Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak ZałZącazłąncikz n ik do uchwały nr 161/2020 Państwowej Komisji do Wucyhbwoarłyc znerj 1z6 d1/n2i0a2 80 czerwca 2020 r. (poz. 520) Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 8 czerwca 2020 r. (M.P. poz. …) WWZZÓÓRR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Zgłoszenia dokonuje |
| (zaznaczyć właściwe) |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | | - | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Dokonuję zgłoszenia kandydatów | | | | | |
| na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie | | | | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | | | | |
| miasta/gminy | | | | | |
| Liczba zgłaszanych kandydatów | | | | Liczba załączników | | |
....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | 2 | 0 | | Godzina | | | | : | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | |
| Liczba zgłoszonych kandydatów | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) | | | | | Gmina | | | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | | Nr lokalu | | | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | | - | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania |
| (zgodny z adresem ujęcia |
| w rejestrze wyborców) |
Ulica Nr domu Nr lokalu
PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) | | | | | Gmina | | | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | | | Nr lokalu | | | | | | | |
| Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | | - | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania |
| (zgodny z adresem ujęcia |
| w rejestrze wyborców) |
Ulica Nr domu Nr lokalu
PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr …