§ 3.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 19 listopada 2018 r. (poz. …) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 19 listopada 2018 r. (poz. 8) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR..................................., dnia................ r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w.................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu: – zgłaszania kandydatów na radnych*/ zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/ uzupełniających*/ przedterminowych* do Rady Gminy*/ Rady Powiatu*/ Sejmiku Województwa*/ Rady Dzielnicy* ………………………………..................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) – zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień.......................... r. (data wyborów) Zawiadomienia dokonał(a, o)........................................................ (nazwa organu)............................................................. (nazwa partii politycznej) 2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego:.............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego:...................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego:................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych:......................................,* (numer ewidencyjny) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego:.............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,* Mo nitor Polski - 3– -4 – Poz. 8 4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz,* 5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej:,* 5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej niespełniający wymogów*. Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe. 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu............................................................. (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) (pieczęć Komisarza Wyborczego) Kwituję odbiór potwierdzenia........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)........................................................ (data, podpis) ___________ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR..................................., dnia................ r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w.................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu: – zgłaszania kandydatów na radnych*/ zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/ uzupełniających*/ przedterminowych* do Rady Gminy*/ Rady Powiatu*/ Sejmiku Województwa*/ Rady Dzielnicy* ………………………………..................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) – zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień.......................... r. (data wyborów) Zawiadomienia dokonał pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego................................................................................................................................... (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego) Mo nitor Polski - 2– -6 – Poz. 8 2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego:.............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego:...................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego:.................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numery ewidencyjne, pod którym partie polityczne tworzące koalicję wyborczą są wpisane do ewidencji partii politycznych:....................................................,* (numery ewidencyjne) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego:.............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................* (imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi: imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami ewidencyjnymi PESEL osób wchodzących w skład komitetu wyborczego,* 2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,* 5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich reprezentowania na zewnątrz,* 6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego,* 7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej:,* 7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej niespełniający wymogów*. Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe. 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu............................................................. (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) (pieczęć Komisarza Wyborczego) Kwituję odbiór potwierdzenia........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)........................................................ (data, podpis) ___________ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w....................................................................................................... POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu................................ (nazwa) o godz..................... kandydata na …………………................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata (liczba stron …………); (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; * 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/ organizacji* potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/ organizację społeczną*:................................................................................................................................................ (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;* 10)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)................................................................ (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)......................., dnia.............................. (miejscowość) ___________ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA* I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu................................................. (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata na.................................................................................................................................................. (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Zgłoszenia, działając w osoba upoważniona przez imieniu komitetu wyborczego, pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego dokonał (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii wniósł nie wniósł politycznej/ organizacji społecznej*popierającej kandydata (zaznaczyć właściwe) II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata; (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, 6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;* 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*:................................................................................................................................................; (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;* 10)................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie (nazwa) z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na............................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

wyborczego wyborczego Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ……………………………….………............................................ (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………............................................ (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …........................................ (imię i nazwisko) (podpis) 2).................................................................................................... 3)....................................................... …........................................ 4)....................................................... …………………………… 5) ………………………………….. …………………………… 6) ………………………………….. …………………………… 7) ………………………………….. …………………………… /pieczęć Komisji/ ___________ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 WZÓR Obwieszczenie......................................................................... Komisji Wyborczej w....................................... (nazwa) (miejscowość) z dnia............................................. o obsadzeniu mandatu(-tów) radnego(-nych) w wyborach uzupełniających/ponownych* do.......................................................................... (nazwa rady – sejmiku województwa) bez głosowania w okręgu wyborczym nr … Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349)............................... Komisja Wyborcza w ……………….… (nazwa) (miejscowość) podaje do wiadomości wyborców, co następuje: 1. W okręgu wyborczym nr..... utworzonym dla wyboru........................................................ (nazwa rady – sejmiku województwa) w wyborach uzupełniających/ponownych*, które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-tów),..................... Komisja Wyborcza zarejestrowała.... kandydatów na radnych/ kandydata (nazwa) na radnego*. 2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych radnych/ mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr... głosowania w wyborach uzupełniających/ponownych* do....................................................................................... (nazwa rady - sejmiku województwa) nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów/ a za wybranego na radnego uznaje się następującego zarejestrowanego kandydata*: z listy nr..................................................................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię-imiona) 2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych radnych/ mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr …..... głosowania w wyborach ponownych* do............................................................................................................................................ (nazwa rady - sejmiku województwa) nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznani zostaną następujący zarejestrowani kandydaci, jeżeli na listy komitetu wyborczego, który ich zgłosił, w skali gminy/powiatu/województwa/dzielnicy m.st. Warszawy, oddano co najmniej 5% ważnie oddanych głosów*: z listy nr................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1).................................... (nazwisko i imię-imiona) 2).................................... (nazwisko i imię-imiona) 3).................................... (nazwisko i imię-imiona) z listy nr.................................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1)................................... (nazwisko i imię-imiona) 2)................................... (nazwisko i imię-imiona) 3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu,............ mandat(y, ów) pozostaje(-ją) nieobsadzony(-ne, -nych)*. Przewodniczący............................... Komisji Wyborczej (nazwa) w........................................ (miejscowość)............................................ (imię i nazwisko) ___________ * Niepotrzebne skreślić, ewentualnie pominąć. Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZWÓZRÓ R OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w............................................ z dnia.............................. r. o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady (nazwa rady – sejmiku województwa) (nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu............................ Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)* Komisarz Wyborczy w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* ……………………………… / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku (nazwa rady – sejmiku województwa) Województwa)*…………………………* przeprowadzonych w dniu....................................... Część I Dane ogólne 1. Wybory zarządzono w........ okręgu wyborczym/ okręgach wyborczych, w którym/ w których wybierano łącznie ….. radnych.* 1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono … okręgi wyborcze/ okręgów wyborczych, w których wybierano łącznie ….. radnych.* 2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wynosiła............., w tym … obywateli (1 obywatel) Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi (niebędący obywatelem polskim).* 3. Karty do głosowania wydano ……. osobom, w tym … obywatelom (1 obywatelowi) Unii Europejskiej niebędącym obywatelami polskimi (niebędącemu obywatelem polskim).* 4. W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania)......... osób, to jest..........% uprawnionych do głosowania.* 5. Głosów ważnych oddano............, to jest..........% ogólnej liczby głosów oddanych. 6.* Głosów nieważnych oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych, 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych, Mo nitor Polski - 2– 1-6 – Poz. 8 3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych.** 6.* Głosów nieważnych oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów oddanych, z tego głosów nieważnych z powodu: 1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych, 2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych, 3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona oddano.........., to jest.........% ogólnej liczby głosów nieważnych.*** 7. Wyborów nie przeprowadzono w........ okręgu(-gach) wyborczym(-czych) z powodu braku zarejestrowanych(-nej) list(y) kandydatów na radnych, w związku z czym....... mandat(y, ów) pozostał(y, o) nieobsadzony(-ne, -nych).* 8. Głosowania nie przeprowadzono w....... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), tj. okręgu(-gach) nr....., nr....., nr....., w którym(-rych) liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).* 9. Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgu(-gach) nr....., nr......, nr......, ogółem pozostał(y, o)........... mandat(y, ów) nieobsadzony(-ne, -nych).* 10.* Warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów spełniły następujące listy: 1) lista nr...........................................................................................; (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) lista nr...........................................................................................; lista nr............................................................................................ Część II Wyniki wyborów