§ 6.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.1) Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński 1) Niniejsza uchwała była poprzedzona uchwałą Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 sierpnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym w obwodach głosowania utworzonych w kraju (M.P. poz. 741 oraz z 2014 r. poz. 134 i 808), która utraciła moc na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zmianie ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1072). Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. (poz. …) Załącznik nr 1 Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. (poz. 966) Załącznik nr 1 WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349). Urzędnik wyborczy w ……………………… (nazwa gminy) ……………………………………………… (adres urzędu gminy obsługującego urzędnika wyborczego) PRZESYŁKA WYBORCZA ……………………………….… (imię i nazwisko wyborcy) …………………………………. (adres wyborcy) …………………………………. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349). PRZESYŁKA WYBORCZA Obwodowa Komisja Wyborcza ds. Przeprowadzenia Głosowania w Obwodzie Nr … w ……………………………………. …………………………….……...…. (adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie) ……………………………….……….. ……………………………….……….. ……………………………….……….. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA

Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu Ja, ……………………………...…………………..,* (imię – imiona i nazwisko wyborcy)

oświadczam, że osobiście i w sposób tajny oddałem(-łam) głos w wyborach ……………………………………………………….……………* zarządzonych na dzień (nazwa przeprowadzanych wyborów) ……………………………………*. (data wyborów) …………………….……………*** (miejscowość, data) ……………………………..*** (podpis wyborcy) * Wypełnia obwodowa komisja wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie. ** W odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi należy wpisać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. *** Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za niego inna osoba przez niego upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. Załącznik nr 5 WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO Załącznik nr 5 W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH DO SEJMOUR RAZEZC DZYOP OPSAPORLLITAEMJ PEONLSTKUIE EJ IU DROO SPENEAJSTUK RIEZGECOZ YPOSPOLITEJ POLSKIEJ, PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ORAZ DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO Instrukcja głosowania korespondencyjnego 1. Wyborca niepełnosprawny otrzymuje pakiet wyborczy zawierający: 1) zaadresowaną kopertę zwrotną; 2) kartę do głosowania*/karty do głosowania*; 3) kopertę na kartę do głosowania*/na karty do głosowania*; 4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu; 5) niniejszą instrukcję. Pakiet wyborczy może zawierać również nakładkę na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille’a, jeżeli wyborca zwrócił się o jej przesłanie, zgłaszając zamiar głosowania korespondencyjnego. 2. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos w sposób określony w informacji znajdującej się na karcie do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem „X” są co najmniej dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. 3. Po oddaniu głosu należy kartę lub karty do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej „Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. **Należy pamiętać, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej karty do głosowania w tych wyborach wkłada się do jednej koperty na karty do głosowania.** Niezaklejenie koperty na kartę lub karty do głosowania spowoduje, że karta lub karty do głosowania w niej się znajdujące nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu. 4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie. 5. Następnie należy wypełnić oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu, na którym należy: 1) wpisać miejscowość i datę jego sporządzenia; 2) własnoręcznie podpisać się. Oświadczenie wkłada się do koperty zwrotnej (z adresem obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie). Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karty do głosowania nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Kopertę zwrotną zawierającą: 1) zaklejoną kopertę z kartami do głosowania, 2) podpisane oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu – należy zakleić i przekazać przedstawicielowi Poczty Polskiej. 6. Przedstawiciel Poczty Polskiej odbierze zamkniętą kopertę zwrotną od wyborcy niepełnosprawnego, który otrzymał pakiet wyborczy, na podstawie okazanego przez niego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Odbiór następuje za pokwitowaniem najpóźniej w: 1) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów, jeżeli wyborca niepełnosprawny w momencie doręczenia pakietu wyborczego zgłosił potrzebę jej odbioru, pod adresem wskazanym przez tego wyborcę; 2) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów – w placówce Poczty Polskiej usytuowanej na obszarze gminy, w której wyborca niepełnosprawny jest ujęty w rejestrze wyborców; 3) trzecim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów w dowolnej placówce Poczty Polskiej. 7. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej. 8. W przypadku gdy w jednym dniu odbywają się więcej niż jedne wybory, w których wyborca zgłosił zamiar głosowania korespondencyjnego, wyborca otrzymuje – w jednej przesyłce – tyle pakietów wyborczych, w ilu wyborach głosuje korespondencyjnie. W takim przypadku czynności, o których mowa w instrukcji, należy wykonać odrębnie dla każdych z przeprowadzanych wyborów. _____ Pouczenie dla urzędnika wyborczego i obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania (nie drukować na instrukcji): 1. Punkt 8 instrukcji należy umieszczać tylko w przypadku, gdy w jednym dniu odbywają się więcej niż jedne wybory. Nie dotyczy to jednak przypadku, gdy odbywają się wyłącznie wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej. 2. W przypadku treści oznaczonej „*” należy wybrać właściwą treść w danych wyborach, natomiast zdanie oznaczone „**” umieszcza się tylko w przypadku, gdy w tym samym dniu przeprowadzane są wybory do Sejmu i do Senatu oraz wybory Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i/lub wybory do Parlamentu Europejskiego. Załącznik nr 6 WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA Załącznik nr 6 W WYBORACH DO RAD GMIN, RAD POWIATÓW, SEJMIKÓW WOJEWÓDZTW I RAD DZIELNIC M.ST. WARSZAWY ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH DO RAD GMIN, PRARDE ZPOYWDIAETNÓTWÓ, SWEJ MMIIKAÓSWT W OJEWÓDZTW I RAD DZIELNIC M.ST. WARSZAWY ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST Instrukcja głosowania korespondencyjnego 1. Wyborca otrzymuje pakiet wyborczy zawierający: 1) zaadresowaną kopertę zwrotną; 2) kartę lub karty do głosowania (wyborca otrzyma tyle kart, do ilu organów przeprowadzane są wybory); 3) kopertę na kartę lub karty do głosowania, zwaną dalej „kopertą na kartę do głosowania”; 4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu; 5) niniejszą instrukcję. Pakiet wyborczy może zawierać również nakładkę lub nakładki na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille'a, jeżeli wyborca zwrócił się o jej przesłanie, zgłaszając zamiar głosowania korespondencyjnego. 2. Karta do głosowania w wyborach do: 1) rad gmin (miast) – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na szarym tle, i w prawym górnym rogu ma wycięte trzy umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm; 2) rad powiatów – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na żółtym tle, i w prawym górnym rogu ma wycięte dwa umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm; 3) sejmików województw – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na niebieskim tle, i w prawym górnym rogu ma wycięty jeden otwór o średnicy 7 mm; 4) rad dzielnic m.st. Warszawy – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na żółtym tle, i w prawym górnym rogu ma wycięte dwa umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm. 3. Karty wymienione w pkt 2 mogą być jedną kartą zadrukowaną jednostronnie lub składać się z odpowiedniej liczby zadrukowanych jednostronnie, zbroszurowanych i trwale połączonych kart formatu A4. 4. Karta do głosowania w wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta: 1) w których głosuje się na więcej niż jednego kandydata – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na różowym tle, i w prawym górnym rogu ma wycięte cztery umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm lub zamiast wyciętych otworów ma ścięty prawy górny róg; 2) w których głosuje się na jednego kandydata – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwisko i imię kandydata drukowane jest na różowym tle, i jest jedną kartą, zadrukowaną jednostronnie, formatu A5, a w prawym górnym rogu ma wycięte cztery umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm lub zamiast wyciętych otworów ma ścięty prawy górny róg; 3) w głosowaniu ponownym – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na różowym tle, i jest jedną kartą, zadrukowaną jednostronnie, formatu A5, a w prawym górnym rogu ma wycięty otwór o średnicy 7 mm lub zamiast wyciętego otworu ma ścięty prawy górny róg. 5. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos, w sposób określony w informacji znajdującej się na karcie do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem „X” są co najmniej dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. 6. Po oddaniu głosu należy kartę lub karty do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej „Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. *Należy pamiętać, że wyborca głosujący korespondencyjnie do jednej koperty na karty do głosowania wkłada wszystkie karty do głosowania w tych wyborach. Niezaklejenie koperty na karty do głosowania spowoduje, że karty do głosowania w niej się znajdujące nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu. 7. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie. 8. Następnie należy wypełnić oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu, na którym należy: 1) wpisać miejscowość i datę jego sporządzenia; 2) własnoręcznie podpisać się. Oświadczenie wkłada się do koperty zwrotnej (z adresem obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania). Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karty do głosowania nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Kopertę zwrotną zawierającą: 1) zaklejoną kopertę z kartami do głosowania, 2) podpisane oświadczenie o osobisty i tajnym oddaniu głosu – należy zakleić i przekazać przedstawicielowi Poczty Polskiej. 9. Przedstawiciel Poczty Polskiej odbierze zamkniętą kopertę zwrotną od wyborcy niepełnosprawnego, który otrzymał pakiet wyborczy, na podstawie okazanego przez niego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Odbiór następuje za pokwitowaniem najpóźniej w: 1) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów, jeżeli wyborca niepełnosprawny w momencie doręczenia pakietu wyborczego zgłosił potrzebę jej odbioru, pod adresem wskazanym przez wyborcę; 2) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów – w placówce Poczty Polskiej usytuowanej na obszarze gminy, w której wyborca niepełnosprawny jest ujęty w rejestrze wyborców; 3) trzecim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów w dowolnej placówce Poczty Polskiej. 10. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej. ______ Pouczenie dla urzędnika wyborczego i obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania (nie drukować na instrukcji): 1. W przypadku wyborów w toku kadencji w miejsce pkt 2–4 należy wpisać informację na temat karty do głosowania używanej w danych wyborach i odpowiednio zmienić numerację pozostałych punktów. 2. W przypadku, gdy wybierany jest tylko jeden organ: 1) zdanie oznaczone „*” należy pominąć; 2) w miejscach, w których mowa jest o „karcie lub kartach do głosowania”, należy użyć tylko liczby pojedynczej.