Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 Zluatłąecgzon i2k 0d1o 9u crh.w (apłoy zn.r …11/)2 019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. (poz. 267) Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień.......-........-20.... r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | nr domu | | | nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | | - | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | |
| miasta/gminy | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczej |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | | | nr | | | | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | - | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | | | nr | | | | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres zamieszkania | | | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (zgodny z adresem | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ujęcia w rejestrze | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| wyborców) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| nr domu | | nr lokalu | | | | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | - | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców oraz spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................, dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ......................................., dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w wyborach do Parlamentu Europejskiego, w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | | | | | | _ | | | | | | _ | | 2 | | 0 | | | | | | | Godzina | | | | | | | | : | | | | | | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |