§ 12.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. (poz. 872) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczeZj ałącznik nr 1 z dnia 30 lipca 2018 r. (poz. ……….) WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.*) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.*) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.*) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................. 20.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców umieszczonych wyłącznie w części A spisu (obywatele polscy)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców umieszczonych wyłącznie w części A spisu (obywatele polscy)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt. 11) musi być równa liczbie z pkt. 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11b musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciw wyborowi kandydata (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt. 11) musi być równa liczbie z pkt. 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11b musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt. 11) musi być równa liczbie z pkt. 10, czyli liczbie kart ważnych. IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz..........

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11b musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciw wyborowi kandydata (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt. 11) musi być równa liczbie z pkt. 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 WZÓR

PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA DOKUMENTÓW OBWODOWEJ KOMISJI DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA PRZEZ OBWODOWĄ KOMISJĘ DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA Przewodniczący/Zastępca Przewodniczącego*) obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania przekazał Przewodniczącemu/Zastępcy Przewodniczącego*) obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, w obecności członków obu komisji:

I.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA W WYBORACH WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)

II. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA OKRĘG WYBORCZY NR ….

III.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO RADY POWIATU OKRĘG WYBORCZY NR ….

*)

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Powiatu – rozliczenia kart do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów. IV.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA OKRĘG WYBORCZY NR ….

*)

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Gminy/Miasta*) – rozliczenia kart do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów. V.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY OKRĘG WYBORCZY NR ….

VI. INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

VII. ROZLICZENIE AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA

VIII. NAKŁADKI NA KARTY DO GŁOSOWANIA

IX. INNE ISTOTNE INFORMACJE 1. Głosowanie rozpoczęło się w dniu …………………………….. o godz. ……. i trwało do godz. ………... 2. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy sumą liczb kart niewykorzystanych i wydanych wyborcom a liczbą kart otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak”:…….… ……………………………………………………………………………………......................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z urny pomniejszoną o liczbę kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym a liczbą wyborców, którym wydano karty do głosowania, a także różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z kopert na karty do głosowania a liczbą kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny; jeżeli nie występują, wpisać „brak”: …………………….……………………………………….……………………………………………........................ ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Informacje o możliwości wystąpienia kart nieważnych; jeżeli nie występują, wpisać „brak”:……….……………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak”:………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Inne informacje; jeżeli nie ma, wpisać „brak”: …………..…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………... Protokół został sporządzony w dniu ………………………………….. o godz. …………………. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: OBWODOWA KOMISJA WYBORCZA DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. OBWODOWA KOMISJA WYBORCZA DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć obwodowej komisji ds. ustalenia wyników głosowania) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.