PRZEPIS

§ 13.

Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast · MP 2018 poz. 967

Treść w tym tekście

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. (poz. 967) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. (poz. …)Z ałącznik nr 1 WZ ÓR WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady.................................................................................................................................................................................. (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w............................................ I. Dla wyboru Rady ….......................................................................... utworzono 15 okręgów wyborczych, (nazwa rady i gminy/miasta*)) w każdym okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego. II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., z powodu braku zarejestrowanej(-ych) listy(list) kandydatów na radnego, w związku z czym................. (liczba) mandat(-y/-ów) pozostał(-y-/o) nieobsadzony(-e/-ch). B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., nr....., w którym(-ych) zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego. III. Komisja potwierdza, iż otrzymała........... protokół(-oły/-ów) głosowania od........... obwodowej(-ych) komisji (liczba) (liczba) wyborczej(-ych) ds. ustalenia wyników głosowania. Na podstawie tego/tych*) protokołu(-ów) Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
2 2a	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b 3	w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5 5a 5b 5c 5d	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5e	Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny
6 6a	Liczba kart wyjętych z urny w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych
9 9a	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list
9b 9c 10	w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego) Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych

IV. Komisja na podstawie protokołów wyników głosowania w obwodzie sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach wyborczych i ustaliła następujące wyniki wyborów: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

Liczba głosów ważnych

2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:

1)	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	…………………………………………………………………………………… zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr …….
3)	…………………………………………………………………………………… zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr …….
4)	…………………………………………………………………………………… zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr …….

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5)	…………………………………………………………………………………… zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr …….
....	…………………………………………………………………………………… zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr …….

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał(-a) i radnym(-ą) został(-a) wybrany(-a):

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

A. 3) W związku z tym, iż........... kandydatów z list (lista nr......, lista nr......, lista nr......, lista nr.......) otrzymało największą i równą liczbę głosów: - radnym(-ą) został(-a) kandydat(-ka) z listy nr........., ponieważ otrzymał(-a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania

- radnym(-ą) został(-a), w wyniku losowania, kandydat(-ka) z listy nr...... w związku z tym, że także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa:

.............................................................................................................................................................................................. (opis przebiegu losowania).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... B. 4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący(-a) kandydat(-ka) uzyskał(-a) mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania: …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) C. 5) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat. Wybory...................................................... Głosowanie................................................... […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) Protokół(-oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 5) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW
Okręg wyborczy nr:			Liczba mandatów:	1

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady …………………………………………………………………………………………………. (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzone dnia..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w …………………..………….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokół(-oły) głosowania od............ obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) (liczba) ds. ustalenia wyników głosowania właściwej(-ych) dla okręgu i na podstawie tego protokołu/tych protokołów*) ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie powinna być większa od liczby z pkt 5e. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

1)	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony(-a) przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony(-a) przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
3)	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony(-a) przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
….	…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony(-a) przez..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady............................................................................................................................................................................ (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzony dnia....................... 20........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w.............................................. I. Dla wyboru Rady …................................................................................utworzono..................... okręgów(-i) (nazwa rady i gminy/miasta*)) (liczba) wyborczych(-e), w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., z powodu braku zarejestrowanej(-ych) listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym................. (liczba) mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ch). B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr...., nr...., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu(-ach) lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu(-ach) i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) (liczba) nieobsadzony(-e/-ych). III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od................. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) (liczba) ds. ustalenia wyników głosowania. Na podstawie tych protokołów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
2 2a	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b 3	w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5 5a 5b	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5c 5d	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
5e 6 6a	Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Liczba kart wyjętych z urny w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych
9 9a 9b 9c	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła:

10	Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych
11	Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 11 spełniła(-y) i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 11 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) A. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej(-ym) liście(listom), która(-e) uzyskała(-y) największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(-y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr ………….

1)	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................ radnym(-ą) został(-a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(-a) otrzymał(-a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. C.3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr........................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym(-ą) w wyniku losowania został(-a)...................................................................................... (nazwisko i imię - imiona)............................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. D.*) Komisja stwierdza, że............ mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na: - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) E.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(-ych) liście(listach) w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje(-ą) nieobsadzonych(-e)................... mandatów(-y). (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... Głosowanie................................................... […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) Protokół(-oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3 w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 5) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW
Okręg wyborczy nr:			Liczba mandatów:

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady …………………………………………………………………………………………………. (nazwa rady i gminy/miasta*)) sporządzone dnia..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ………...……………..……….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
…

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali gminy/miasta*), tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): 1) lista nr............................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Podział mandatów między listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. ∗) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania mandatu nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16, pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr....... Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) ∗) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady Dzielnicy............................................................................................................................................................... (nazwa dzielnicy) sporządzony dnia....................... 20........ r. przez Dzielnicow ą Komisję Wyborczą w....................................................... I. Dla wyboru Rady Dzielnicy …................................................................................ utworzono..................... (nazwa dzielnicy) (liczba) okręgów(-i) wyborczych(-e), w których łącznie wybierano................ radnych. (l iczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., z powodu braku zarejestrowanej(-ych) listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym................. (liczba) mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ch). B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr...., nr..., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu(-ach) lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu(-ach) i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) (liczba) nieobsadzony(-e/-ych). III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od................. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) (liczba) ds. ustalenia wyników głosowania. Na podstawie tych protokołów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
2 2a	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)
2b 3	w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi) Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5 5a 5b 5c	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5d	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
5e 6 6a	Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Liczba kart wyjętych z urny w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych
9 9a 9b 9c	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła:

10	Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych
11	Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 11 spełniła(-y) i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- 3 - Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 11 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): Lista nr..... —.................................................................................. 1) (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) Lista nr..... —.................................................................................. 3) Lista nr..... —.................................................................................. 4) Lista nr..... —.................................................................................. 5) Lista nr..... —.....................................................................................) Lista nr..... —.................................................................................. IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) A. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej(-ym) liście(listom), która(-e) uzyskała(-y) największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(-y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: ……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) 1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego) ……………………………………………………………………………………………………………………………… 2) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 3) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 4) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

1)	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

5)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................ radnym(-ą) został(-a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(-a) otrzymał(-a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. C.3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr........................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym(-ą) w wyniku losowania został(-a)...................................................................................... (nazwisko i imię - imiona)............................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. D.*) Komisja stwierdza, że............ mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na: - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) E.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(-ych) liście(listach) w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje(-ą) nieobsadzonych(-e)................... mandatów(-y). (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... Głosowanie................................................... […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) Protokół(-oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3 w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 5) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY
Okręg wyborczy nr:			Liczba mandatów:

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady Dzielnicy …………………………………………………………………………………………………. (nazwa dzielnicy) sporządzone dnia..……………………. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………...…………………..………. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
…

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali dzielnicy, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): 1) lista nr............................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Podział mandatów między listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. ∗) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania mandatu nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16, pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr....... Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) ∗) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WYBORY DO RADY POWIATU PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady Powiatu.................................................................................................................................................................... (nazwa powiatu) sporządzony dnia....................... 20........ r. przez Powiatową Komisję Wyborczą w.......................................................... I. Dla wyboru Rady Powiatu ….............................................................................utworzono..................... okręgi(-ów) (nazwa powiatu) (liczba) wyborcze(-ych), w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., z powodu braku zarejestrowanej(-ych) listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym................. (liczba) mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ch). B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr..., nr..., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu(-ach) lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu(-ach) i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, …….. mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ych). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od................. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) (liczba) ds. ustalenia wyników głosowania. Na podstawie tych protokołów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania
5d 5e 6 6a	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Liczba kart wyjętych z urny w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- 2 - 8 Liczba kart ważnych 9 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej 9a liczby kandydatów z różnych list 9b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata 9c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego) Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła: Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów 10 we wszystkich okręgach wyborczych Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 11 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów Warunek wskazany w pkt 11 spełniła(-y) i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): Lista nr..... —.................................................................................. 1) (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) Lista nr..... —.................................................................................. 3) Lista nr..... —.................................................................................. 4) Lista nr..... —.................................................................................. 5) Lista nr..... —.....................................................................................) Lista nr..... —.................................................................................. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 11 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): Lista nr..... —.................................................................................. 1) (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2) Lista nr..... —.................................................................................. 3) Lista nr..... —.................................................................................. 4) Lista nr..... —.................................................................................. 5) Lista nr..... —.....................................................................................) Lista nr..... —.................................................................................. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

8	Liczba kart ważnych
9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła:

10	Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych
11	Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 11 spełniła(-y) i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 11 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów(-y). Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) A. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej(-ym) liście(listom), która(-e) uzyskała(-y) największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(-y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. …………. mandat(-y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani:

1)	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
5)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................ radnym(-ą) został(-a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(-a) otrzymał(-a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. C.3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr........................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym(-ą) w wyniku losowania został(-a)...................................................................................... (nazwisko i imię - imiona)................................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy D.*) Komisja stwierdza, że............ mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na: - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) E.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(-ych) liście(listach) w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje(-ą) nieobsadzonych(-e)................... mandatów(-y). (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów(-y). Wybory...................................................... Głosowanie................................................... […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) Protokół(-oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3 w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 5) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY POWIATU
Okręg wyborczy nr:		Liczba mandatów:

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady Powiatu …………………………………………………………………………………………………. (nazwa powiatu) sporządzone dnia..……………………. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ………...…………………..………. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie powinna być większa od liczby z pkt 5e.

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9b	w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata
9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali powiatu, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): 1) lista nr............................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów między listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 15. ∗) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania mandatu nie można ustalić w sposób opisany w pkt. 15 i 16, pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr....... Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr................................................................................................................................................................................................................. (opis przebiegu losowania)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) ∗) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 W ZÓR WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO)*)..............................................................................................................................................................., Okręg nr................ (nazwa powiatu lub miasta na prawach powiatu) w wyborach do Sejmiku Województwa.............................................., sporządzony dnia.................................. 20..... r. (nazwa województwa) przez................................................ Komisję Wyborczą w.................................................... (Powiatową/Miejską*)) (nazwa) I. Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od......................... obwodowych komisji wyborczych (liczba) ds. ustalenia wyników głosowania i ustaliła następujące wyniki głosowania w wyborach do Sejmiku Województwa na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu:............................................/okręgu (nazwa) wyborczego)*):

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie powinna być większa od liczby z pkt 5e.

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. ADNOTACJE I UWAGI 12. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:................................................................................................................................................................................................................................................. 13. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 14. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Protokoły głosowania z..................... obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania. (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Sejmiku Województwa..................................................................................................................................................... (nazwa województwa) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w............................................. (nazwa) I. Dla wyboru Sejmiku Województwa …................................................................................utworzono..................... (nazwa województwa) (liczba) okręgów wyborczych, w których łącznie wybierano................ radnych. II. Komisja stwierdziła, co następuje:*) (liczba) A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr....., z powodu braku zarejestrowanej(-ych) listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym................ (liczba) mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ch). B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgu(-ach) wyborczym(-ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., (liczba) nr.., nr.., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu(-ach) lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu(-ach) i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(-y/-ów) pozostał(-y/-o) nieobsadzony(-e/-ych). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała............. protokoły(-ów) zbiorczych wyników głosowania od …..................... (liczba) (liczba) powiatowych i miejskich komisji wyborczych. Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania
5d 5e 6	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny Liczba kart wyjętych z urny

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych
9 9a 9b 9c	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła:

10	Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów we wszystkich okręgach wyborczych
11	Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Sejmiku stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 11 spełniła(-y) i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych):

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................
...)	Lista nr..... —..................................................................................

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 11 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie

1)	Lista nr..... —.................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	Lista nr..... —..................................................................................
3)	Lista nr..... —..................................................................................
4)	Lista nr..... —..................................................................................
5)	Lista nr..... —..................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

...)

Lista nr..... —..................................................................................

1)	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
5)	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................ radnym(-ą) został(-a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(-a) otrzymał(-a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy C.3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu (liczba) z listy nr........................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę (skrót nazwy komitetu wyborczego) głosów była równa, radnym(-ą) w wyniku losowania został(-a)...................................................................................... (nazwisko i imię - imiona)............................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. D.*) Komisja stwierdza, że............ mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na: - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) E.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(-y) nie został(-y) obsadzony(-e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(-ych) liście(listach) w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych................... mandaty(-ów). (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... Głosowanie................................................... […] V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) Protokół(-oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(-ów) wyborczego(-ych).*) (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3 w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 5) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA
Okręg wyborczy nr:		Liczba mandatów:

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Sejmiku Województwa ……………………………………………………… sporządzone dnia..……………………. przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ………...…………………..………. (nazwa województwa) Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły zbiorczych wyników głosowania od ……………. komisji wyborczych (liczba) właściwych (-ej) do ustalenia zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego)*) i na ich podstawie ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie powinna być większa od liczby z pkt 5e.

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pk. 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

1)
2)
3)
4)
5)
….

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali województwa, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskała(-y) lista(-y) następującego(-ych) komitetu(-ów) wyborczego(-ych): 1) lista nr............................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów między listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Lista nr....... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. ∗) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania mandatu nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16, pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr....... Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 7 WZÓR Załącznik nr 7

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA/POWIATU/DZIELNICY M.ST. WARSZAWY/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA*)
Okręg wyborczy nr:			Liczba mandatów:

utworzony dla wyboru Rady/Sejmiku*)............................................................................................ (nazwa rady gminy/miasta/dzielnicy/powiatu/województwa*)) PROTOKÓŁ OBSADZENIA MANDATÓW RADNYCH BEZ GŁOSOWANIA do Rady/Sejmiku*) (nazwa rady gminy/miasta/dzielnicy/powiatu/województwa*))................................................................................................................................................................... sporządzony dnia....................... 20..... r. przez............................... Komisję Wyborczą w............................................... (Gminną/Miejską/Dzielnicową/Powiatową/Wojewódzką*)) (nazwa) 1. W wyborach do Rady/Sejmiku*), w okręgu wyborczym nr.........., obejmującym.................mandat(-y/-ów):*) (liczba) A. 1) Zostało zarejestrowanych............ następujących kandydatów z różnych list kandydatów: (liczba)

1.	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
5.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 1) Została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów obejmująca.............. kandydatów(-a): (liczba)

Lista nr........... …………………………………………………………………………………………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona)
2)	………………………………………………………………………………………………………………………………
3)	………………………………………………………………………………………………………………………………
4)	………………………………………………………………………………………………………………………………
...)	………………………………………………………………………………………………………………………………

2. A.2) W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów wynosi 1, czyli jest równa liczbie radnych wybieranych w okręgu wyborczym, za wybranego na radnego uznaje się kandydata wymienionego w pkt 1. B.3) W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa/mniejsza*) liczbie/od liczby*) radnych wybieranych w okręgu wyborczym, za wybranych na radnych uznaje się zarejestrowanych kandydatów z list kandydatów spełniających warunek, o którym mowa w art. 416 § 2 Kodeksu wyborczego, w związku z art. 450 Kodeksu wyborczego*)4)/w związku z art. 459 § 1 Kodeksu wyborczego*)5)/w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju m.st. Warszawy*)6), to jest:

1.	……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię - imiona) z listy nr ……..… ……………………………………………………….…………………………………… (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
5.	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………
....	……………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

C.7) W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa/mniejsza*) liczbie/od liczby*) radnych wybieranych w okręgu wyborczym, a żadna z zarejestrowanych w okręgu list nie spełnia warunku, o którym mowa w art. 416 § 2 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr....... obejmującym............. mandaty(-ów), wszystkie mandaty pozostają nieobsadzone. 3. 8) Okręg wyborczy nr....... obejmuje............. mandaty(-ów) i pozostały(-e).......... mandat(-y) pozostaje(-ą) (liczba) (liczba) nieobsadzony(-e). 4.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Część A lub B Komisja wypełnia w przypadku wystąpienia sytuacji wskazanej w danej części. 2) Wypełnia Komisja w gminie do 20 tys. mieszkańców w przypadku, o którym mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 3) Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, w przypadku, o którym mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 4) Dotyczy powiatowych komisji wyborczych. 5) Dotyczy wojewódzkich komisji wyborczych. 6) Dotyczy dzielnicowych komisji wyborczych w m.st. Warszawie. 7) Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, w przypadku, o którym mowa w art. 416 § 2 Kodeksu wyborczego. 8) Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, gdy w przypadku, o którym mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego, nie wszystkie mandaty zostały obsadzone. (pieczęć Komisji) ZaZłąałcązcnzniikk nnrr 88 WZÓR WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) …………………. (nazwa gminy/miasta*) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy/miasta*) sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a–9c musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególnych kandydatów na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)	Liczba głosów ważnych
1)
2)
3)
4)
5)
…

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 9) musi być równa liczbie z pkt 8, czyli liczbie kart ważnych. II. Komisja stwierdziła, że: 12. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. (liczba) 13. *)1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał(-a) i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został(-a) wybrany(-a):

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 14. 1)2) Żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów; do wyborów w ponownym głosowaniu dopuszczeni zostali dwaj kandydaci, którzy uzyskali największą liczbę głosów:

Lp.	Nazwisko i imię – imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1)
2)

2)3) Następujący kandydaci:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1)
2)

uzyskali równe liczby głosów; o dopuszczeniu do wyborów w ponownym głosowaniu zdecydowała większa liczba obwodów, w których kandydat uzyskał więcej głosów. Kandydatem tym jest......................................................, który(-a) uzyskał(-a) więcej głosów w........ obwodach (nazwisko i imię - imiona) (liczba) głosowania; natomiast kandydat.................................................. uzyskał(-a) więcej głosów w........ obwodach głosowania. (nazwisko i imię - imiona) (liczba) 3)3) Następujący kandydaci:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)
1)
2)

uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie............. obwodów, o dopuszczeniu (liczba) do wyborów w ponownym głosowaniu rozstrzygnęło losowanie. Kandydatem wylosowanym jest..................................................................... (nazwisko i imię - imiona)........................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III. UWAGI I ADNOTACJE 15. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 17. **)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)...................................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)...................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................... 5)...................................................................................................................................................... 6)...................................................................................................................................................... 7)...................................................................................................................................................... 8)...................................................................................................................................................... 9)...................................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego. 2) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 3 zdanie pierwsze Kodeksu wyborczego. 3) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 3 zdanie drugie Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy ZaZłąałcązcnznikik nnrr 99 WZÓR WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)............................................ (nazwa gminy/miasta*) (Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy/miasta*) sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w.............................................................. (nazwa) I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w wyborach był(-a).................................................................................................... (nazwisko i imię - imiona) zgłoszony(-a) przez.............................................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b	w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a i 9b musi być równa liczbie z pkt 9.

10	Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)
10a 10b	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Ponadto suma liczb z pkt 10a i 10b musi być równa liczbie z pkt 10. III. Komisja stwierdziła, że: 11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. (liczba) 12. *)1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał(-a) i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został(-a) wybrany(-a):

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy/miasta*) PONOWNE GŁOSOWANIE PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy/miasta*) sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania: Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, 1 z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania 1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący 1b obywatelami polskimi) Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania 2 (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie) 2a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami 2b polskimi) Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2. Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania 3 wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania) 4 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze 5 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było 5a oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których 5b oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było 5c koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których 5d znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym 5e wrzuconych do urny Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5. 6 Liczba kart wyjętych z urny w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu 6a korespondencyjnym Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie powinna być większa od liczby z pkt 5e. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy/miasta*) PONOWNE GŁOSOWANIE

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska obu kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a i 9b musi być równa liczbie z pkt 9.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na obu kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególnych kandydatów na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)	Liczba głosów ważnych
1)
2)

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

który(-a) uzyskał(-a) większą liczbę głosów. *)2) *)

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

który(-a) uzyskał(-a) więcej głosów w........ obwodach głosowania; (liczba) natomiast kandydat(-ka).................................................. uzyskał(-a) więcej głosów w........ obwodach głosowania. (nazwisko i imię - imiona) (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 14. 2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równą liczbę głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie obwodów, o wyborze wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) rozstrzygnęło losowanie. W wyniku losowania na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został(-a) wybrany(-a):

Nazwisko i imię - imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

....................................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)....................................................................................................................................................................................................................... III. UWAGI I ADNOTACJE 15. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 16. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 17. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię - imiona; funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 5 Kodeksu wyborczego. 2) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 7 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy ZaZłąacłązcnzinkik n nrr 1111 WZÓR WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy/miasta*) PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy/miasta*) sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w.................................................................. (nazwa) I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w ponownym głosowaniu był(-a).............................................................................. (nazwisko i imię - imiona) zgłoszony(-a) przez.............................................................................................................................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowej(-ych) komisji wyborczej(-ych) ds. ustalenia (liczba) wyników głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)
2a 2b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze ds. przeprowadzenia głosowania)
4	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
5a 5b 5c 5d 5e	Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było koperty na karty do głosowania Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Suma liczb z pkt 5a–5e nie może być mniejsza od liczby z pkt 5.

6	Liczba kart wyjętych z urny
6a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

7	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)
8	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być równa liczbie z pkt 6.

9	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b	w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9a i 9b musi być równa liczbie z pkt 9.

10	Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)
10a 10b	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Ponadto suma liczb z pkt 10a i 10b musi być równa liczbie z pkt 10. III. Komisja stwierdziła, że: 11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. 12. *)1) Wymaganą li (c lic z z b ba ę) głosów uzyskał(-a) i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został(-a) wybrany(-a):

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony(-a) przez (skrót nazwy komitetu wyborczego)

13. *) Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) zostaną przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 § 4 Kodeksu wyborczego. IV. UWAGI I ADNOTACJE 14. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)...................................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)...................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................... 5)...................................................................................................................................................... 6)...................................................................................................................................................... 7)...................................................................................................................................................... 8)...................................................................................................................................................... 9)...................................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku, o którym mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 12 WZ ÓR Załącznik nr 12............................, dnia....... 20.......r. ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 449 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) ……………………………. Komisja Wyborcza w …………………………. (Gminna/Miejska/Dzielnicowa*)) stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r. Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię - imiona) wybrany(-a) został(-a) RADNYM(-Ą) GMINY/MIASTA/DZIELNICY*)............................. (nazwa) Przewodniczący............................ Komisji Wyborczej (pieczęć Komisji) (oznaczenie Komisji) w ….………………………………… (miejscowość)....................................................... (imię – imiona i nazwisko – podpis) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 13 WZ ÓR Załącznik nr 13............................, dnia....... 20.......r. ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 449 w związku z art. 450 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) Powiatowa Komisja Wyborcza w ……………………. stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r. Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię - imiona) wybrany(-a) został(-a) RADNYM(-Ą) POWIATU............................. (nazwa) Przewodniczący (pieczęć Komisji) Powiatowej Komisji Wyborczej w ……………………………………….. (miejscowość)....................................................... (imię - imiona i nazwisko - podpis) Załącznik nr 14 WZ ÓR Załącznik nr 14............................, dnia....... 20.......r. ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 449 w związku z art. 459 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) Wojewódzka Komisja Wyborcza w ………………. stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r. Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię - imiona) wybrany(-a) został(-a) RADNYM(-Ą) WOJEWÓDZTWA............................. (nazwa) Przewodniczący (pieczęć Komisji) Wojewódzkiej Komisji Wyborczej w ……………………………………… (miejscowość)....................................................... (imię - imiona i nazwisko - podpis) Załącznik nr 15 WZÓ R Załącznik nr 15............................, dnia....... 20.......r. ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 490 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) ………………………… Komisja Wyborcza w ………………………………. (Gminna/Miejska*)) stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r. Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię - imiona) wybrany(-a) został(-a) WÓJTEM/BURMISTRZEM/PREZYDENTEM MIASTA*)............................. (nazwa) Przewodniczący (pieczęć Komisji)............................ Komisji Wyborczej (oznaczenie Komisji) w …………………………………. (miejscowość)....................................................... (imię - imiona i nazwisko - podpis) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Wersje

W tekstach z bazy przepis ma jedno brzmienie — w M.P. 2018 poz. 967.

Źródła: przepis występuje w 1 z 1 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.

Orzeczenia

W bazie nie ma orzeczeń, których podstawa prawna wskazuje ten przepis.