Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.1) Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński 1) Niniejsza uchwała była poprzedzona uchwałą Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 sierpnia 2014 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 783 oraz z 2016 r. poz. 1007), która utraciła moc z dniem 31 stycznia 2018 r. na podstawie art. 5 pkt 69 lit. e i pkt 75 lit. h ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zwiększenia udziału obywateli w procesie wybierania, funkcjonowania i kontrolowania niektórych organów publicznych (Dz. U.). Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. (poz. 912) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik nr 1 z dnia 13 sierpnia 2018 r. (poz. …) WZÓR Załącznik nr 1 Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | p | Kod | | | | | | | - | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ocztowy | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych | | |
| komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w mieście/gminie | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | |
| miasta/gminy | | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych | |
| K ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | - | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza |
| ds. przeprowadzenia głosowania |
| w obwodzie |
Imię Drugie imię Nazwisko Adres Gmina Miejscowość Ulica zamieszkania Nr Nr Poczta Kod - domu lokalu pocztowy Numer ewidencyjny Numer PESEL telefonu Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | - | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod pocztowy | | | | | | - | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. przeprowadzenia głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
....................................... dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr...... Załącznik nr 2 Poz. 912 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | - | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych | | |
| komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w mieście/gminie | | |
| Nazwa miasta/gminy | Nazwa | | |
| miasta/gminy | | |
| Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych | |
| ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Obwodowa Komisja Wyborcza | | | | | | | | | | Nr | | | | w | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ds. ustalenia wyników głosowania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| w obwodzie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | - | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
....................................... dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......