Uchwała wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, przy czym: 1) § 1 pkt 3 lit. b w zakresie § 6 ust. 1b znajduje zastosowanie do naborów ogłoszonych przez Prezesa Rady Ministrów po wejściu w życie niniejszej uchwały; 2) § 1 pkt 4 znajduje zastosowanie do naborów ogłoszonych przez Prezesa Rady Ministrów i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej uchwały. Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki Załącznik do uchwały nr 157 Rady Ministrów z dnia 30 października 2020 r. (poz. 1011) Załącznik nr 3a WZÓR
| gmina ………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………… (nazwa gminy) …………………………………………………. (kod TERYT) | Wniosek o uzyskanie środków Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 dla gmin z przeznaczeniem na inwestycje realizowane w miejscowościach, w których funkcjonowały zlikwidowane państwowe przedsiębiorstwa gospodarki rolnej | Prezes Rady Ministrów za pośrednictwem wojewody ………………… (nazwa wojewody) |
| Wniosek |
| o uzyskanie środków Funduszu |
| Przeciwdziałania COVID-19 dla gmin |
| z przeznaczeniem na inwestycje |
| realizowane w miejscowościach, w których |
| funkcjonowały zlikwidowane państwowe |
| przedsiębiorstwa gospodarki rolnej |
| 1. Kwota wnioskowanych środków: | |
| 2. Numer konta: | |
| 3. Przedmiot i krótki opis inwestycji: (maks. 500 znaków) | |
| 4. Planowane miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji inwestycji: | |
| 5. Szacowany koszt inwestycji: (w złotych) |
| 6. Relacja kosztu z pkt 5 do planowanych dochodów ogółem gminy w roku | rozpoczęcia realizacji: | | |
| 7. Czy inwestycja była zainicjowana przez mieszkańców gminy, sołtysów, rady sołeckie, zarząd osiedla/dzielnicy, | | | |
| innego przedstawiciela lokalnej społeczności, podmioty prowadzące lub zamierzające prowadzić na obszarze gmi- | | | |
| ny działalność społeczną, w tym organizacje pozarządowe i grupy nieformalne? (tak/nie – wskazać przez kogo) | | | |
| 8. Uzasadnienie: | | | |
| a) zrównoważony rozwój (maks. 500 znaków) | | | |
| b) kompleksowość1) (w formie wskaźnikowej) | |
| c) ograniczenie emisyjności i ingerencji w środowisko2) (w formie wskaźnikowej) | |
| d) udział liczby mieszkańców gminy, na który inwestycja wywiera pozytywny wpływ | |
| udział (%) | uzasadnienie (maks. 500 znaków) |
| e) spodziewany efekt planowanej inwestycji3) (w formie wskaźnikowej) | |
| f) wpływ planowanej inwestycji na ograniczenie skutków klęsk żywiołowych lub zapobieganie im w przyszłości, jeżeli planowana inwestycja może mieć taki wpływ (max. 500 znaków) | |
| g) zapewnienie dostępności w rozumieniu ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062) (max. 500 znaków) | |
1) Przykładowe wskaźniki kompleksowości: 1) zawarcie w wykazie przedsięwzięć wieloletnich do wieloletniej prognozy finansowej gmin zwiększonych wydatków ze środków budżetowych na transport publiczny; 2) w przypadku budownictwa komunalnego: zapisanie w wykazie przedsięwzięć wieloletnich do wieloletniej prognozy finansowej gmin zwiększonych wydatków ze środków budżetowych na budowę równoważnej liczby mieszkań w okresie trzech lat; 3) w przypadku infrastruktury rowerowej: długość dróg/ciągów rowerowych w promieniu 2 km od każdej z końcówek zrealizowanej/nych inwestycji w zakresie dróg rowerowych, czy zrealizowano miejsca postojowe dla rowerów powiązanych z realizowaną drogą rowerową i w jakiej liczbie; 4) doświetlenie określonej liczby i udziału przejść dla pieszych; 5) w przypadku budowy hal sportowych, budowy i rozbudowy szkół i przedszkoli – zapewnienie dostępności do tych obiektów w odległości mniejszej niż 1000 m lub 20 min. dojazdu komunikacją zbiorową; 6) w przypadku realizacji zakładów przetwarzania odpadów: realizacja Zbiorczego Punktu Gromadzenia Odpadów na terenie każdej miejscowości. 2) Przykładowe wskaźniki w zakresie ograniczenia emisyjności i ingerencji w środowisko: 1) w przypadku budownictwa komunalnego: dostosowanie budynku/ów do norm dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwo stałe, czy zastosowano dodatkowe nieemisyjne źródła ciepła, czy zastosowano panele fotowoltaiczne i o jakiej mocy; 2) w przypadku infrastruktury rowerowej: liczba kilometrów nowych dróg rowerowych przypadających na 10 tys. mieszkańców; 3) w przypadku instalacji nowych latarni: czy zainstalowano panele fotowoltaiczne, jaka jest ich moc oraz pokrycie zapotrzebowania nowych latarni; 4) w przypadku zakładów przetwarzania odpadów – czy zmniejszono składowanie odpadów i o ile. 3) Przykładowe wskaźniki w zakresie spodziewanego efektu inwestycji: 1) w przypadku budownictwa komunalnego – wzrost odsetka liczby osób, które mieszkają w zasobie komunalnym; 2) w przypadku inwestycji rowerowych długość mających być zrealizowanych ciągów rowerowych w stosunku do zakontraktowanych do realizacji na obszarze gminy w okresie 5 lat przed zgłoszeniem wniosku długości dróg samochodowych; 3) zmniejszenie zapotrzebowania na energię na oświetlenie ulic i o ile procent; 4) w przypadku budowy szkoły: wzrost wydatków gminy w budżecie na jednego ucznia; 5) w przypadku zakładów przetwarzania odpadów – czy zmniejszono składowanie odpadów i o ile. 2
| Klasyfikacja budżetowa wydatków na planowaną |
| inwestycję |
| | | Udział wydatków z Funduszu Przeciwdziałania | |
| | | COVID-19 w wartości planowanej inwestycji | |
| | | (%) | |
| rozdział | | | |
| 1 | 2 | 3 | | |
Gmina …………………………………………….…(nazwa jst) zobowiązuje się do: 1) przeznaczenia całości otrzymanych środków na wydatki majątkowe objęte wnioskiem, a w przypadku zmiany zakresu kosztu lub przedmiotu wydatku majątkowego poinformowania o tym Prezesa Rady Ministrów za pośrednictwem wojewody w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany; 2) przeznaczenia niewykorzystanych środków na wydatki majątkowe; 3) przeznaczenia całości odsetek od otrzymanych środków, zgromadzonych na rachunku bankowym lub lokacie, na wydatki majątkowe; 4) przeznaczenia całości ewentualnej kary umownej, uiszczonej przez wykonawcę realizującego inwestycję dotyczącą wydatku majątkowego objętego wnioskiem, na wydatki majątkowe; 5) przedkładania do właściwego wojewody w formie elektronicznej, przez elektroniczną skrzynkę podawczą, informacji o wykorzystaniu środków, zgodnie z określonym w uchwale Rady Ministrów w sprawie wsparcia na realizację zadań inwestycyjnych przez jednostki samorządu terytorialnego wzorem, o wykorzystaniu środków, wg stanu na koniec 2020 r., 2021 r. i 2022 r., w terminie 14 dni od dnia zakończeniu okresu, za który sporządzana jest informacja, oraz 60 dni od dnia zakończenia wydatkowania przekazanych środków; 6) umieszczenia na przedmiocie inwestycji, w momencie jej rozpoczęcia, tabliczki z logo, zgodnie ze wzorem określonym w uchwale Rady Ministrów w sprawie wsparcia na realizację zadań inwestycyjnych przez jednostki samorządu terytorialnego, z informacją o pochodzeniu środków oraz zamieszczenia informacji o otrzymanych środkach na stronie internetowej urzędu gminy.
| ………………………………………………………… (skarbnik) | ……………………………….………………………… (wójt/burmistrz/prezydent) |
| …………………………………………………………………. (data, miejscowość, podpis) | ……………………………….………………………………… (data, miejscowość, podpis) |
3
| Opinia kierownika właściwego oddziału terenowego Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa | |
| (wypełnia kierownik właściwego oddziału terenowego Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa) | |
| Opinia właściwego wojewody (pozytywnie/negatywnie– uzasadnienie) | |
| (wypełnia wojewoda lub osoba upoważniona) | |
4