Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta

Ustala się wzór: 1) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy niebędącej miastem na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady miasta na prawach powiatu, rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. Załączniki do uchwały Państwowej KomisjiZ Wałącyzbniokir cdzo eujc hwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. (poz. 838) z dnia 1 września 2014 r. (poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU W WYBORACH DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w............................................................... Okręg wyborczy Nr............................................................. POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................ (nazwa) o godz..................... listy kandydatów na radnych do.......................................................................... (nazwa rady) w okręgu wyborczym nr........., obejmującej 1 kandydata, tj. w liczbie odpowiadającej wymogom ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”.

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia oraz informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*) ………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy (nazwa) lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu..............., o godz............... w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć..........................., dnia..................................... (miejscowość) Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WWZZÓÓRR PPRROOTTOOKKOOŁŁUU RREEJJEESSTTRRAACCJJII L LISISTTYY K KAANNDDYYDDAATTÓÓWW N NAA R ARDANDYNCYHC HW W W WYBYOBROARCAHC H DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU DO RADY GMINY NIEBĘDĄCEJ MIASTEM NA PRAWACH POWIATU.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... Okręg wyborczy Nr..................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych do ……………...................................................................................................................................... (nazwa rady)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego) Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej wniósł nie wniósł kandydata (zaznaczyć właściwe) Str. … II Do zgłoszenia zostały dołączone: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów; (liczba) 5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady; 6) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388);*) 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji;*) 9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*).................................................................................................................................................................................................. (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację;*) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr..... listę kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:..............................................................................................................................................................., (skrót nazwy) Str. … ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

wyborczego Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/ Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WWZZÓÓRR PPOOTTWWIIEERRDDZZEENNIIAA ZZGGŁŁOOSSZZEENNIIAA D DOO R REEJEJESSTTRRAACCJIJ IL LISITSTYY K KAANNDDYDYADTAÓTWÓW N AN ARA RDANDYNCYHC H W WYBORACH DO: RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU, RADY POWIATU, W WYBORACH DO: RADY MIASTA NA PRAWACH POWIATU, RADY POWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY SEJMIKU WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w............................................................... Okręg wyborczy Nr............................................................. POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................ (nazwa) o godz..................... listy kandydatów na radnych do.......................................................................... (nazwa rady – sejmiku województwa) w okręgu wyborczym nr........., obejmującej............ kandydatów(-a), tj. w liczbie odpowiadającej wymogom ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”.

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*).................................................................................................................................................................................................. (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie kandydatów(-a) na radnych(-ego) przez partię polityczną/organizację;*) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(-ń) lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że …………. kandydat(-ów) nie był(-o) zobowiązany(-ch) do ich złożenia.*) ………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy (nazwa) lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu..............., o godz............... w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć..........................., dnia..................................... (miejscowość) Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: RRAADDYY MMIIAASSTTAA NNAA PPRRAAWWAACCHH P POOWWIAIATTUU,,R RAADDYY P POOWWIAIATUTU, S, ESJEMJMIKIUK UW WOJOEJWEWÓDÓZDTZWTAW A II RRAADDYY DDZZIIEELLNNIICCYY M M.S.STT..W WAARRSSZZAAWWYY.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... Okręg wyborczy Nr..................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych do ……………...................................................................................................................................... (nazwa rady - sejmiku województwa)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego) Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej wniósł nie wniósł kandydata (zaznaczyć właściwe) Str. … II Do zgłoszenia zostały dołączone: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych; (liczba) 5) oświadczenia..… kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie (liczba) oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku; 6) oświadczenia(-e) złożone przez.... kandydatów(-a), o których(-m) mowa w art. 7 ust. 1 (liczba) ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.);*) 7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r.), złożone(ą) przez........................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem (liczba) na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim:*) a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *) (liczba) b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *) (liczba) c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*) (liczba) 9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*).................................................................................................................................................................................................. (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię polityczną/organizację;*) 10)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Str. … III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr..... listę kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego:..............................................................................................................................................................., (skrót nazwy) ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

wyborczego

wyborczego

wyborczego

wyborczego Str. … Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/ Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WWZZÓÓRR PPOOTTWWIIEERRDDZZEENNIIAA ZZGGŁŁOOSSZZEENNIAIA D DOO R REEJEJESSTTRRAACCJIJ KI KAANNDYDDYADTAAT AN AN AW WÓJÓTJAT, A, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA.................................... Komisja Wyborcza Liczba (nazwa) porządkowa zgłoszenia w....................................................................................................... POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu........................................ (nazwa) o godz..................... kandydata na …………………............................................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta))

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że: (nazwa)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: (nazwa) 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, 5) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); *) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*)........................................................................................................................................................................................................ (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*) 8)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć..........................., dnia..................................... (miejscowość) Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WPZRÓORT PORKOOTŁOUK ORŁEUJE RSETJREASCTRJIA KCAJIN KDAYNDDAYTDAA NTAA W NÓAJ WTAÓ,J BTAU,R BMUIRSTMRISZTAR IZ PAR IE PZRYEDZEYNDTEAN TMAI AMSITAAS TA.................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w............................................................... PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) I................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu......................................................... (nazwa) rozpatrzyła dokonane w dniu ……………..…………….. zgłoszenie kandydata na......................................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Zgłoszenia, działając w imieniu osoba upoważniona przez komitetu wyborczego, dokonał pełnomocnik wyborczy pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano oznaczenie zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego) Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej wniósł nie wniósł kandydata (zaznaczyć właściwe) W zgłoszeniu pełnomocnik wskazał, że Komitet Wyborczy spełnił warunek, o którym mowa w art. 478 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, gdyż zarejestrował listy kandydatów na radnych w co najmniej połowie okręgów wyborczych w gminie/mieście*), tj. w okręgu nr....., Str. … nr......, nr...., nr........, nr......., nr......., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w tych okręgach. II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*) 2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*) 3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*) 4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności, 5) oświadczenie złożone przez kandydata, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388); *) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*)........................................................................................................................................................................................................ (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację.*) 8)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... III............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że Komitet Wyborczy spełnił warunek z art. 478 § 2 Kodeksu wyborczego rejestrując listę kandydatów do rady gminy/miasta*) w co najmniej połowie okręgów wyborczych z liczbą kandydatów w każdym z tych okręgów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów. Warunek ten Komitet Wyborczy spełnił w okręgach nr......., nr......, nr......, nr......., nr......., nr.................................. Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie (nazwa) z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na......................................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*) Str. … Dane o kandydacie:

wyborczego wyborczego Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczący ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Zastępca Przewodniczącego ………………………………………................................................. (imię i nazwisko) (podpis) Członkowie: /podpisy/ 1)........................................................ …............................................. (imię i nazwisko) (podpis) 2)......................................................................................................... 3)....................................................... ….............................................. 4)....................................................... ……………………………….. 5) ………………………………….. ……………………………….. 6) ………………………………….. ……………………………….. 7) ………………………………….. ……………………………….. /pieczęć Komisji/