Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2014-2018

W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2014–2018, stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów przeprowadzonych w związku z upływem poprzedniej kadencji rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

Ustala się wzory: 1) potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) potwierdzenia złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających oraz w wyborach ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rady, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały; 7) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113. Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 grudnia 2014 r. (poz. …) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 grudnia 2014 r. (poz. 65) Załącznik Nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ ORGAN PARTII POLITYCZNEJ WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ ORGAN PARTII POLITYCZNEJ ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO..................................., dnia................r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w.................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (sygnatura sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu: – zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy* ………………………………...................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) – zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień.......................... r. (data wyborów) Zawiadomienia dokonał/(-ła)/(-ło)........................................................ (nazwa organu)............................................................. (nazwa partii politycznej) 2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego:..............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego:....................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego:.................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych:......................................,* (numer ewidencyjny) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................* (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,* 4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.* 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu........................................................ (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) pieczęć okrągła Komisarza Wyborczego Kwituję odbiór potwierdzenia........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)........................................................ (data, podpis) ______ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik Nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA WYBORCZEGO WZÓR POTWIERDZENIA ZŁOŻENIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA WYBORCZEGO ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOALICYJNEGO KOMITETU WYBORCZEGO ZAWIADOMIENIA O UTWORZENIU KOALICYJNEGO KOMITETU WYBORCZEGO..................................., dnia................r. (nazwa miejscowości) (data) Komisarz Wyborczy w.................................... (nazwa miejscowości) ……………................... (sygnatura sprawy) POTWIERDZENIE złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego 1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie ……………………. (data złożenia) (godzina złożenia) zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu: – zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy* ………………………………...................................................................................,* (nazwa jednostki samorządu terytorialnego) – zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/ Prezydenta Miasta*.....................................,* (nazwa gminy) zarządzonych na dzień.......................... r. (data wyborów) Zawiadomienia dokonał pełnomocnik wyborczy koalicyjnego komitetu wyborczego..................................................................... (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego) 2. W zawiadomieniu podano: 1) nazwę komitetu wyborczego:..............................................................................,* (nazwa komitetu wyborczego) 2) skrót nazwy komitetu wyborczego:....................................................................,* (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3) adres siedziby komitetu wyborczego:.................................................................,* (adres siedziby komitetu wyborczego) 4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicje są wpisane do ewidencji partii politycznych:..........................................................,* (numery ewidencyjne) 5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................,* (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego) 6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego:..............................................................................................................................* (imię-imiona i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego) 3. Do zawiadomienia załączono: 1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi: imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami ewidencyjnymi PESEL osób wchodzących w skład komitetu wyborczego,* 2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,* 3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,* 4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,* 5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich reprezentowania na zewnątrz,* 6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.* 4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu........................................................ (imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie) pieczęć okrągła Komisarza Wyborczego Kwituję odbiór potwierdzenia........................................................ (imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)........................................................ (data, podpis) ______ * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, PRZEDBTUERRMMISITNRZOAW, PYRCEZHY,D WEN KTAT ÓMRIAYSTCAH W W WYYBBOIERRAACH S PIRĘZ TEDYTLEKRMOI NWOÓWJYTCAH,, BURMWIS TKTRÓZRAY,C PHR WEYZBYIEDREAN STIĘA T YMLIKAOS WTÓAJ,T OA,R BAUZRM WIS TPRRZZAE, PPRREOZYWDAENDTZAA MNIAYSCTHA, ORAZ PWO P TRZYECPRHO WWAYDBZOANRYACCHH P OW TYYBCHO WRAYBCOHR APCOHN WOYWBONRYACCHH PONOWNYCH.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w....................................................................................................... POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu................................ (nazwa) o godz..................... kandydata na …………………................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata; (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);* 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*.................................................................................................................................................. (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.* 9).................................................................................................................................................*.................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)........................, dnia.............................. (miejscowość) * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. M onitor Polski - 9 -– 10 – Poz. 65 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDEWNZTÓAR M PRIAOSTTOAKO WŁU W RYEJBEOSTRRAACCHJI KPARNZDEYDDTAETRAM NIAN OWWÓJYTCA,H B,U WRM KITSTÓRRZYAC, H PREZYDEWNTYAB MIEIRASAT SAI WĘ TWYYLBKOORA WCHÓ PJTRAZE, DBTUERRMMIINSOTWRZYACH, P, WRE KZTYÓDRYECNHT WA YMBIIAERSAT ASI,Ę TYLKO WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA, ORAZ W PRZEPROWADZANYCH PO TYCH WYBORACH ORAZ W PRZEPROWADZANYCH PO TYCH WYBORACH WYBORACH WYBORACH PONOWNYCH PONOWNYCH.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA* I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu................................................. (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata na.................................................................................................................................................. (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Zgłoszenia, działając w osoba upoważniona przez imieniu komitetu wyborczego, pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego dokonał (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;* 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;* 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);* 4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata; (liczba) 5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);* 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;* 8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*.................................................................................................................................................. (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.* 9).................................................................................................................................................* III................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie (nazwa) z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na............................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)* Dane o kandydacie:

wyborczego wyborczego Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ……………………………….………............................................ (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………............................................ (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: (podpisy) 1)........................................................ …........................................ (imię i nazwisko) (podpis) 2).................................................................................................... 3)....................................................... …........................................ 4)....................................................... …………………………… 5) ………………………………….. …………………………… 6) ………………………………….. …………………………… 7) ………………………………….. …………………………… (pieczęć Komisji) * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 5 Poz. 65 Załącznik nr 5 WZÓR OBWIESZCZENIA TERYTORIALNEJ KOMISJI WYBORCZEJ O OBSADZENIU MANDATU(-ÓW) RADNEGO(-YCH) W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH WZÓRO ORBAWZIE WSZ CWZEYNBIAO RTEARCYHTO PROIANLONWEJ NKYOMCHIS JBI WEZY BGOŁROCSZOEJW O AONBSIAAD ZENIU MANDATU(-ÓW) RADNEGO(-YCH) W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH ORAZ W WYBORACH PONOWNYCH BEZ GŁOSOWANIA Obwieszczenie......................................................................... Komisji Wyborczej w....................................... (nazwa) (miejscowość) z dnia............................................. o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających/ponownych* do.......................................................................... (nazwa rady – sejmiku województwa) bez głosowania w okręgu wyborczym nr … Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,, z późn. zm.)........................... Komisja Wyborcza w ……………….……………… (nazwa) (miejscowość) podaje do wiadomości wyborców, co następuje: 1. W okręgu wyborczym nr..... utworzonym dla wyboru........................................................ (nazwa rady – sejmiku województwa) w wyborach uzupełniających/ponownych*, które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-ów),......................... Komisja Wyborcza zarejestrowała.... kandydatów na radnych/kandydata (nazwa) na radnego*. 2. W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr... głosowania w wyborach uzupełniających/ponownych* do....................................................................................... (nazwa rady – sejmiku województwa) nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów/a za wybranego na radnego uznaje się następującego zarejestrowanego kandydata*: z listy nr................................................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1).................................... (nazwisko i imię-imiona) 2).................................... (nazwisko i imię-imiona) 3).................................... (nazwisko i imię-imiona) z listy nr.................................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1)................................... (nazwisko i imię-imiona) 2)................................... (nazwisko i imię-imiona) 3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu,....... mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzony(-nych,-ne)*. Przewodniczący............................... Komisji Wyborczej (nazwa) w................................... (miejscowość)............................................ (imię i nazwisko) ______ * Niepotrzebne skreślić, ewentualnie pominąć. Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR OBWIESZCZENIA KOMISARZA WYBORCZEGO WZÓR OBWIESZCZENIA KOMISARZA WYBORCZEGO O WYNIKACH WYBORÓW DO RADY O WYNIKACH WYBORÓW DO RADY OBWIESZCZENIE KOMISARZA WYBORCZEGO w............................................ z dnia.............................. r. o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady (nazwa rady – sejmiku województwa) (nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu............................ Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,, z późn. zm.1)) w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361, z późn. zm.2))* Komisarz Wyborczy w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku Województwa)* …………………………………. / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)* (nazwa rady – sejmiku województwa) ………………………………* przeprowadzonych w dniu............................................. Część I Dane ogólne 1. Wybory zarządzono w........ okręgu wyborczym (okręgach wyborczych).* 1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono … okręgi wyborcze (okręgów wyborczych).* 2. Wybierano......... radnego(-ych) spośród......... kandydata(-tów) zgłoszonego(-nych) na ……. liście (listach) kandydatów przez …. komitetów wyborczych (komitet wyborczy, komitety wyborcze).* 3. Wyborów nie przeprowadzono w..... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., w którym(-ych) nie zarejestrowano żadnej listy kandydatów na radnych, w związku z czym...... mandat(-y,-ów) pozostał(-ły,-ło) nieobsadzony(-ne, -nych).* 4. Głosowania nie przeprowadzono w....... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., w którym(-ych) liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).* 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102,, Nr 134, poz. 777, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113. 5. Głosowanie przeprowadzono w …. obwodach (obwodzie) głosowania.* 6. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła ………..* 7. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła ……...* 8. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła ……, czyli frekwencja wyborcza wyniosła ….%.* 9. Warunki uprawniające do uczestnictwa w podziale mandatów spełniły następujące listy kandydatów:*, ** 1) lista nr …….. – <skrót nazwy komitetu wyborczego>; 2) lista nr …….. ………………………………………. 10. Wybrano …. radnych(-ego).* 10. Nie wybrano żadnego radnego.* Część II Wyniki wyborów