Uchwała nr 79/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego
MP 2019 poz. 771 · ELI MP/2019/771
Data ogłoszenia
26 sierpnia 2019
Data podpisania
5 sierpnia 2019
Wejście w życie
5 sierpnia 2019
Status
obowiązujący
Organ wydający
PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA
Słowa kluczowe
kodeks wyborczykomisje wyborczewybory
Treść
§ 1.
W uchwale nr 11/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego (M.P.) załącznik otrzymuje brzmienie załącznika do niniejszej uchwały.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załącznik do Zuacłąhcwznaiłky d nor u 7ch9w/2a0ły1 n9r P79a/ń2s0t1w9 oPwańesjtw Koowmej iKsjoim isji Wyborczej z Wdnyibao r5c zseije zrp dnniiaa 52 0si1er9p nri.a (2p0o1z9. r…. (p)o z. 771) WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
Zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe)
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres
Powiat
Gmina
Miejscowość
zamieszkania:
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Kod
-
pocztowy
Numer ewidencyjny
Numer
PESEL
telefonu
Adres e-mail
Adres e-mail
Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie
Nazwa miasta/gminy
Nazwa
miasta/gminy
Liczba zgłaszanych kandydatów
Liczba załączników
....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w wyborach do Parlamentu Europejskiego, w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
2
0
Godzina
:
zgłoszenia
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona nr 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
w
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Kod pocztowy
-
Numer ewidencyjny PESEL
Numer telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica Nr domu Nr lokalu
Kod
pocztowy
Numer
ewidencyjny
PESEL
Numer
telefonu
PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
w
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Kod pocztowy
-
Numer ewidencyjny PESEL
Numer telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica Nr domu Nr lokalu
Kod
pocztowy
Numer
ewidencyjny
PESEL
Numer
telefonu
PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr …