§ 3.

Treść w tym tekście

Wersje

Orzeczenia

PRZEPIS

Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast · MP 2015 poz. 921

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529, z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072 oraz z 2015 r. poz. 1043, 1044 i 1045. Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2015 r. (poz. 921) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Zz ałącznik nr 1 dnia 3 września 2015 r. (poz.) WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Gminna/ Miejska Komisja Wyborcza w*)

Obejmujący 1 mandat

Dla wyboru Rady …………………………………………………………………….. (nazwa rady i gminy)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska kandydata

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR

WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU

Kod terytorialny miasta

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

M i a s t o

Województwo

Okręg wyborczy nr

Miejska Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady …………………………………………………………………….. (nazwa rady i miasta)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata z którejkolwiek z list w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została unieważniona

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3

WYBORY DO RADY DZIELNICY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

Kod terytorialny dzielnicy (w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Warszawa - Dzielnica

W o j e w ó d z t w o m a z o w i e c k i e

Okręg wyborczy nr

Dzielnicowa Komisja Wyborcza w Dzielnicy ……………………………… m.st. Warszawy

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady Dzielnicy …………………………………………………………………….. (nazwa dzielnicy)

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata z którejkolwiek z list w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 WZÓR Załącznik nr 4

WYBORY DO RADY POWIATU

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Powiatowa Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Rady Powiatu ……………………………………………………………………….. (nazwa powiatu)

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata z którejkolwiek z list w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Wojewódzka Komisja Wyborcza w

Obejmujący mandatów

.......... (liczba)

Dla wyboru Sejmiku Województwa ……………………………………………………………………….. (nazwa województwa)

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata z którejkolwiek z list w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została unieważniona

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a do 11c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

W tekstach z bazy przepis ma jedno brzmienie — w M.P. 2015 poz. 921.

Źródła: przepis występuje w 1 z 1 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……….…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

W bazie nie ma orzeczeń, których podstawa prawna wskazuje ten przepis.