Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załącznik do uchwały nr 71/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 sierpnia 2023 r. (M.P. poz. 919) WWZZÓÓRR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach*...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Zgłoszenia dokonuje |
| (zaznaczyć właściwe) |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod | | | | - | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Dokonuję zgłoszenia kandydatów | | | | | |
| na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie | | | | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | | | | |
| miasta/gminy | | | | | |
| Liczba zgłaszanych kandydatów | | | | Liczba załączników | | |
......................................., dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA! Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | | 0 | | | | Godzina | | | | : | | |
| | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | |
| Liczba zgłoszonych kandydatów | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr 1 * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI.
| Załącznik do zgłoszenia* KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | | | Gmina | | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem ujęcia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w Centralnym Rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wyborców w stałym | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| obwodzie głosowania) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | | Nr lokalu | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | | - | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | Numer | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Strona nr 2 * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Numer PESEL Numer telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr 2 * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. Załącznik do zgłoszenia* KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | | | Gmina | | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem ujęcia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w Centralnym Rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wyborców w stałym | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| obwodzie głosowania) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | | Nr lokalu | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | | - | | | |
| Numer PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | Numer | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Numer PESEL Numer telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr … * PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI.