Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załącznik do uchwały nr 25/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. 104) Załącznik do uchwały nr 25/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. …) WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych w wyborach*...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień............... -..................... - 20............... r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Zgłoszenia dokonuje |
| (zaznaczyć właściwe) |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | Powiat | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | | - | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | | | t | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | elefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ulica Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer PESEL Numer telefonu Adres e-mail
| Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych | | | | |
| Nazwa terytorialnej komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, miejska, gminna, dzielnicowa) | | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | w | | |
......................................., dnia.................. 20..... r. (miejscowość)..................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA! Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | | 0 | | | | Godzina | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | |
| Liczba zgłoszonych kandydatów | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr 1 * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik do zgłoszenia* KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ (wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej) W …………………………………………….. (nazwa miejscowości/dzielnicy)
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania) | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | Nr lokalu | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | - | | | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania |
| (zgodny z adresem ujęcia |
| w Centralnym Rejestrze |
| Wyborców w stałym |
| obwodzie głosowania) |
Ulica Nr domu Nr lokalu
Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr 2 * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik do zgłoszenia* KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ (wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej) W …………………………………………….. (nazwa miejscowości/dzielnicy)
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania) | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | Nr lokalu | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | - | | | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania |
| (zgodny z adresem ujęcia |
| w Centralnym Rejestrze |
| Wyborców w stałym |
| obwodzie głosowania) |
Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy -
Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr … * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI