Uchwała nr 264 /2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2024-2029

UCHWAŁA NR 264/2024 PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2024-2029 Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje: § 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2024–2029 stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów przeprowadzonych w związku z upływem poprzedniej kadencji rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą. § 2. Ustala się wzory: 1) potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) potwierdzenia złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu/ów radnego/ych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o nieprzeprowadzaniu wyborów w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały; 7) uchwały gminnej (miejskiej) komisji wyborczej o nieprzeprowadzaniu bezpośrednich wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały; 8) uchwały gminnej (miejskiej) komisji wyborczej o przeprowadzeniu głosowania tylko na jednego kandydata, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały;

9) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rady, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały; 10) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały. § 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

Załączniki do uchwały nr 264/2024

Pa–ń 3s –tw owej Komisji Wyborczej Poz. 467 z dnia 16 maja 2024 r. (M.P. poz. …) Załączniki do uchwały nr 264/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 16 maja 2024 r. (M.P. poz. 467) Załącznik Nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR ..................................., dnia ................r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w .................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu: — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy* …...............................................................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) — zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień .......................... r. (data wyborów)

Zawiadomienia dokonał/a/o ........................................................ (nazwa organu) ............................................................ . (nazwa partii politycznej) 2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego: .....................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych: ......................................,* (numer ewidencyjny) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: ……………………………………………... ..............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: ……………………………………………. ............................................................................................................................. .* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,*

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz,* 5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej: ,* 5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej niespełniający wymogów*. Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe. 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu. ....................................................... (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) (pieczęć Komisarza Wyborczego) Kwituję odbiór potwierdzenia ........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej) ........................................................ (data, podpis) ______ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 2 Załącznik Nr 2 WWZZÓÓRR ..................................., dnia ................r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w .................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu: — zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy* …...............................................................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) — zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień .......................... r. (data wyborów) Zawiadomienia dokonał pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego .................................................................................................................................. . (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego: .....................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numery ewidencyjne, pod którym partie polityczne tworzące koalicje są wpisane do ewidencji partii politycznych: ..........................................................,* (numery ewidencyjne) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: …………………………………………….. ..............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: ……………………………………………. ............................................................................................................................. .* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi: imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami PESEL osób wchodzących w skład komitetu wyborczego,* 2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,* 5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich reprezentowania na zewnątrz,* 6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego,*

7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej: ,* 7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej niespełniający wymogów*. Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe. 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu. ....................................................... (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) (pieczęć Komisarza Wyborczego) Kwituję odbiór potwierdzenia ........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej) ........................................................ (data, podpis) ______ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR .................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w ............................................................... ........................................ POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA* ..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ................................ (nazwa) o godz. .................... kandydata na …………………................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata (liczba stron …………); (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, 6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; * 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*: .................................................................................................................................................. (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;* 10) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ .................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) ............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) ........................, dnia .............................. (miejscowość) * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓRW Z ÓR .................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w ............................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA* I ................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ................................................. (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata na .................................................................................................................................................. (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Zgłoszenia, działając w osoba upoważniona przez imieniu komitetu wyborczego, pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego dokonał/a (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii wniósł nie wniósł politycznej/organizacji społecznej*popierającej kandydata (zaznaczyć właściwe)

II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata; (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;* 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*: .................................................................................................................................................. (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;* 10) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ III ................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie (nazwa) z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na .............................................................................................................................. . (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

wyborczego wyborczego

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ……………………………….……… ............................................ (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………. ........................................... (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1) ........................................................ …........................................ (imię i nazwisko) (podpis) 2) ........................................................ ............................................ 3) ....................................................... …........................................ 4) ....................................................... …………………………… 5) ………………………………….. …………………………… 6) ………………………………….. …………………………… 7) ………………………………….. …………………………… /pieczęć Komisji/ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR Obwieszczenie ......................................................................... Komisji Wyborczej w ....................................... (nazwa) (miejscowość) z dnia ............................................. o obsadzeniu mandatu/ów radnego/ych w ………………………………..………. (rodzaj wyborów) do .......................................................................... (nazwa rady – sejmiku województwa) bez głosowania w okręgu wyborczym nr … Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) …............................... Komisja Wyborcza (miejscowość) w …………….………….… (nazwa) podaje do wiadomości wyborców, co następuje: 1. W okręgu wyborczym nr ..... utworzonym dla wyboru ........................................................ (nazwa rady – sejmiku województwa) w ………………………………….…….., które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-ów), (rodzaj wyborów) ..................... Komisja Wyborcza zarejestrowała .... kandydatów na radnych/kandydata (nazwa) na radnego*. 2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr ... głosowania w ……………………………………. (rodzaj wyborów) do ....................................................................................... (nazwa rady - sejmiku województwa) nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów/a za wybranego na radnego uznaje się następującego zarejestrowanego kandydata*: z listy nr .... ............................................................. .................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię-imiona)

2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr …..... głosowania w wyborach ponownych* do ............................................................................................................................................ (nazwa rady - sejmiku województwa) nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznani zostaną następujący zarejestrowani kandydaci, jeżeli na listy komitetu wyborczego, który ich zgłosił, w skali gminy/powiatu/województwa/dzielnicy m.st. Warszawy, oddano co najmniej 5 % ważnie oddanych głosów*: z listy nr .... ............................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1) .................................... (nazwisko i imię-imiona) 2) .................................... (nazwisko i imię-imiona) 3) .................................... (nazwisko i imię-imiona) z listy nr .... ................................................................ (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1) ................................... (nazwisko i imię-imiona) 2) ................................... (nazwisko i imię-imiona) 3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu, ............ mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzon(-ych,-e)*. Przewodniczący ............................... Komisji Wyborczej (nazwa) w ................................... (miejscowość) ............................................ (imię i nazwisko) ______ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 6 Załącznik Nr 6 WWZZÓÓRR Obwieszczenie ....................... Komisji Wyborczej w ................................. (nazwa) (miejscowość) z dnia ........................... 20… r. o nieprzeprowadzeniu ………………………………………….. (rodzaj wyborów) do .................................................................... (nazwa rady - sejmiku województwa) w okręgu wyborczym nr ... Na podstawie art. 434 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

oraz z 2024 r. poz. 721) ........................... Komisja Wyborcza w ………………… (nazwa) (miejscowość) podaje do wiadomości wyborców, co następuje: W okręgu wyborczym nr .......... utworzonym dla wyboru ........................................................................................................................................ (nazwa rady - sejmiku województwa) obejmującym ................. mandat/ów/y, .................................................... Komisja Wyborcza (liczba) (nazwa) w …....................……………………… nie zarejestrowała żadnej listy kandydatów na radnych. W związku z tym, na podstawie art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego, w okręgu nr ... ……………………. do .......................................................................... nie przeprowadza się. (rodzaj wyborów) (nazwa rady - sejmiku województwa) Przewodniczący ............................... Komisji Wyborczej (nazwa) w ................................... (miejscowość) ............................................ (imię i nazwisko)

Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR WZÓR Uchwała ....................... Komisji Wyborczej w ....................................... (nazwa) (miejscowość) z dnia .............................. 20…. r. onieprzeprowadzaniu bezpośrednich wyborów ............................................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*) w dniu ……………….. 20….. r. Na podstawie art. 482 § 2 i 5 w związku z § 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) ....................................... Komisja (nazwa) Wyborcza w …………………… stwierdza, co następuje: (miejscowość) §1. 1. W …………………. zarządzonych na dzień …………………. r. nie został zarejestrowany (rodzaj wyborów) żaden kandydat na ................................................................................................................. (wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*) 2. Wybory bezpośrednie ........................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*) nie odbędą się. Wyboru .................................................... dokona Rada ............................. (wójta, burmistrza, prezydenta) (miasta, gminy)*) §2. 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega podaniu do publicznej wiadomości przez rozplakatowanie na obszarze gminy. 2. Druk i rozplakatowanie uchwały zapewni ............................................................................. (wójt, burmistrz, prezydent - nazwa gminy lub miasta)*) Przewodniczący ............................ Komisji Wyborczej (nazwa) w ............................... (miejscowość) (pieczęć Komisji) ................................... (imię i nazwisko) _________ *) Wpisać odpowiednio.

Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR WZÓR Uchwała ....................... Komisji Wyborczej w ....................................... (nazwa) (miejscowość) z dnia .............................. 20… r. o przeprowadzeniu głosowania tylko na jednego kandydata na ............................................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*) Na podstawie art. 482 § 3 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) .................................................................... Komisja (nazwa) Wyborcza w …………………… stwierdza, co następuje: (miejscowość) § 1. 1. W …………………………… zarządzonych na dzień ……………………. r. jako (rodzaj wyborów) kandydat na .............................................................................. został zarejestrowany tylko (wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*) ............................................................................................................................................... (imię - imiona, nazwisko) zgłoszony przez .................................................................................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2. Wybory zostaną przeprowadzone, a kandydat zostanie wybrany, jeżeli w głosowaniu otrzyma więcej niż połowę ważnie oddanych głosów. W przypadku gdy kandydat nie otrzyma więcej niż połowy ważnie oddanych głosów, wyboru ................................................................ dokona Rada ................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta)*) (miasta, gminy)*) § 2. 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega podaniu do publicznej wiadomości przez rozplakatowanie na obszarze gminy.

2. Druk i rozplakatowanie uchwały zapewni ............................................................. (wójt, burmistrz, prezydent - nazwa gminy lub miasta)*) Przewodniczący ............................ Komisji Wyborczej (nazwa) w ............................... (miejscowość) (pieczęć Komisji) ................................... (imię i nazwisko) ______________ *) Wpisać odpowiednio.

Mon itor Polski – 20 – Poz. 467 Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WWZZÓÓRR OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w............................................ z dnia .............................. r. o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady (nazwa rady – sejmiku województwa) (nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu ............................ Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

oraz z 2024 r. poz. 721) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)* Komisarz Wyborczy w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* ……………………………… / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)* (nazwa rady – sejmiku województwa) …………………....................………* przeprowadzonych w dniu .............................................. Część I. Dane ogólne 1. Wybory przeprowadzono w ………….. okręgu wyborczym/okręgach wyborczych, w których wybierano łącznie ……. radnych. *) 1. Dla wyboru Rady/Sejmiku*) utworzono .......... okręgów wyborczych/okręgi wyborcze. 2. Wybierano ......... radnego/radnych spośród ......... kandydatów zgłoszonych na ........... listach kandydatów przez …. komitety wyborcze/komitetów wyborczych. 3. Wybrano ......... radnych. 4. Wybory przeprowadzono w …… okręgach wyborczych. 5. Wyborów nie przeprowadzono w ........ okręgach wyborczych/okręgu wyborczym, w których/ym nie zarejestrowano żadnej listy kandydatów na radnych.*) 5. We wszystkich okręgach wyborczych zarejestrowano listy kandydatów na radnych.*) 6. Głosowanie przeprowadzono w ........... okręgach wyborczych.

7. Głosowania nie przeprowadzono w ............ okręgach wyborczych/okręgu wyborczym, w których/ym liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby radnych wybieranych w tych okręgach wyborczych/tym okręgu wyborczym. W związku z tym ........ radny/ni/ych uzyskał/li/ło mandat/ty bez głosowania.*) 8. Ogółem pozostał/y/o nieobsadzony/e/ych ...... mandat/y/ów, co stanowi …....% ogólnej liczby mandatów.*) 9. Głosowanie przeprowadzono w ......... obwodach głosowania. 10. Uprawnionych do głosowania było ........... osób, w tym … obywateli/1 obywatel Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*) 11. Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym wydano ……. osobom. 12. W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ......... osób, to jest .........% uprawnionych do głosowania. 13. Głosów ważnych oddano ............, to jest ..........% ogólnej liczby głosów oddanych. 14.*) Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano ........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. *) 14.*) Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona, oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. *)

15.*) Warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów spełniły następujące listy: 1) lista nr ........ ................................................................................... ; (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) lista nr ........ ................................................................................... ; lista nr ........ ................................................................................... . Część II. Wyniki wyborów Rozdział 1. Okręg wyborczy nr ... 1. Okręg wyborczy nr 1 obejmujący ......... mandatów: 1) wybory ........................................ ; (wpisać, czy się odbyły, czy nie) 2) głosowanie ........................................... ; (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 3) uprawnionych do głosowania było ............., w tym … obywateli/1 obywatel Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim lub obywatelem/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*) 4) łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym wydano ……. osobom. 5) ogółem głosów oddano (liczba kart ważnych) ............. ;*) 6) głosów ważnych oddano ................ ;*) 7)*) radnym został wybrany (radną została wybrana):*) ― ......................................................................................................... , (nazwisko i imię-imiona kandydata) z listy nr ............. .....................................................................................................; (skrót nazwy komitetu wyborczego) 7)*) komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następujące liczby mandatów:*) a) lista nr ......... ― ............................................................ uzyskała ........................ (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba mandatów) mandat/y/ów. Radnymi z tej listy zostali wybrani/radnym/ą z tej listy został/a wybrany/a: ― ................................................................................................ , (nazwisko i imię-imiona kandydata)

― ................................................................................................ , ― ................................................................................................ , ................................................................................................ , b) lista nr ......... ― ............................................................ uzyskała ................ (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba mandatów) mandat/y/ów. Radnymi z tej listy zostali wybrani/radnym/ą z tej listy został/a wybrany/a: ― ................................................................................................ ; (nazwisko i imię-imiona kandydata) 8) w okręgu .................... mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ych.*) 9) w okręgu wszystkie mandaty zostały obsadzone.*) Rozdział 2. Okręg wyborczy nr ... … Komisarz Wyborczy w …...…………….. .......................................... (imię i nazwisko) (pieczęć Komisarza Wyborczego) __________________ * Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych, lub wpisać właściwe.

Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 WWZZÓÓRR OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w ............................................ z dnia .............................. r. o wynikach przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/ Prezydenta Miasta* ................................................. przeprowadzonych w dniu .................... r. (nazwa gminy/miasta) oraz w dniu .............................. r.* Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

oraz z 2024 r. poz. 721) Komisarz Wyborczy w ............................. podaje do publicznej wiadomości wyniki przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* ….................................................................................. (nazwa gminy/miasta) przeprowadzonych w dniu ........................ r. oraz w dniu ............................... r.* Część I. Głosowanie w dniu ............................... r.* 1. *)Wyboru nie dokonano, ponieważ wyborów nie przeprowadzono, gdyż nie zarejestrowano żadnego kandydata. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada.**) 1. *)Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata, ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada. 1. *)Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów. W dniu …………………. 20…r. odbędzie się ponowne głosowanie. 1. *)Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat ................................... (nazwisko, imię-imiona) zgłoszony/a przez ................................................... uzyskał/a wymaganą liczbę głosów. (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1. *)Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach spośród ........... kandydatów wymaganą liczbę głosów uzyskał/a ............................................................................................................... (nazwisko, imię-imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………….............................................. . (skrót nazwy komitetu wyborczego)

2. Uprawnionych do głosowania było ........................., w tym … obywateli/1 obywatel Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*) 3. Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym wydano ……. osobom. 4. W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ............... wyborców, co stanowi .......% uprawnionych do głosowania. 5. Głosów ważnych oddano ............., to jest ........ % ogólnej liczby głosów oddanych. 6. Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów/postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/niepostawienia znaku „X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. *) 7. Wybrany kandydat uzyskał …. głosów ważnych. Część II.* Ponowne głosowanie w dniu ................................. r. * 1. Wyboru nie dokonano, ponieważ ponownego głosowania nie przeprowadzono, gdyż na liście kandydatów nie pozostał żaden kandydat. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada. *),**) 1. Wyboru nie dokonano, ponieważ ponowne głosowanie przeprowadzono na jednego kandydata, ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada.*) 1. Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w ponownym głosowaniu, wymaganą liczbę głosów uzyskał/a ...................................... zgłoszony/a przez .......................................... .*) (nazwisko, imię-imiona) (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2. Uprawnionych do głosowania było ........................., w tym … obywateli/1 obywatel Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*)

3. Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym wydano ……. osobom. 4. W ponownym głosowaniu wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ............... wyborców, co stanowi .......% uprawnionych do głosowania. 5. Głosów ważnych oddano ............., to jest ........% ogólnej liczby głosów oddanych. 6. Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska obu kandydatów/postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych; 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/niepostawienia znaku „X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. 7. Wybrany kandydat uzyskał …. głosów ważnych. Komisarz Wyborczy w …….…………... ......................................... (imię i nazwisko) (pieczęć Komisarza Wyborczego) ______________________________________ *) Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych, lub wpisać właściwe. **) W tym przypadku pkt 2-7 należy pominąć.