§ 11.

Treść w tym tekście

Wersje

Orzeczenia

PRZEPIS

Uchwała nr 29/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast · MP 2024 poz. 131

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załączniki do uchwały nr 29/2024 Państwowej Komisji Załączniki dWo uycbhowrcałzye jN zr d29n/i2a0 2234 Pstayńcsztwnioaw 2e0j 2K4o mr. i(sMji.P. poz. 131) Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. ……….) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WWZZÓÓRR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Gminna/Miejska Komisja Wyborcza w/we*) …………………………………………. (nazwa komisji)

Obejmujący 1 mandat

Dla wyboru Rady ……………..……………………………………………………….. (nazwa rady i gminy/miasta)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczb z pkt 8a – 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być większa od liczby z pkt 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11. 14. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

1	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

...

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..…………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA *) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Kod terytorialny gminy (dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/miasto/ dzielnica m.st. Warszawy

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Gminna/Miejska Komisja Wyborcza w/we*) ………….……………………….……… (nazwa komisji)

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady …………………………………………………………………….. (nazwa rady i gminy/miasta)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11. 14. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR

WYBORY DO RADY DZIELNICY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

Kod terytorialny dzielnicy (m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Dzielnica m.st. Warszawy

Województwo mazowieckie

Okręg wyborczy nr

Dzielnicowa Komisja Wyborcza w Dzielnicy …………..…………… m.st. Warszawy (nazwa dzielnicy)

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady Dzielnicy ……..…………………………………………………….. (nazwa dzielnicy)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.*) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.*) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.*) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.*) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.*) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................... 23.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR

WYBORY DO RADY POWIATU

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Powiatowa Komisja Wyborcza w/we*)………………………………………….…… (nazwa komisji)

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady Powiatu …………………………….……………………………….. (nazwa powiatu)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców umieszczonych wyłącznie w części A spisu

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a 8b 8c 8d 8e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczb z pkt 8a – 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/miasto/ dzielnica m.st. Warszawy

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Wojewódzka Komisja Wyborcza w/we*)………………………………………….…… (nazwa komisji)

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Sejmiku Województwa ………………………………………………….. (nazwa województwa)

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a 8b 8c 8d	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a 8b	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

8c	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania
8d	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e	Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b 12c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11. 14. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię – imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)	Liczba głosów ważnych
1
2
3
4
5 …

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 12) musi być równa liczbie z pkt 11, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) (art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b	w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 12a – 12b musi być równa liczbie z pkt 12.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11. 14. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Nazwisko i imię – imiona Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2	Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciw wyborowi kandydata (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 12) musi być równa liczbie z pkt 11, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE

Kod terytorialny gminy (dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska obu kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na obu kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11. 14. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)	Liczba głosów ważnych
1
2

Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 12) musi być równa liczbie z pkt. 11, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej do protokołu należy dołączyć stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WZÓR WZÓR

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE (art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

1	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania, z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2a 2b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2

3	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak

5	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
6	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

7	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą)
8	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba kart wyjętych z urny
9a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

10	Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż urzędowo ustalone)
11	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.

12	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a 12b	w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 12a – 12b musi być równa liczbie z pkt 12.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)

Nazwisko i imię – imiona Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2	Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciw wyborowi kandydata (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 12) musi być równa liczbie z pkt 11, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................... 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0, wpisać „brak kart nieważnych”:............................................................................................................................................ 18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:.................. 19.**) Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 20.**) Liczba mężów zaufania, którym wydano zaświadczenie stwierdzające spełnienie warunków niezbędnych do wypłaty diety; jeżeli nie było takich mężów zaufania wpisać „0”: 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.............................................................................................. 23.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. …).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej należy dołączyć do protokołu stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

W tekstach z bazy przepis ma jedno brzmienie — w M.P. 2024 poz. 131.

Źródła: przepis występuje w 1 z 1 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

W bazie nie ma orzeczeń, których podstawa prawna wskazuje ten przepis.