Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 sierpnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym w obwodach głosowania utworzonych w kraju

l

Nr 75 — 5778 — Poz. 741 p 741 UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 1 sierpnia 2011 r. . w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu v oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym w obwodach głosowania utworzonych w kraju Na podstawie art. 61g § 6 ustawy z dnia 5 stycznia 3. Przepis ust. 2 zdanie drugie nie dotyczy pieczęci 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, i adnootacji operatora publicznego, o którym mowa z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, w § 1 ust. 4. co następuje: 4. Koperty zwrotne przekazywane przez daną gmi- § 1. 1. Koperta na pakiet wyborczy powinna mieć nę wyborcom głosującym korespondencyjnie nie morozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez koniecz- gą różnić się między sobą. g ności składania i zaginania, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, formularza oświadczenia 5. Wzór koperty zwrotnej stanowi załącznik nr 2 o osobistym i tajnym oddaniu głosu, instrukcji głoso- do uchwały. wania korespondencyjnego oraz nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a. § 3. 1. Koperta na kartę do głosowania, o której .mowa w art. 61g § 1 pkt 3 Kodeksu wyborczego, ma, 2. Na kopercie na pakiet wyborczy umieszcza się w zależności od przeprowadzanych wyborów oraz pieczęć nagłówkową urzędu gminy, adres wyborcy, liczby i formatu stosowanych w nich kart do głosowal dla którego przeznaczony jest pakiet wyborczy, ozna- nia, rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez czenie „PRZESYŁKA WYBORCZA” oraz informację konieczności zaginania, kart do głosowania. o zwolnieniu z opłaty pocztowej. Nca kopercie nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń. 2. Koperta na kartę do głosowania wykonywana jest w sposób uniemożliwiający, bez jej otwarcia, od- 3. W przypadku doręczania do wyborcy pakietu czytanie treści znajdującej się wewnątrz karty do głowyborczego przez upoważnionego pracownika urzę- sowania. r du gminy, na kopercie na pakiet wyborczy nie umieszcza się informacji o zwolnieniu z opłaty pocztowej. 3. Koperta na kartę do głosowania, w miarę możliwości, powinna być koloru białego. . 4. Przepis ust. 2 zdanie drugie nie dotyczy pieczęci 4. Na kopercie na kartę do głosowania umieszcza i adnotacji operatora publicznego, o którym mowa się oznaczenie „Koperta na kartę do głosowania”. w art. 61f § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — w Rodzaj i wielkość czcionki dla oznaczenia, o którym Kodeks wyborczy, zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, przyjmującego i doręczającego przesyłkę. mowa w zdaniu pierwszym, musi być jednakowa dla wszystkich kopert. Na kopercie nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń. 5. Koperty na pakiet wyborczy przekazywane przez daną gminę wyborcom głosującym korespondencyj- 5. Koperty na kartę do głosowania przekazywane nie nie mogą różnić się między sobą. przez daną gminę wyborcom głosującym koresponw dencyjnie nie mogą różnić się między sobą. 6. Wzór koperty na pakiet wyborczy stanowi załącznik nr 1 do uchwały. 6. Wzór koperty na kartę do głosowania stanowi załącznik nr 3 do uchwały. § 2. 1. Koperta zwrotna, o której mowa w art. 61g § 1 pkt 1 Kodeksu wyborczego, powinna mieć rozmiar § 4. 1. Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności skłagłosu, o którym mowa w art. 61g § 1 pkt 6 Kodeksu wdania i zaginania, koperty na kartę do głosowania oraz wyborczego, sporządza się na karcie koloru białego, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu. formatu A-5. 2. Na kopercie zwrotnej umieszcza się adres ob- 2. Urząd gminy przygotowuje druk oświadczenia, wodowej komisji wyborczej, dla której przeznaczona na którym umieszcza imię (imiona), nazwisko i numer jest przesyłka, oznaczenie „PRZESYŁKA WYBORCZA” ewidencyjny PESEL wyborcy oraz nazwę i datę przeoraz informację o zwolnieniu z opłaty pocztowej. Na prowadzanych wyborów, a także miejsce na wpisanie kopercie nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń. nazwy miejscowości, w której wyborca sporządza oświadczenie, i daty jego sporządzenia oraz miejsce na własnoręczny podpis wyborcy. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,

, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889 i Nr 171, 3. Wzór oświadczenia o osobistym i tajnym oddapoz. 1016. niu głosu stanowi załącznik nr 4 do uchwały.

l

Nr 75 — 5779 — Poz. 741 p § 5. 1. Instrukcję głosowania, o której mowa 3. Urząd gminy sporządza instrukcję głosowania w art. 61g § 1 pkt 4 Kodeksu wyborczego, sporządza zgodnie z pouczeniem zawartym we wzorze. Treść posię na karcie formatu A-4, czcionką o rozmiarze nie uczenia pomija się w instrukcji przesyłanej wyborcy. mniejszym niż 14 pkt. 4. Wzór instrukcji głosowania stanowi załącznik nr 5 do uchwały. . 2. W przypadku gdy pakiet wyborczy przesyłany jest do wyborcy, który wystąpił o przesłanie nakładki § 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie i podlega ogłoszeniu. v Braille’a, poza instrukcją głosowania, o której mowa w ust. 1, wyborcy przesyła się również tę instrukcję Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: sporządzoną w alfabecie Braille’a. wz. K. Czaplicki o Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 sierpnia 2011 r. (poz. 741) g Załącznik nr 1 WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY . Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie art. 61i § 3 Kodeksu wyborczego l (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.)* (miejsce na pieczęć nagłówkową urzędu gminy) c PRZESYŁKA WYBORCZA r . w ……………........................……...………….… (adres wyborcy) ……………........................…………...………. ………………........................……………….... w * Informacji nie umieszcza się w przypadku doręczania do wyborcy pakietu wyborczego przez upoważnionego pracownika w urzędu gminy.

l

Nr 75 — 5780 — Poz. 741 p Załącznik nr 2 WZÓR KOPERTY ZWROTNEJ . Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej na podstawie art. 61i § 3 Kodeksu wyborczego (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) v PRZESYŁKA WYBORCZA o g Obwodowa Komisja Wyborcza Nr …....... w ……………………………................………. .………………........................……………….... (adres obwodowej komisji wyborczej) l……………........................…………...………. c r Załącznik nr 3 . WZÓR KOPERTY NA KARTĘ DO GŁOSOWANIA w w Koperta w na kartę do głosowania

l

Nr 75 — 5781 — Poz. 741 p Załącznik nr 4 WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU . Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu Ja, ……………………………...…..................................................…..,* (imię-imiona i nazwisko wyborcy)

g oświadczam, że osobiście i w sposób tajny oddałem(-am) głos w wyborach ……………………………......…………* (nazwa przeprowadzanych wyborów) zarządzonych na dzień ………………………………........……………*. (data wyborów) . l c ……………………, ……………** (miejscowość, data) r . …………………….……………** (podpis wyborcy) w * Wwypełnia urząd gminy. ** Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za niego inna osoba przez niego upoważniona, czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. w

l

Nr 75 — 5782 — Poz. 741 p Załącznik nr 5 WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA . Instrukcja głosowania v 1. Wyborca otrzymuje pakiet wyborczy zawierający: lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za niego inna osoba przez niego upoważniona, czy- 1) zaadresowaną kopertę zwrotną; niąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypad- 2) kartę do głosowania*/karty do głosowania*; ku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę sporządzenia oświadczenia. Niewło- 3) kopertę na kartę do głosowania*/na karty do gło- żenie o o świadczenia do koperty zwrotnej lub niepodsowania*; pisanie go spowoduje, że karta do głosowania nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głoso- 4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu; wania. 5) niniejszą instrukcję. g6. Kopertę zwrotną należy zakleić i nadać na adres Pakiet wyborczy, na żądanie wyborcy, może zawie- obwodowej komisji wyborczej. Nadanie polega na rać również nakładkę na kartę do głosowania sporzą- przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi dzoną w alfabecie Braille’a. Poczty Polskiej, w miejscu zamieszkania wyborcy głosującego korespondencyjnie. Przedstawiciel Pocz- 2. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos, ty Polskiej wyda wyborcy dowód nadania. Nadanie w sposób określony w informacji znajdującej . się koperty zwrotnej może nastąpić nie później niż ostatw dolnej części karty do głosowania. Należy pamiętać, niego roboczego dnia przed dniem wyborów. że znakiem „x” są dwie linie przecinające się w obręl 7. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowabie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. nia, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwocdowej komisji wyborczej, której adres znajduje się 3. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania*/ na kopercie zwrotnej. karty do głosowania* umieścić w kopercie oznaczonej „Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. 8. W przypadku gdy w jednym dniu odbywają się Niezaklejenie koperty na kartę do głosowania spowowięcej niż jedne wybory, w których wyborca zgłosił duje, że karta/karty do głosowania w niej się znajdurzamiar głosowania korespondencyjnego, wyborca jące nie będzie/będą uwzględniona/ne przy ustalaniu otrzymuje — w jednej przesyłce — tyle pakietów wywyników głosowania. borczych, w ilu wyborach głosuje korespondencyjnie. . W takim przypadku czynności, o których mowa w in- 4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania nale- strukcji, należy wykonać odrębnie dla każdych z przeży włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na prowadzanych wyborów. adres obwodowwej komisji wyborczej. ** Należy pamiętać, że jeżeli wyborca głosuje kore- 5. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświad- spondencyjnie zarówno w wyborach do Sejmu Rzeczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu. Przed czypospolitej Polskiej, jak i do Senatu Rzeczypospoliwłożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać tej Polskiej, wówczas karty do głosowania w tych wyna nim miejscowość i datę jego sporządzenia oraz borach wkłada do jednej koperty na karty do głosowawłasnoręcznie je podpisać. Jeżeli wyborca nie może nia.** w Pouczenie dla urzędu gminy (nie drukować na instrukcji): w1. W przypadku wyborów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli wyborca zadeklarował zamiar wzięcia udziału zarówno w wyborach do Sejmu, jak i do Senatu, w miejscach oznaczonych „*” należy wpisać treść w liczbie mnogiej, a w przypadku gdy zadeklarował zamiar wzięcia udziału tylko w wyborach do Sejmu lub tylko w wyborach do Senatu — w liczbie pojedynczej. Analogicznie należy postąpić w przypadku wyborów do organów jednostek samorządu terytorialnego. W przypadku wyborów Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i wyborów do Parlamentu Europejskiego w miejscach tych należy wpisać treść w liczbie pojedynczej. 2. Punkt 8 instrukcji należy umieszczać tylko w przypadku, gdy w jednym dniu odbywają się więcej niż jedne wybory. Nie dotyczy to jednakże przypadku, gdy odbywają się wyłącznie wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej lub wybory do organów jednostek samorządu terytorialnego. Zdanie oznaczone „**” umieszcza się tylko w przypadku, gdy w tym samym dniu przeprowadzane są wybory do Sejmu i do Senatu oraz wybory Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i/lub wybory do Parlamentu Europejskiego.