jedno- Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L. Komofowski

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 kwiet nia 1999 r. (poz. 407)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU

Oznaczenie pracodawcy (pieczęć pracodawcy z nazwą i adresem)

(miejscowość, data)

(województwo)

Minister Pracy i Polityki Socjalnej Warszawa za pośrednictwem Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ...................................................................................... . Biuro Terenowe Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ...................................................................................... .

WNIOSEK

O ZARZĄDZENIE WYPŁATY JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ORAZ O UDZIELENIE POŻYCZKI

NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Cz. I. Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie nie wypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o za rządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pra cowniczych (FGŚP).

Niniejszym oświadczam, że:

1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi: ................................................. złotych, słownie ............................................................................................ ............................................................................................................................................................. złotych,

2) nie wypłacone zostały wynagrodzenia za pracę za okres następującego miesiąca: .................................. ,

3) termin/terminy wypłaty wynagrodzeń przypadał/ły na dzień/dni: ............................................................. . .......................................................................................................................................................................... ,

Nr 40 - 2250- Poz. 407

4) kwota nie wypłaconych wynagrodzeń dotyczy .............................................. pracowników,

5) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolum nie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................. zł ................... gr - w odniesieniu do .................................................................. pracowników,

6) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych, wynosi razem .......................................................................................................................... zł,

w tym:

a) dla kwoty wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy ......................................... zł,

b) dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia ..................................................... zł,

7) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczona dla wynagrodzenia skorygowanego, wynosi: ........................................................................................................................................................ zł

z tego:

a) kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego wynosi: ........................................................ zł,

b) składka na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ: .......................................................... zł,

8) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płatnika, obliczona dla wynagrodzeń należnych, wynosi: ............................................................................ zł,

9) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę pozostaje w związku z przejściowymi trudnościa­ mi finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż miesiąc, polegającymi na:

10) przeciętne miesięczne wynagrodzenie osiągnięte przez pracowników za ostatni kwartał wynosiło: ............................. złotych, słownie ................................................................................................... złotych,

11) jestem/nie jestem* płatnikiem składki na FGŚP,

12) proponuję następujące terminy spłaty jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne - w przypadku ich otrzymania: ......................................... równych rat miesięcznych/kwartalnych*, płatnych począwszy od miesiąca ..................................................... roku, oraz deklaruję spłatę na odmiennych zasadach, jeśli takie zostaną określone w zarządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej,

13) deklaruję niezwłoczne odprowadzenie do właściwych instytucji ze środków uzyskanych z FGŚP: skła­ dek na ubezpieczenia społeczne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubez pieczenie zdrowotne;

przyjmuję do wiadomości, iż spoczywa na mnie obowiązek naliczenia i odprowadzenia zaliczek na po datek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne od nadwyżki wynagro dzeń ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia,

14) oświadczam, że pracownicy ujęci w wykazie pracowników, stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku, którym naliczono składki na ubezpieczenia społeczne od należnych im wynagrodzeń, nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty rocznego ograniczenia podstawy** wymiaru składek na ubezpiecze nia emerytalne i rentowe, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społecz­ ne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

(podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy"')

Objaśnienia: , Niepotrzebne skreślić. '* Stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za da ny rok kalendarzowy. *** Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

Nr 40 - 2251 - Poz. 407

Cz. II. Opinia dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy w sprawie występowania przesłanek wypłaty jednorazo wego świadczenia, o których mowa wart. 4 ustawy:

Zgodnie z Wykazem pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń objętych wnioskiem o zarządze­ nie wypłat jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społecz­ ne, złożonym przez pracodawcę:

1) po weryfikacji prawidłowości sporządzenia wykazu przez pracodawcę łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń wykazana w wierszu "razem" w kolumnie 4 wynosi: ............................................... złotych, słownie: .............................................................................................................................................. złotych,

2) kwota wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, stanowiąca sumę kwot w kolumnie 5, wynosi: .................................. złotych, słownie: .................................................. --; .................. złotych,

3) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolum nie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................... zł ................... gr - w odniesieniu do .............................................................. pracowników,

4) kwotę jednorazowego świadczenia, równą kwocie skorygowanego wynagrodzenia pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne z kol. 7 wykazu, zatwierdzam na kwotę: .................................... zł,

5) kwotę pożyczki na opłacenie przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne zatwierdzam na kwotę: ............................................................................................ zł,

6) zatwierdzone kwoty w pkt 4 i 5 dotyczą: ................................................................................ pracowników,

7) nr identyfikacyjny REGON pracodawcy ......................................................................................................... .

8) nr identyfikacji podatkowej NIP ......................................................................................................................

9) nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy .......................................................................... ..

Stwierdzam kompletność załączników określonych niżej oraz informacji i opinii określonych w § 1 ust. 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz przedłożenie przez pracodawcę dwóch egzempla rzy Wykazu pracowników.

(podpis i pieczątka dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy)

(data)

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności go spodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP,

3) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowy­ mi trudnościami, tj.:

a) miesięczne sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01) za okres od początku roku do miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,

b) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedniego,

c) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedzającego rok poprzedni (w 1999 r. za rok 1997),

d) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)) sporzą­ dzone na koniec roku poprzedzającego rok, o którym mowa pod lit. c).

Załącznik nr 2 o !:::!. CD ::J Wzór wykazu ::J Oznaczenie pracodawcy '" (pieczęć z nazwą I adresem) C ~ CI) :E NrNIP .............................. ,.-....... . NrREGON ......................, . ........ .Z...

Nazwa banku; numer rachunku bankowego o~

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYM NIE WYPŁACO~O WYNAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZENIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA

- - - - ... -- ----_._--------------- -- --- ~ .......

Objaśnienia: E' CD· 1) wynagrodzenie należne w rozumieniu art. 18 ust. 13 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późno zm.) :::l :::l za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc, ~ C 2) kwota skorygowana do poziomu określonego wart. 4 ust. 2 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodaw ~ al cy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz: 1, z późno zm.) - przed złożeniem wniosku pracodawca zasięga informacji w wojewódzkim urzędzie pracy o obowiązującej wysokości :E z przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; w przypadku gdy kwota z kolumny 4 jest niższa od przeciętnego .., miesięcznego wynagrodzenia obwieszczanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w kolumnie 5 należy powtórzyć dane z kolumny 4, ~ 3) w przypadku gdy nie występuje nadwyżka, danego wiersza z kol. 6 nie wypełnia się; kwota nadwyżki ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2,

4) stopy procentowe poszczególnych składek wynoszą: a) na ubezpieczenie emerytalne -19,52%, b) na ubezpieczenia rentowe -13,00%, c) na ubezpieczenie chorobo we - 2,45% podstawy wymiaru (art. 22 ustawy, o której mowa w pkt 1), z tym że ze środków ubezpieczonego pokrywa się połowę składek wymienionych pod lit. a) i b); wypełnia się również odpowiednio w przypadkach, o których mowa wart. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz za ~rudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 i Nr 160, poz. 1082 oraz z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106, poz. 668, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr 162, poz. 1118 i 1126) celem ustalenia kwoty z kolumny 10 pomniejszonej o składki finansowane z PFRON i budżetu państwa; składek tych nie uwzględnia się w kwo cie pożyczki, o której mowa w kolumnach 10a i 10b,

5) kwota składek ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, w przypadku, gdy nie występuje kwota nadwyżki; danego wiersza w kolumnie 8 nie

wypełnia się,

6) zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się dla kwoty jednorazowego świadczenia, równego kwocie wynagrodzenia skorygowanego, pomniejszo I I ' ' J J Ul nego o kwotę składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego, przypadających na skorygowane wynagrodzenia; dotyczy to również Co) sposobu obliczania składki na ubezpieczenie zdrowotne; tak obliczone zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne pobiera z zarządzonej kwoty jednorazowego świadczenia i odprowadza pracodawca,

7) składka na ubezpieczenie zdrowotne ustalana zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno zm.),

8) stopy procentowe składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wynoszą jak w pkt 4; ze środków płatnika pokrywa się połowę tych składek; stopa procentowa skład­ ki na ubezpieczenie wypadkowe uiszczana jest w całości ze środków płatnika zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 i art. 121 ustawy, o której mowa w pkt 1; kwotę składek ob licza się od wynagrodzeń należnych; składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe) finansowane ze środków ubezpieczonych i ze środków płatnika pracodawca odprowadza ze środków pożyczki; nie wypełnia się w przypadkach, o których mowa w powołanym art. 25 ustawy, o którym mowa w pkt 4,

9) pracodawca wypełnia kolumny 1-9,11-15 oraz 18, określając kwotę nie dokonanych wypłat i/lub środków nie odprowadzonych do właściwych instytucji, podlega jącą zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP, zgodnie z § 6 ust. 3 rozporządzenia,

10) reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

Uwaga: "'tJ o Kolumny 10, 10a, 10b, 10c, 10d i 10e wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy. !" o~ ......

Załącznik nr 3 o N CD' ;j

;j

" C

~ !li WZÓR :E Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcyll ZBIORCZEGO WYKAZU -WYKAZU UZUPEŁNIAJĄCEGO ... .. ·. . ··. ... .. ··· .. .Z... ··,·. . ·· .. ·. . ··· .. ·(naZWa·;·iićfies'························· .. Dyrektor ·{ffiiejscówoscrćfillar O ~ Nr REGON .......................... ,. ............ ,. ........ . Wojewódzkiego Urzędu Pracy Nazwa banku i numer rachunku bankowego .w ....................................; . ................ 2 1 .....................................................................

ZBIORCZY WYKAZ -WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY')

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1 a' l ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Oz.u. z 1994 r. Nr l, poz, 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435. z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 1531 Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz, 887) oświadc~am, że od dnia ........................................................ roku znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na3!. ...................................................................................................., . ...................................................................................................... ,. ............ "

• ~ .................................................................................................................................. I .............................................................. a ........................................................................................ , ............. I ............................... o". ........................................... 'łt ••••• ~., N o ł~' r a , . z .. . ż .. e .. . o .. s .. o . b .. y .. . u .. j .. ę .. t .. e .. . W ..... p ... r .. z .. e .. d .. s .. t . a .. w ... io .. n .. y .. m ... .. w .. y .. k .. a .. z . i . e .. .. n ... i . e ... . s ... ą o, . p o . o .. d .. o m . o i o o o o t . a o o m o .. i . , . .. o ... . k .. t . ó .. r . y .. c . h .. . m ... o .. w ... a .. . w ... a ... r . t . . o . . 5 .. u ... s o . t . . . .. 3 .. . i . . 4 .. . t . e .. j . .. u .. s .. t . a .. w ... y ... . . ... o ... o o o o ••• o o ............................... o ••••••• o! .... . U N ~ l

-o O !'I ~ O -...J

Na łączną ~wotę ................................ slownie zł

.•.•.••..•.•.••.•.•..•.•.•.••..••..••..•.•.••..•.•.••.•..•.•.•.•.•.••.•. .n ................................... ........................................................................... .... Główny Księgowy Dala Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ................................................................................................................................... ....

Bank Nr roku bankowego .1" ............................... FGŚP ..........•.......................................

'" '" (J1 (J1

..................................... , ..•.•...••.. " •••.• , •• ",.,!!', •• " (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy19) )

*) Niepotrzebne skreślić - w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z okresu poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbior czy), czy też z okresu następującego po tym dniu (wykaz uzupełniający).

**) Niepotrzebne skreślić.

""tJ o !"

~ .......

o Załączniki: N CD· 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, ::J ::J

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopia decyzji o nadaniu NIp, C ~ en r+ 3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa wart. 3 ust. 1 ustawy, II) ~ 4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa . . Z. , , . . wart. 3 ust. 2 ustawy, o

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej wart. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone rosz czenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik A do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności praco dawcy lub załącznik B do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewy płacalności pracodawcy,

7) podstawa naliczenia oraz wyliczenie składki na ubezpieczenia społeczne, finansowanej ze środków pracownika, ujętej w kwocie wynagrodzeń poda nych w kolumnach 6a, 7a, 8a, 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a, 15a oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy podanej w kolumnie 24a. Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej załącznika z kolumn 1 i 2 Zbiorczego wykazu -Wykazu uzupełniającego*),

8) oświadczenie składającego Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*), stwierdzające, że pracownicy ujęci w wykazie, którym naliczono dla ich należ­ nych wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, nie osiągnęli w bieżącym roku rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emery talne i rentowe, stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok N kalendarzowy, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i ren O N l towe. O)

'"tI O t'I

~ -...J

Załącznik A do Zbiorczego wykazu o N CD' ::::l WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY ::::l

32 33 34 35 40

1 Niepotrzebne skreślić, ." (podpis, imienna pieczątka osoby o uprawnionej do składania oświadczeń !" woli w Imieniu pracodawcyl8 1) S -...J

Załącznik B do Wykazu uzupełniającego o !::!. CD ::J WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NAlElNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO DNIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY ::J ,.-

pnenl8618n1a -~em·) ,- , - - ----- -- -- - - -

'I Niepotrzebne skreślić.

-u (podpis, imienna pieczątka osoby o uprawnionej do składania oświad­ !'I czeń woli w imieniu pracodawcyI8) ~ -..J

o Objaśnienia: N CD· 1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. Przy wypełnianiu Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­ ::J go*) pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne stosują zasady wynikające z przepisów art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spo ::J ,0;- łecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późno zm.) C ~ 2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. Dl ~ 3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy. Z... o~ 4) Uwzględnia się osoby, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąźe się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP.

5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy.

7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) z załącznikiem A - Wykaz nie zaspokojo nych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy, lub z załącznikiem B - Wykaz nie zaspokojonych należności pracow niczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy.

8) Kolumny 6, 7, 8 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, zaś kolumny 6a, 7a, 8a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, finansowanych ze środ­ ków pracownika.

9) Kolumny 9,10,11,12,13,14 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego:

N a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, N U1 (O b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

Kolumny 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, ujmując kwotę składki na ubezpieczenia społeczne finansowanej ze środków pra cownika:

a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

Kolumny 15 i 15a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 i 2a ustawy.

10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy.

11) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy.

12) Kolumny od 1 do 24a Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) oraz kolumny od 1 do 41 załącznika A lub B do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniające­ go*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

12a) Wpisać kwotę składek, o których mowa wart. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy.

13) Kolumny 25, 25a, 25b i 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego·) wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy:

w kolumnie 25 wpisać sumę z kolumny 24, "ot I w kolumnie 25a wpisać kwotę z kolumny 24a, !'I o~ w kolumnie 25b wpisać sumę z kolumn 25 i 25a. -..J

o 14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień: t::!. CD - w kolumnie 26 wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości pomniejszonej o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustalo ~ ~ ną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późno zm.), '?':' C - w kolumnach 26b - 26d wpisać kwotę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych. ~ Q) ~ 14a) W kolumnie 28 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 25 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 26 i 27. .Z, 15) Wynagrodzenia obejmują: o",. .

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy. I\.)

17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach 26-31 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego: o Im\. )

a) w przypadku załącznika A do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wyna grodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24,

b) w przypadku załącznika B do Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wy nagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17,24.

18) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy.

19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

*) Niepotrzebne skreślić.

~ ~

~ -....I

Nr 40 - 2261 - Poz. 407

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU INDYWIDUALNEGO

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy 1)

Adres

Imię i nazwisko pracownika2)

Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ............................................................ 3)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewy płacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu 'Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości

(podać łączną kwotę)

, , ' 1) Nazwa i adres pracodawcy ....., . .......... ,. ................................................................................................................... . ..... ........................... ............................. ... ............. .... ............................................... .................................................... . ," .................................................................................~. .................................................................................................... , . ,

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ............................................................................................

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późno zm.) ..................................................................................................................................................................

4) Kwota nie wypłaconych świadczeń4):

a) I miesiąc ................................................................................................................................................................

II miesiąc

III miesiąc

b) IV miesiąc .................................................................................................................................................................

V miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VI miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VII miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VIII miesiąc ................................................................................................................................................................

IX miesiąc ................................................................................................................................................................

Nr 40 - 2262- Poz. 407

c) I miesiąc ................................................................................................................................................................

II miesiąc ....................................................................................................................., ......................................... .

III miesiąc ................................................................................................................................................................

IV miesiąc ................................................................................................................................................................

V miesiąc ............................................................................................................................................................... .

VI miesiąc ................................................................................................................................................................

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................

e) odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy .................................................................................. ..

f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy

g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­ zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) ............................................................................................... .

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa wart. 5 ust. 3 i.4 usta wy.

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

- dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmar łym pracowniku,

- dowody uzasadniające skorzystanie przez.wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

Nr 40 - 2263- Poz. 407

1.5 ) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późno zm.) - należna z FGŚP ............................................................................................................................... .

II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a), b) i c) z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, pomniej szone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odpro wadzane przez pracodawcę jako płatnika składek do ZUS, naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4 wniosku lit a), b) i c):

a) I miesiąc II miesiąc III miesiąc b) IV miesiąc V miesiąc VI miesiąc VII miesiąc VIII miesiąc IX miesiąc

c) I miesiąc II miesiąc III miesiąc IV miesiąc V miesiąc VI miesiąc

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ..................................................................................................

e) odszkodowanie przewidziane wart. 36' Kodeksu pracy .................................................................................. ..

f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy .................. ..

g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwią­ zywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późno zm.) ............................................................................................. .

III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ........................................................................................................... .

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną kwotę zł .......................................................................................... .. (słownie złotych ........................................................................................................................................................)

(główny księgowy) (data) (dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy)

V. Potrącenia:

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych - kwota .................................................................. zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (0,3%) - kwota ................................................................................................ zł

- do przekazania do Urzędu Skarbowego w ....................................... kwota .......................................... zł

Bl składka na ubezpieczenie zdrowotne - kwota ............................................................................................ zł

wtym:

- wynagrodzenie płatnika (0,1%) - kwota .................................................................................................. zł

- do przekazania na FUZ - kwota ................................................................................................................ zł

Nr 40 - 2264- Poz. 407

VI. Potrącenia z tytułu alimentów ............................................................................................................................ zł

VII. Kwota do wypłaty netto ...................................................................................................................................... zł

VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ....................................................................................................................

Objaśnienia:

1) Osoby uprawnione, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4) Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), dl-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), cI-g).

W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy:

- art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP,

- art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia;

pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

- kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany:

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy,

pod lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, je żeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pra codawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a),

pod lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, je żeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a).

5) Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy oraz art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123,

, z późno zm.).