Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.1) Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński 1) Niniejsza uchwała była poprzedzona uchwałą Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 sierpnia 2014 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 783 oraz z 2016 r. poz. 1007), która utraciła moc z dniem 31 stycznia 2018 r. na podstawie art. 5 pkt 69 lit. e i pkt 75 lit. h ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zwiększenia udziału obywateli w procesie wybierania, funkcjonowania i kontrolowania niektórych organów publicznych (Dz. U.). Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. (poz. …) z dnia 13 sierpnia 2018 r. (poz. 908) WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów)
| Nazwa komitetu wyborczego | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, zgłoszenia dokonuje (zaznaczyć właściwe) | pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
| Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Powiat | | | | | | | | Gmina | | | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ulica | | | | | | | | Nr domu | | | Nr lokalu | | | Poczta | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | | - | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych |
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, miejska, gminna, dzielnicowa) | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej | | |
| komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, | | |
| miejska, gminna, dzielnicowa) | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej | | |
| komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, | | |
| miejska, gminna, dzielnicowa) | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej | | |
| komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, | | |
| miejska, gminna, dzielnicowa) | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej | | |
| komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, | | |
| miejska, gminna, dzielnicowa) | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......
| Nazwa odpowiedniej terytorialnej | | |
| komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, | | |
| miejska, gminna, dzielnicowa) | | |
| Nazwa miejscowości/dzielnicy | | | w |
| Dane kandydata na członka komisji | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Imię | | | | | | | | | | Drugie imię | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres | | Gmina | | | | | | | Miejscowość | | | | | | | | Ulica | | | | | | | | | | | | | | | |
| zamieszkania | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nr domu | | | Nr lokalu | | | | Poczta | | | | | | | | | | | | Kod | | | | | | _ | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | pocztowy | | | | | | | | | | | | | | |
| Numer ewidencyjny | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numer | | | | | | | | | | | | | | |
| PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | | telefonu | | | | | | | | | | | | | | |
| Adres e-mail | Adres e-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r.................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA! Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
| Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Data | | | | _ | | | _ | 2 | 0 | | | | Godzina | | | | : | | | |
| zgłoszenia | | | | | | | | | | | | | zgłoszenia | | | | | | | |
| ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Strona nr......