Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.
Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.
Ustala się dla wyborów do rad dzielnic m.st. Warszawy wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.
Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.
Ustala się dla wyborów do sejmików województw: 1) wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego), stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 2) wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.
Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy w dodatkowym terminie zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat (art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.
Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113.
Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze (art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego), stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.
Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze: 1) na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały; 2) na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały; 3) na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały; 4) na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 października 2014 r. (poz. 933) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ*) PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady............................................................................................................................................................................ (nazwa rady i gminy) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez..................................... Komisję Wyborczą w..................................... (Gminną, Miejską) I. Dla wyboru Rady................................... w........................................... utworzono.................... okręgów wyborczych; (Gminy, Miejskiej) (liczba) w każdym okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego. II. Komisja stwierdziła, co następuje: A.1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr......., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnego, w związku z czym..................................... (liczba) mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). B.2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr......, nr......, (liczba) w których zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego. III. A. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od................... obwodowych komisji wyborczych. (liczba) Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów (kandydatów z tych list), ustaliła następujące wyniki wyborów. Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 1. Głosów ważnych oddano.......................... (liczba) 2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydata z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:
1.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
3.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
4.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……….…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
5.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez...…………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
….
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
B.3) W związku z tym, iż........... kandydatów z list (lista nr......, lista nr......, lista nr......, lista nr.......) otrzymało największą i równą liczbę głosów: - radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr........., ponieważ otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
- radnym(ą) został(a) w wyniku losowania kandydat(ka) z listy nr...... w związku z tym, że także liczba obwodów,
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
....................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….. C.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący kandydat uzyskał mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania: …………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego) D.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) […] IV.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ V.**) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. VI.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgów wyborczych. (liczba) Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(ów) wyborczego(ych). (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
1
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady …………………………………………………………………………………………………. (nazwa rady i gminy/miasta) sporządzone dnia..……………………. przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w …………………..…………….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokół(oły) głosowania od ……. obwodowej(ych) komisji wyborczej(ych) (liczba) właściwych do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tego protokołu (tych protokołów) ustaliła
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Liczba z pkt 6a nie może być większa od liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:
1.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …....……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...….…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
3.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……....…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
4.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez...…….…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
5.
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez....………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
….
…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 W ZÓR Załącznik nr 2 WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady............................................................................................................................................................................ (nazwa rady i miasta) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez Miejską Komisję Wyborczą w ……………....................................... I. Dla wyboru Rady …................................................................................utworzono..................... okręgów wyborczych. (nazwa rady i miasta) (liczba) w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje: 1.1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……. (liczba) z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………...................... (liczba) mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). 2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……, nr…, (liczba) w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych. (liczba) Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła: 1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….….. (liczba) 2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ……………………….. (liczba) 3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 1. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: 1) ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona kandydata) z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 2) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 5) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. …) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................, radnym(ą) został(a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. 3.3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa, radnym(ą) w wyniku losowania został(a) …………………………………………. (nazwisko i imię – imiona)........................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 4. Komisja stwierdza, że............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..), (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) 5.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) 6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych................... mandatów. (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …. mandatów Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) […] V.*) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgów wyborczych. (liczba) Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(ów) wyborczego(ych). (liczba) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów
WYBORY DO RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady ………………………………………………………………………………………………….….….….….….….… (nazwa rady i miasta) sporządzone dnia..……………………. przez Miejską Komisję Wyborczą w ………...…………………..…………….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
…
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) lista nr............................................................................................................................................................. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 W ZÓR Załącznik nr 3 WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady............................................................................................................................................................................ (nazwa dzielnicy) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………....................................... I. Dla wyboru Rady …............................................................................... utworzono..................... okręgów wyborczych, (nazwa dzielnicy) (liczba) w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje: 1.1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………...................... (liczba) mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). 2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……, nr…, (liczba) w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych. (liczba) Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła: 1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….….. (liczba) 2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ……………………….. (liczba) 3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 1. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: 1) ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona kandydata) z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 2) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 5) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. …) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................, radnym(ą) został(a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. 3. 3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa, radnym(ą) w wyniku losowania został(a) …………………………………………. (nazwisko i imię – imiona)........................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 4. Komisja stwierdza, że............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..), (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) 5.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) 6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych................... mandatów. (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący ….. mandatów Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) […] V.*) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgów wyborczych. (liczba) Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(ów) wyborczego(ych). (liczba) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów
WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady ………………………………………………………………………………………………….….….….….….….… (nazwa dzielnicy) sporządzone dnia..……………………. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………...…………………..……….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
…
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali dzielnicy i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) lista nr............................................................................................................................................................. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr....... pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 W ZÓR Załącznik nr 4 WYBORY DO RADY POWIATU PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Rady Powiatu................................................................................................................................................................... (nazwa powiatu) sporządzony dnia........................ 20........ r. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ……………..................................... I. Dla wyboru Rady Powiatu......................................................................utworzono..................... okręgów wyborczych, (nazwa powiatu) (liczba) w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje: 1.1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………...................... (liczba) mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). 2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……, nr…, (liczba) w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od …..................... obwodowych komisji wyborczych. (liczba) Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła: 1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….….. (liczba) 2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ……………………….. (liczba) 3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 1. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: 1) ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona kandydata) z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 2) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 5) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. …) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................, radnym(ą) został(a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. 3. 3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa, radnym(ą) w wyniku losowania został(a) …………………………………………. (nazwisko i imię – imiona)........................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 4. Komisja stwierdza, że............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..), (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) 5.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) 6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych................... mandatów. (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) […] V.*) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgów wyborczych. (liczba) Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(ów) wyborczego(ych). (liczba) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów
WYBORY DO RADY POWIATU
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Rady Powiatu ………………………………….…………………………………………………………………………. (nazwa powiatu) sporządzone dnia..……………………. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..….. Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania w okręgu i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
…
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) lista nr............................................................................................................................................................. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Lista nr....... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO)*)..............................................................................................................................................................., Okręg nr................ (nazwa powiatu lub miasta na prawach powiatu) w wyborach do Sejmiku Województwa.............................................., sporządzony dnia.................................. 20..... r. (nazwa województwa) przez................................................ Komisję Wyborczą w.................................................... (Powiatową/Miejską) (nazwa) I. Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od......................... obwodowych komisji wyborczych (liczba) ustaliła następujące wyniki głosowania w wyborach do Sejmiku Województwa na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu:............................................/okręgu wyborczego)*):
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
…
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
…
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
…
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - II. ADNOTACJE I UWAGI 12.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:.............................................................................................................................................................................................. 13.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 14.**)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Protokoły głosowania z..................... obwodowych komisji wyborczych. (liczba) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 W ZÓR Załącznik nr 6 WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PROTOKÓŁ Z WYBORÓW do Sejmiku Województwa........................................................................ sporządzony dnia........................ 20........ r. (nazwa) przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ……………..................................... I. Dla wyboru Sejmiku Województwa........................................................utworzono............... okręgów wyborczych, (nazwa) (liczba) w których łącznie wybierano................ radnych. (liczba) II. Komisja stwierdziła, co następuje: 1.1) Wyborów nie przeprowadzono w............ okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……., (liczba) z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym …………...................... (liczba) mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). 2. 2) Głosowania nie przeprowadzono w.............. okręgach wyborczych, tj. okręgu nr....., nr....., nr....., nr ……, nr…, (liczba) w których - liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub - liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) III. Komisja potwierdza, iż otrzymała............. protokoły(ów) zbiorczych wyników głosowania od …..................... (liczba) (liczba) powiatowych i miejskich komisji wyborczych. Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów, ustaliła: 1. Na wszystkie listy we wszystkich okręgach wyborczych oddano ogółem głosów ważnych ………………….….. (liczba) 2. Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Sejmiku stanowiąca co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 1, która stanowi warunek udziału list w podziale mandatów, wynosi ……………………….. (liczba) 3. Warunek wskazany w pkt 2 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4. Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 2 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 3) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 4) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… 5) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… …) Lista nr............ —...................................................................................................... ……………………… Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła wyniki wyborów w okręgach: Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów. Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) 1. Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze: …………. mandat(y) dla listy nr …………. (liczba) …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. …………. mandat(y) dla listy nr …………. Radnymi zostali wybrani: 1) ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona kandydata) z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 2) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 5) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. …) ………………………………………………………………………………………………………………………… z listy nr …….. ………………………………………………………………………………………………………….. 2. 3) W związku z tym, iż......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania (liczba) im mandatu z listy nr........................................................, radnym(ą) został(a)......................................................., (skrót nazwy komitetu wyborczego) (nazwisko i imię - imiona) który(a) otrzymał(a) największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania. 3.3) W związku z tym, iż także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów, była równa, radnym(ą) w wyniku losowania został(a) …………………………………………. (nazwisko i imię – imiona)........................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 4. Komisja stwierdza, że............ mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych na: (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..), (liczba) - liście nr......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba) na tę listę (…….…..). (liczba) 5.4) Komisja stwierdza, że........... mandat(y) nie zastał(y) obsadzony(e), bowiem liczba kandydatów umieszczonych (liczba) na zarejestrowanej(ych) liście/listach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..), była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..). (liczba) (liczba) 6.4) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje nieobsadzonych................... mandatów. (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - Okręg wyborczy nr 2 obejmujący....... mandaty(ów) Wybory...................................................... (wpisać, czy się odbyły, czy nie) Głosowanie................................................... (wpisać, czy przeprowadzono, czy nie) […] V.*) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ VI.*) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. VII.*) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) Załączniki: Zestawienia wyników głosowania z.............. okręgów wyborczych. (liczba) Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z............ okręgu(ów) wyborczego(ych). (liczba) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 2) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych. 3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego. 4) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik do protokołu z wyborów
WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru Sejmiku Województwa...............................…………………….………………. sporządzone dnia..……………………. (nazwa) przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ………...…………………..……..….. (nazwa) Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły zbiorczych wyników głosowania od ……. komisji wyborczych właściwych (liczba) do ustalenia zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego)*) i na ich podstawie ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu nr....................:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 11. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............ —................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę:
1
2
3
4
5
….
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. 12. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5% głosów ważnych w skali miasta i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uzyskały listy następujących komitetów wyborczych: 1) lista nr............................................................................................................................................................. (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) (liczba głosów) 2) lista nr............................................................................................................................................................. 3) lista nr............................................................................................................................................................. 4) lista nr............................................................................................................................................................. 5) lista nr............................................................................................................................................................. …) lista nr............................................................................................................................................................. Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów 13. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku): Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =................................. X:2 =................................. X:3 =................................. X:4 =.......................................................................... Lista nr....... Liczba głosów oddanych na listę nr....... — X=.......... Wyliczone ilorazy wyborcze: X:1 =.................................. X:2 =.................................. X:3 =.................................. X:4 =............................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr....... 14. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący: 1)............... odpowiada liście nr................. (liczba) 2)............... odpowiada liście nr................. 3)............... odpowiada liście nr................. 4)............... odpowiada liście nr................. 5)............... odpowiada liście nr....................)............... odpowiada liście nr................. 15. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą oddano najwięcej głosów. 16. W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu) uzyskały lista nr......., lista nr......., lista nr......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów. 17. Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 15 i 16 pierwszeństwo do uzyskania mandatu przez listę nr......., listę nr......., listę nr......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście nr...................................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 7 W ZÓR Załącznik nr 7 WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA NA PRAWACH POWIATU/DZIELNICY M.ST. WARSZAWY/ POWIATU/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA*)
Okręg wyborczy nr:
Liczba mandatów:
utworzony dla wyboru Rady/Sejmiku............................................................................................ (Gminy/Miejskiej/Dzielnicy/Powiatu/Województwa) PROTOKÓŁ OBSADZENIA MANDATÓW RADNYCH BEZ GŁOSOWANIA do Rady/Sejmiku................................................................................................................................................................... (nazwa rady. miasta, dzielnicy, powiatu, województwa) sporządzony dnia....................... 20..... r. przez............................... Komisję Wyborczą w …………….......................... (oznaczenie komisji) 1. W wyborach do Rady/Sejmiku*), w okręgu wyborczym nr.........., obejmującym.................mandaty(ów): (liczba) A. 1) Zostało zarejestrowanych............ następujących kandydatów z różnych list kandydatów: (liczba) 1)...................................................................................................................................................... z listy nr................. (nazwisko i imię - imiona kandydata)........................................................................................................................................................................................ (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 2)...................................................................................................................................................... z listy nr......................................................................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................... z listy nr......................................................................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................... z listy nr......................................................................................................................................................................................................... 5)...................................................................................................................................................... z listy nr............................................................................................................................................................................................................)...................................................................................................................................................... z listy nr......................................................................................................................................................................................................... B. Została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów obejmująca.............. kandydatów:1) Lista nr............................................................................................................................................ (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego) 1)...................................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona kandydata) 2)...................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................... 5).........................................................................................................................................................)...................................................................................................................................................... 2. W związku z tym, że liczba kandydatów jest równa – mniejsza*) od liczby mandatów, za wybranych na radnych uznaje się zarejestrowanych kandydatów:1) 3. Okręg wyborczy nr....... obejmuje............. mandatów i pozostałe.......... mandaty pozostają nieobsadzone. (liczba) (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - - 4.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5.**) Adnotacje o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ……………………………………………………………………………………………. …………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Część A lub B Komisja wypełnia w wypadku wystąpienia sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 8 WZÓR Załącznik nr 8 WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy, miasta) Sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od liczby z pkt 5e. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b 9c
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
…
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 9) musi być równa liczbie z pkt 8, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. Komisja stwierdziła, że: 12. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. 13.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
14. 1)2) Żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów; do wyborów w ponownym głosowaniu dopuszczeni zostali dwaj
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
1.
2.
3)
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
1.
2.
uzyskali równe liczby głosów; o dopuszczeniu do wyborów w ponownym głosowaniu zdecydowała większa liczba obwodów, w których kandydat uzyskał więcej głosów. Kandydatem tym jest......................................................, który uzyskał więcej głosów w........ obwodach głosowania; (nazwisko i imię-imiona kandydata) (liczba) natomiast kandydat.................................................. uzyskał więcej głosów w........ obwodach głosowania. (nazwisko i imię-imiona kandydata) (liczba) 3)
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
1.
2.
uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie............. obwodów, o dopuszczeniu (liczba) do wyborów w ponownym głosowaniu rozstrzygnęło losowanie. Kandydatem wylosowanym jest..................................................................... (nazwisko i imię – imiona kandydata)............................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:............................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego. 2) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 2 Kodeksu wyborczego. 3) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 3 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 9 WZÓR Załącznik nr 9 WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) (Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy, miasta) Sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w wyborach był ………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony przez …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego) II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)
10a 10b
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. III. Komisja stwierdziła, że: 11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. 12.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
13. Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta (burmistrza, prezydenta miasta) zostaną przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 §4 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:............................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 10 WZÓR Załącznik nr 10 WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy, miasta) Sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4.
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od liczby z pkt 5e. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch kandydatów w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. 11. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:
Lp.
Nazwisko i imię - imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
Liczba głosów ważnych
1.
2.
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 9) musi być równa liczbie z pkt 8, czyli liczbie kart ważnych. II. Komisja stwierdziła, że: 12.1) Na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został wybrany:
który uzyskał więcej głosów w........ obwodach głosowania; (liczba) natomiast kandydat.................................................. uzyskał więcej głosów w........ obwodach głosowania. (nazwisko i imię-imiona) (liczba) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 14.2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie obwodów, o wyborze wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) rozstrzygnęło losowanie. W wyniku losowania na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wybrany
............................................................................................................................................................................................... (opis przebiegu losowania)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III. UWAGI I ADNOTACJE 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:............................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 5 Kodeksu wyborczego. 2) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 7 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 11 WZÓR Załącznik nr 11 WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego) PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)....................................................... (nazwa gminy, miasta) Sporządzony dnia.............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w........................................... (nazwa) I. Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w ponownym głosowaniu był …………………………………………. (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony przez …………………………………………………………………………………………………………… (nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego) II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od.............. obwodowych komisji wyborczych właściwych (liczba) do przeprowadzenia głosowania i na podstawie tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania:
1
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b
w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.
2
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
2a 2b
w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.
3
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
4
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
5
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
5a 5b 5c 5d 5e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 5 nie może być większa od liczby z pkt 4. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
6
Liczba kart wyjętych z urny
6a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 6 pomniejszona o liczbę z pkt 6a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 6a nie może być większa od liczby z pkt 5e.
7
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
8
Liczba kart ważnych
9
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
9a 9b
w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata. w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9a – 9b musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 9.
10
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)
10a 10b
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. III. Komisja stwierdziła, że: 11. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) wynosi.................................. 12.1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
13. Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta (burmistrza, prezydenta miasta) zostaną przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 §4 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Adnotacja o wniesieniu przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak osób pełniących funkcję mężów zaufania”:............................................................................................................................................................................................................................. 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................................. 4)................................................................................................................................................................. 5)................................................................................................................................................................. 6)................................................................................................................................................................. 7)................................................................................................................................................................. 8)................................................................................................................................................................. 9)................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez osoby pełniące funkcję mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. 1) Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 12 Załącznik nr 12 WZÓR............................, dnia.......20....... r. ZAŚWIADCZENIE Stosownie do art. 449 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) …………………………………………. Komisja Wyborcza w …………………………. (Gminna/Miejska/Dzielnicowa) stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r., Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) wybrany(a) został(a) RADNYM(Ą) GMINY/MIASTA/DZIELNICY*............................. (nazwa) Przewodniczący............................ Komisji Wyborczej (pieczęć Komisji) (oznaczenie Komisji)....................................................... (imię – imiona i nazwisko – podpis) * Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 WZÓR............................, dnia.......20....... r. ZAŚWIADCZENIE Stosownie do art. 449, w związku z art. 450 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) Powiatowa Komisja Wyborcza w ………………………………. stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r., Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) wybrany(a) został(a) RADNYM(Ą) POWIATU............................. (nazwa) Przewodniczący Powiatowej Komisji Wyborczej (pieczęć Komisji)....................................................... (imię – imiona i nazwisko – podpis) Załącznik nr 14 Załącznik nr 14 WZÓR............................, dnia.......20....... r. ZAŚWIADCZENIE Stosownie do art. 449, w związku z art. 459 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) Wojewódzka Komisja Wyborcza w ……………………………. stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r., Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) wybrany(a) został(a) RADNYM(Ą) WOJEWÓDZTWA............................. (nazwa) Przewodniczący Wojewódzka Komisji Wyborczej (pieczęć Komisji)....................................................... (imię – imiona i nazwisko – podpis) Załącznik nr 15 Załącznik nr 15 WZÓR............................, dnia.......20.......r. ZAŚWIADCZENIE Stosownie do art. 490 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) …………………………………………. Komisja Wyborcza w …………………………. (Gminna/Miejska) stwierdza, że w wyborach, które odbyły się dnia................................................... 20..... r., Pan/Pani..................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona) wybrany(a) został(a) WÓJTEM/BURMISTRZEM/PREZYDENTEM MIASTA*............................. (nazwa) Przewodniczący............................ Komisji Wyborczej (pieczęć Komisji) (oznaczenie Komisji)....................................................... (imię – imiona i nazwisko – podpis) * Niepotrzebne skreślić lub pominąć.