Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz Załączniki do uchwały nr 12/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. (poz. 338) Załączniki do uchwały nr 12/2019 Załącznik nr 1 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. (poz. …) Załącznik nr 1 WZÓR
| Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r. Nazwa komitetu wyborczego Działając w imieniu komitetu pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego zgłoszenia wyborczego dokonuje (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji Imię Drugie imię Nazwisko Adres Powiat Gmina Miejscowość zamieszkania: Ulica Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie Nazwa miasta/gminy Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczej Obwodowa Komisja Wyborcza Nr w Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | |
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | - | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | |
| miasta/gminy | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczej |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr...... Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2
| Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa komitetu wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | | | | | | | | | | | | | | pełnomocnik wyborczy | | | | | | | | | | | | | | | | | | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | | | | Nr domu | | | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | | p | Kod | | | | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ocztowy | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w mieście/gminie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| miasta/gminy | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | | | | Nr | | | | | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | | | | | | - | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Strona nr...... | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza |
| ds. przeprowadzenia głosowania |
| w obwodzie |
Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza Nr w ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza Nr w ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Data _ _ Godzina 2 0: zgłoszenia zgłoszenia......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) Strona nr...... | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr...... Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3 Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów)
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | p | Kod | | | | | | | - | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ocztowy | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych | | |
| komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w mieście/gminie | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | |
| miasta/gminy | | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych | |
| ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie | Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza |
| ds. ustalenia wyników głosowania |
| w obwodzie |
Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, sposiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza Nr w ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Obwodowa Komisja Wyborcza Nr w ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Gmina Miejscowość Ulica (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Data _ _ Godzina 2 0: zgłoszenia zgłoszenia......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) Strona nr...... | | Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| | Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| | (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| | Numer ewidencyjny PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: - osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......