Uchwała nr 80/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

W uchwale nr 12/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 338) załączniki nr 1–3 otrzymują brzmienie załączników nr 1–3 niniejszej uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załączniki doZ uacłąhcwznaiłkyi dnor u8c0hw/2a0ły1 9nr 80/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. (poz. 767) Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. (poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r.

....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona … Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WWZZÓÓRR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r.

....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona … Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r.

....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona …