§ 3.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 wrześnz idan i2a 03 1w8rz erś.n i(ap 2o01z8. r…. (p)o z. 935) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO RWEZJÓERST RACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH POTWIERDZENIWA ZWGYŁOBOSZREANCIAH DDOO RREAJDESYT GRMACINJIY L LISITCYZ ĄKCAENJD DYOD 2A0T 0Ó0W0 MNIAE SRZAKDANŃYCCÓHW W WYBORACH DO RADY GMINY LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa) 1) w zgłoszeniu podano: a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby b) nazwę rady oraz numer okręgu wyborczego, do którego dokonuje się zgłoszenia 2) zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek i miejsce zamieszkania kandydata na radnego 3) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata (wpisać „Tak” lub „Nie”)

………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy (nazwa) lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu..............., o godz............... w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)..........................., dnia..................................... (miejscowość) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PROTOKOŁU REJESTRDAOC JRI ALIDSYT YG KMAINNYD YLDICAZTĄÓCWEJ N DAO R 2A0D 0N00Y MCHIE WSZ WKAYBŃOCRÓAWCH DO RADY GMINY LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... Okręg wyborczy Nr..................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych …..……………...................................................................................................................................... (nazwa rady)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej wniósł nie wniósł kandydata (zaznaczyć właściwe) Str. … II Do zgłoszenia zostały dołączone: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów; (liczba) 5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady; 6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;*) 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji;*) 9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację społeczną*):................................................................................................................................................;*) (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr..... listę kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:..............................................................................................................................................................., (skrót nazwy) ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego. Str. …

wyborczego Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca listę i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/ *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH W WYBORACH DO: RADY GMINY LICZĄCEJ POWYŻEJ 20 000 MIESZKAŃCÓW, RADY POWIATU, DO: RADY GSMEIJNMYI KLIUC WZĄOCJEEJW PÓODWZYTŻWEAJ 2 I0 R 0A00D MY IDEZSZIEKLANŃICCYÓ WM,. SRTA.D WYA PROSWZAIAWTYU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w............................................................... Okręg wyborczy Nr............................................................. POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................ (nazwa) o godz..................... listy kandydatów na radnych …............................................................................ (nazwa rady – sejmiku województwa) w okręgu wyborczym nr........., obejmującej............ kandydatów(-a).

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów (liczba stron: ……..);*) 5) oświadczenia..……….. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz (liczba) o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku; *) 6) oświadczenia(-e) lustracyjne złożone przez....... kandydatów(-a);*) (liczba) 7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego złożone(-ą) przez.......................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, (liczba) z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim*): a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez... kandydatów(-a),*) (liczba) b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez... kandydatów(-a),*) (liczba) c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*) (liczba) 9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie kandydatów(-a) na radnych(-ego) przez partię polityczną/organizację społeczną *):.................................................................................................................................................;*) (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono …………. oświadczenia(-ń) lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat(-ci) nie był(-li) zobowiązany(-ni) do ich złożenia.*) ………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy (nazwa) lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu..............., o godz............... w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)..........................., dnia..................................... (miejscowość) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: RADY GMINY PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: RADY GMINY LICZĄCEJ POWYŻEJ 20 000 MIESZKAŃCÓW, RADY POWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LICZĄCEJ POWYŻEJ 20 000 MIESZKAŃCÓW, RADY POWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... Okręg wyborczy Nr..................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych …..……………...................................................................................................................................... (nazwa rady - sejmiku województwa)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów(-a) nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji wniósł nie wniósł społecznej*)popierającej kandydatów(-a) (zaznaczyć właściwe) Str. … II Do zgłoszenia zostały dołączone: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych; (liczba) 5) oświadczenia..… kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie (liczba) oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku; 6) oświadczenia(-e) lustracyjne złożone przez.... kandydatów(-a);*) (liczba) 7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożone(ą) przez........................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem (liczba) na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim:*) a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *) (liczba) b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *) (liczba) c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*) (liczba) 9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię polityczną/organizację społeczną *):................................................................................................................................................;*) (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Str. … III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr..... listę kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:..............................................................................................................................................................., (skrót nazwy) ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

wyborczego

wyborczego

wyborczego

wyborczego Str. … Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca listę i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/ *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REWJEZSÓTRR ACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DIO P RREEJZEYSTDREANCTJAI KMAIANSDTYADATA NA WÓJTA, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w....................................................................................................... POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................ (nazwa) o godz..................... kandydata na …………………............................................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, *) 5) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną *):.......................................................................................................................................................;*) (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 8) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej*); 9)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)..........................., dnia..................................... (miejscowość) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATWAZ NÓAR WÓJTA, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata na......................................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej wniósł nie wniósł kandydata (zaznaczyć właściwe) W zgłoszeniu pełnomocnik wskazał, że Komitet Wyborczy spełnił warunek, o którym mowa w art. 478 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, gdyż zarejestrował listy kandydatów na radnych w co najmniej połowie okregów wyborczych w gminie/mieście*), tj. w okręgu nr....., nr......, nr...., nr........, nr......., nr......., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w tych okręgach. Str. … II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, 5) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*):.......................................................................................................................................................;*) (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej) 8) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej*); 9)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że Komitet Wyborczy spełnił warunek z art. 478 § 2 Kodeksu wyborczego rejestrując listę kandydatów do rady gminy/miasta*) w co najmniej połowie okręgów wyborczych z liczbą kandydatów w każdym z tych okręgów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów. Warunek ten Komitet Wyborczy spełnił w okręgach nr......., nr......, nr......, nr......., nr......., nr.................................. Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie (nazwa) z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na......................................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

wyborczego wyborczego Str. … Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/ *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć