Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu

546 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 19 lipca 2007 r. o wolnym stanowisku komornika sàdowego

547 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwa∏ego nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu

Za∏àcznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia zdnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547) KRYTERIA I SPOSÓB STWIERDZENIA TRWA¸EGO NIEODWRACALNEGO USTANIA CZYNNOÂCI MÓZGU, USTALONE PRZEZ SPECJALISTÓW Z DZIEDZIN MEDYCYNY: ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII, NEUROLOGII, NEUROCHIRURGII ORAZ MEDYCYNY SÑDOWEJ I. Za∏o˝enia ogólne Âmierç jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, ˝e Êmierç ogarnia tkanki iuk∏ady wró˝nym czasie. Powoduje to dezintegracj´ ustroju jako ca∏oÊci funkcjonalnej i kolejne, trwa∏e wypadanie poszczególnych funkcji wró˝nej sekwencji czasowej. Zatem niektóre funkcje ustroju lub ich cz´Êci mogà utrzymywaç si´ przez pewien czas w oderwaniu od innych, wczeÊniej obumar∏ych.

Zdysocjowany charakter zjawiska ujawnia si´ w sposób szczególny w sytuacjach, w których Êmierç obj´∏a ju˝ mózg, podczas gdy krà˝enie krwi jest jeszcze zachowane. Wtych przypadkach to stan mózgu determinuje ˝ycie lub Êmierç cz∏owieka. Wwi´kszoÊci przypadków klinicznych obrz´k mózgu wynikajàcy zjego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni nadnamiotowej, a pieƒ mózgu umiera jako ostatnia jego cz´Êç. W takich sytuacjach czynnikiem kwalifikujàcym Êmierç mózgu jest nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu. Trwa∏e uszkodzenie pnia mózgu ustala si´ na podstawie braku okreÊlonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynnoÊci oddechowej. Post´powanie takie, oparte przede wszystkim na badaniach klinicznych, wprzewa˝ajàcej liczbie przypadków jest mo˝liwe, ajego wynik — pewny. Wszczególnych okolicznoÊciach badanie odruchów nerwowych nie jest jednak w pe∏ni wykonalne (np. urazy twarzoczaszki), a ich interpretacja trudna (np. zatrucia, farmakoterapia). Co wi´cej, w pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach mózgu, jego Êmierç wymaga szczególnego post´powania diagnostycznego, bowiem kliniczne objawy trwa∏ego uszkodzenia pnia mózgu nie oznaczajà wtym przypadku jednoczesnego nieodwracalnego uszkodzenia ca∏ego mózgu. Wtakich przypadkach podejrzenie Êmierci mózgu musi byç potwierdzone badaniami instrumentalnymi. Nieustanne poszerzanie wiedzy i doÊwiadczenia lekarskiego, wdra˝anie nowych metod i technologii medycznych jest procesem ciàg∏ym. Pozwala to na wprowadzanie do praktyki coraz lepszych, pewniejszych sposobów post´powanie diagnostycznego iterapeutycznego. W∏àczenie do procedur ustalania Êmierci mózgu metod instrumentalnych to cenne uzupe∏nienie badaƒ klinicznych, a w niektórych przypadkach równie˝ post´powanie rozstrzygajàce. Badania instrumentalne, elektrofizjologiczne lub naczyniowe, majà zastosowanie w uszkodzeniach mózgu pierwotnych (np. uraz bezpoÊredni) i wtórnych (np. niedotlenienie), sà te˝ nieodzowne w szczególnych przypadkach diagnostyki Êmierci mózgu u dzieci. Wieloletnia praktyka medyczna jednoznacznie wykaza∏a, ˝e wwybranych przypadkach odstàpienie od koncepcji Êmierci cz∏owieka jako ca∏oÊci na rzecz Êmierci mózgu cz∏owieka jako ca∏oÊci jest uzasadnione z naukowego i praktycznego punktu widzenia. W Êwietle post´pu w medycynie i dynamicznego rozwoju intensywnej terapii takie stanowisko okazuje si´ byç ze wszech miar potrzebne i s∏uszne. Pomimo ogromnych mo˝liwoÊci ratowania ludzkiego zdrowia i˝ycia, jakie aktualnie posiada nowoczesna medycyna, istniejà granice ich stosowania. Jednà z nich jest Êmierç mózgu. II. Rozpoznanie Êmierci mózgu Rozpoznanie Êmierci mózgu opiera si´ na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Post´powanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe: Etap I: wysuni´cie podejrzenia Êmierci mózgu, Etap II: wykonanie badaƒ potwierdzajàcych Êmierç mózgu. Etap I obejmuje dokonanie nast´pujàcych stwierdzeƒ i wykluczeƒ: 1) Stwierdzenia: a) chory jest w Êpiàczce, b) chory jest sztucznie wentylowany, c) przyczyna Êpiàczki zosta∏a rozpoznana, d) wystàpi∏o uszkodzenie mózgu — pierwotne lub wtórne, e) uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych iup∏ywu czasu. 2) Wykluczenia: a) chorych zatrutych ipod wp∏ywem niektórych Êrodków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, Êrodki nasenne, usypiajàce, zwiotczajàce mi´Ênie poprzecznie prà˝kowane), b) chorych w stanie hipotermii (≤ 35 °C ciep∏oty powierzchniowej), c) chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, d) noworodków poni˝ej 7 dnia ˝ycia. Przeprowadzenie wszystkich powy˝szych „Stwierdzeƒ” i„Wykluczeƒ” pozwala na przejÊcie do etapu II. Wy- ∏àcznie w przypadkach szczególnych okreÊlonych w punkcie B etapu II niniejszego za∏àcznika, opisanych w innych cz´Êciach niniejszego za∏àcznika, wolno przejÊç do etapu II, mimo niespe∏nienia wszystkich warunków etapu I.

Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora oddzia∏u/kliniki lub upowa˝nionego przez niego lekarza specjalist´ nast´pujàcych badaƒ stwierdzajàcych: A. W zakresie badaƒ klinicznych 1) nieobecnoÊç odruchów pniowych, 2) trwa∏y bezdech. O nieobecnoÊci odruchów pniowych Êwiadczy: 1) brak reakcji êrenic na Êwiat∏o, 2) brak odruchu rogówkowego, 3) brak ruchów ga∏ek ocznych spontanicznych, 4) brak ruchów ga∏ek ocznych przy próbie kalorycznej, 5) brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, jak równie˝ brak reakcji ruchowej w obr´bie twarzy w odpowiedzi na bodêce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego, 6) brak odruchów wymiotnych i kaszlowych, 7) brak odruchu oczno-mózgowego. Próba bezdechu wykazuje brak reaktywnoÊci oÊrodka oddechowego. Wytyczne techniczne do sposobu przeprowadzania badaƒ: Badanie reakcji na Êwiat∏o: a) przed próbà nale˝y przez oko∏o 30 sekund utrzymywaç u chorego zamkni´te powieki, b) nast´pnie ods∏oniç równoczeÊnie obie êrenice, oÊwietlajàc je Êwiat∏em z silnego êród∏a (latarka lekarska, zwyk∏a latarka, laryngoskop), c) obserwowaç Êrednic´ êrenic przez oko∏o 5 sekund, d) badanie przeprowadziç 3-krotnie w odst´pach oko∏o 30-sekundowych. Badanie odruchu rogówkowego: a) unieÊç powiek´ i ods∏oniç ga∏k´ ocznà, b) dotknàç rogówki 3-krotnie w oko∏o 5-sekundowych odst´pach ja∏owym wacikiem, c) badania wykonaç obustronnie, d) obserwowaç zachowanie si´ powiek podczas próby. Próba kaloryczna: a) przed wykonaniem próby sprawdziç wziernikiem pe∏nà dro˝noÊç przewodów s∏uchowych zewn´trznych (brak woskowiny, skrzepów i innych cia∏ obcych), b) skierowaç strumieƒ z 20 ml zimnej wody (temp. 3—10 °C) na b∏on´ b´benkowà, c) obserwowaç zachowanie si´ ga∏ek ocznych. Sprawdzanie reakcji bólowych: a) w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszkà palca na okolic´ wyjÊç kostnych nerwów czaszkowych: nadoczodo∏owego i podoczodo∏owego (obustronnie), b) w zakresie nerwów obwodowych: ucisk p∏ytki paznokciowej w okolicy wzrostowej kraw´dzià paznokcia (obustronnie), c) obserwowaç zachowanie si´ mi´Êni mimicznych twarzy i innych grup mi´Êniowych.

Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych: a) wprowadziç zg∏´bnik do gard∏a ipoczàtkowego odcinka prze∏yku oraz sprawdziç, czy ruchy osiowe zg∏´bnikiem nie wywo∏ujà odruchu wymiotnego, b) wprowadziç zg∏´bnik do tchawicy oraz oskrzeli iobserwowaç, czy osiowe poruszanie nim nie wywo∏uje odruchu kaszlowego (zg∏´bnik nie mo˝e byç pod∏àczony do urzàdzenia ssàcego), c) obserwowaç zachowanie si´ mi´Êni mimicznych twarzy, mi´Êni klatki piersiowej i brzucha. Badanie odruchu oczno-mózgowego: a) stanàç za g∏owà badanego i ujàç jà obiema r´kami z boków, b) ods∏oniç ga∏ki oczne, odsuwajàc kciukami powieki ku górze, c) obróciç g∏ow´ badanego najpierw w jednà stron´ i zatrzymaç 3—5 sekund w tej pozycji, d) obróciç g∏ow´ badanego w przeciwnà stron´ i zatrzymaç jà przez 3—5 sekund w tej pozycji, obserwowaç zachowanie si´ ga∏ek ocznych. Badanie bezdechu: a) przez 10 minut wentylowaç p∏uca badanego 100 % tlenem w uk∏adzie bezzwrotnym, b) nast´pnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylowaç p∏uca 100 % tlenem, aby zawartoÊç Pa CO 2 ustabilizowa∏a si´ na poziomie 40 mmHg (5,3 kPa), c) natychmiast po pobraniu krwi od∏àczyç badanego od respiratora, rozpoczynajàc równoczeÊnie insuflacj´ tlenu przez za∏o˝ony do tchawicy zg∏´bnik zwylotem wpobli˝u rozwidlenia tchawicy zprzep∏ywem 6 l/min, a u wszystkich dzieci odpowiednio mniej, tak aby utrzymaç prawid∏owà wartoÊç saturacji krwi tlenem, d) od chwili od∏àczenia respiratora obserwowaç pilnie zachowanie si´ klatki piersiowej inadbrzusza przez kolejne 10 minut, e) z chwilà up∏ywu 10 minut pobraç krew z t´tnicy celem oznaczenia Pa CO i natychmiast po pobraniu krwi 2 pod∏àczyç badanego ponownie do respiratora, f) wprzypadku wystàpienia spadku skurczowego ciÊnienia t´tniczego, udoros∏ych poni˝ej 90 mmHg (12kPa), a u dzieci poni˝ej wartoÊci prawid∏owej dla wieku, znaczàcego spadku Sp O lub zaburzeƒ rytmu serca na- 2 le˝y pobraç próbk´ krwi t´tniczej wcelu okreÊlenia PaCO ibadanego pod∏àczyç do respiratora. 2 Uwaga I: Celem badania jest sprawdzenie zdolnoÊci reakcji na najsilniejszy bodziec oddechowy, jakim jest wzrost poziomu dwutlenku w´gla worganizmie. Bezdech ucz∏owieka rozpoznaje si´ po stwierdzeniu braku reakcji na wzrost PaCO do wartoÊci co najmniej 60 mmHg (7,9 kPa). Tak wi´c próba jest wykonana prawid∏owo, 2 jeÊli w czasie jej trwania uzyskano wartoÊç Pa CO co najmniej 60 mmHg (7,9 kPa), a przyrost wyniós∏ co naj- 2 mniej 20 mmHg (2,6 kPa). Pr´˝noÊç dwutlenku w´gla po od∏àczeniu od respiratora wzrasta owartoÊç oko∏o 3 mmHg/min. Dlatego te˝ czas 10 minut jest w wi´kszoÊci przypadków wystarczajàcy do wzrostu jego pr´˝noÊci o 20 mmHg (2,6kPa). Wrazie koniecznoÊci wczeÊniejszego pod∏àczenia chorego do respiratora nale˝y pobraç krew wcelu sprawdzenia, czy nastàpi∏ oczekiwany wzrost Pa CO o wartoÊç przekraczajàcà 20 mmHg (2,6 kPa), co pozwala na uzna- 2 nie wa˝noÊci próby. W przypadku wyst´powania uszkodzeƒ p∏uc, które uniemo˝liwiajà wykonanie próby bezdechu w przedstawiony sposób, z powodu szybko wyst´pujàcej desaturacji krwi, mo˝na zastosowaç hipowentylacj´: zamiast od∏àczania respiratora nale˝y wentylowaç p∏uca badanego 100 % tlenem, tak aby osiàgnàç wczeÊniej wymienione, wyjÊciowe i koƒcowe wartoÊci Pa CO . 2 Przy prawid∏owo wykonanej próbie brak efektywnych ruchów oddechowych Êwiadczy otrwa∏oÊci bezdechu. Uwaga II: Objawy, które nie wykluczajà rozpoznania Êmierci pnia mózgu. Nast´pujàce objawy pochodzà zrdzenia kr´gowego lub nerwów obwodowych inie nale˝y ich mylnie interpretowaç jako dowód na zachowanà czynnoÊç pnia mózgu: 1) subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mi´Êni twarzy — to zjawisko mo˝e wynikaç z odnerwienia mi´Êni w obszarze unerwianym przez nerw VII, 2) zgi´ciowe ruchy palców d∏oni,

3) toniczne odruchy szyjne — ruchy szyi, z∏o˝one ruchy koƒczyn inne ni˝ patologiczne zgi´cie lub wyprost. Zgi´cie tu∏owia, powolny obrót g∏owy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgi´ciem w stawach ∏okciowych. Takie ruchy zdarzajà si´ czasem podczas testu bezdechu lub po stwierdzeniu Êmierci mózgu i od∏àczeniu respiratora; mogà one przybieraç dramatycznà form´ (tzw. objaw ¸azarza), 4) inne ruchy tu∏owia, obejmujàce asymetryczne ustawienie tu∏owia z odgi´ciem g∏owy do ty∏u, zachowane g∏´bokie i powierzchowne odruchy skórne brzuszne, 5) zachowane odruchy Êci´gniste, objaw trójzgi´cia (wstawie biodrowym, kolanowym iskokowym, np. podczas wywo∏ywania objawu Babiƒskiego), 6) naprzemienne ruchy zgi´ciowe iwyprostne palców stóp (objaw falujàcych palców stóp) lub zgi´cie palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babiƒskiego, 7) odruch polegajàcy na nawróceniu i wyproÊcie koƒczyny górnej. Czas obserwacji wst´pnej Dla rozpoznania nieodwracalnego uszkodzenia mózgu wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych iup∏ywu czasu jest konieczne zastosowanie odpowiednio d∏ugiej obserwacji wst´pnej przed rozpocz´ciem procedury orzekania o Êmierci mózgu. Za poczàtek czasu obserwacji wst´pnej nale˝y przyjàç moment, w którym odnotowano pojawienie si´ klinicznych cech Êmierci mózgu. W przypadku pierwotnych uszkodzeƒ mózgu czas ten powinien wynosiç co najmniej 6 godzin. W przypadku uszkodzeƒ wtórnych, spowodowanych mi´dzy innymi takimi czynnikami jak niedotlenienie, udar niedokrwienny mózgu, zatrzymanie krà˝enia, hipoglikemia i inne, czas ten powinien wynosiç co najmniej 12 godzin. Czas obserwacji wst´pnej udzieci wprzedziale wiekowym do 2 lat powinien byç zawsze d∏u˝szy ni˝ 12 godzin. B. Instrumentalne badania potwierdzajàce Rozpoznanie Êmierci mózgu w wi´kszoÊci przypadków opiera si´ na badaniu klinicznym i dok∏adnej analizie przyczyny oraz mechanizmu iskutku uszkodzenia mózgu. Jednak˝e zdarzajà si´ szczególne sytuacje, wktórych badania kliniczne nie mogà byç wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przyczynami powodujàcymi trudnoÊci diagnostyczne sà: 1) rozleg∏e urazy twarzoczaszki, 2) uszkodzenia podnamiotowe mózgu, 3) obecnoÊç nietypowych odruchów, 4) inne przyczyny (np. niektóre Êrodki trujàce lub preparaty farmakologiczne). Wtakich przypadkach, podejrzenie Êmierci mózgu mo˝e lub musi byç potwierdzone badaniami instrumentalnymi: 1) EEG, 2) multimodalne potencja∏y wywo∏ane, 3) ocena krà˝enia mózgowego — zgodnie z przypisami 1—3 do niniejszego za∏àcznika, wed∏ug nast´pujàcych wytycznych: 1) Wpierwotnym, nadnamiotowym uszkodzeniu mózgu udoros∏ych idzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia, Êmierç mózgu mo˝e zostaç potwierdzona dwojako: a) poprzez dwukrotne badania kliniczne wykonane w odst´pie 6-godzinnym, w których stwierdzono brak odruchów pniowych i trwa∏y bezdech, b) poprzez wykonanie dwóch badaƒ klinicznych ijednego spoÊród badaƒ potwierdzajàcych. Okres pomi´- dzy badaniami klinicznymi mo˝e zakoƒczyç si´ w ciàgu 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w badaniu instrumentalnym. 2) Wpierwotnym, podnamiotowym uszkodzeniu mózgu udoros∏ych idzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia, Êmierç mózgu musi zostaç potwierdzona co najmniej jednym z nast´pujàcych badaƒ: a) wykazujàcym lini´ izoelektrycznà w badaniu EEG lub b) wykazujàcym brak przep∏ywu w naczyniach mózgowych.

Uwaga:badanie potencja∏ów wywo∏anych nie ma zastosowania w diagnostyce Êmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym. 3) We wtórnym uszkodzeniu mózgu u doros∏ych i dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia, Êmierç mózgu mo- ˝e zostaç potwierdzona dwojako: a) poprzez dwukrotne badania wykonane wodst´pie 24-godzinnym, wktórych stwierdzono brak odruchów pniowych i trwa∏y bezdech, b) poprzez wykonanie dwóch badaƒ klinicznych ijednego spoÊród badaƒ potwierdzajàcych. Okres pomi´- dzy badaniami klinicznymi mo˝e zakoƒczyç si´ w ciàgu 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w badaniu instrumentalnym. Rozpoznawanie Êmierci mózgu u dzieci Dla potrzeb diagnostyki Êmierci mózgu u dzieci wyró˝nia si´ trzy grupy wiekowe: a) noworodki 7—28 dni ˝ycia, b) dzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia, c) dzieci powy˝ej 2 (drugiego) roku ˝ycia. U dzieci odst´p czasu pomi´dzy dwoma seriami badaƒ musi wynosiç: 1) u noworodków — co najmniej 72 godziny, niezale˝nie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub wtórnej), 2) udzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia — co najmniej 24 godziny, niezale˝nie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotnej lub wtórnej), 3) u dzieci powy˝ej 2 (dwóch) lat — jak u doros∏ych. Okres ten mo˝e byç skrócony do 3 godzin, pod warunkiem potwierdzenia Êmierci mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym. U noworodków i dzieci do koƒca 2 (drugiego) roku ˝ycia nieodwracalnoÊç zmian nale˝y potwierdziç przez wykonanie jednego z trzech wymienionych wczeÊniej badaƒ instrumentalnych. Spe∏nione wszystkie kryteria, w∏aÊciwe wykonanie prób, awuzasadnionych przypadkach badaƒ instrumentalnych, zezwalajà komisji z∏o˝onej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby badanej w wyniku Êmierci mózgu. Kryteria ustalania sk∏adu komisji reguluje art. 9 ust. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narzàdów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411). III. Wskazówki i uwagi dla komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu Komisja bada chorego i przedstawionà jej dokumentacj´, kontrolujàc, czy: 1) dokonano wymaganych wst´pnych stwierdzeƒ (etap I, pkt 1)? 2) dokonano wymaganych wst´pnych wykluczeƒ (etap I, pkt 2)? 3) tam gdzie jest to niezb´dne, potwierdzono Êmierç mózgu wco najmniej jednym badaniu instrumentalnym, o którym mowa w przypisach 1—3 do niniejszego za∏àcznika. JeÊli tak, to: 1) stwierdzenie zgonu le˝y w kompetencji komisji, 2) u badanego nale˝y stwierdziç zgon, mimo utrzymujàcej si´ czynnoÊci serca, 3) z chwilà stwierdzenia zgonu respirator wentyluje zw∏oki, 4) badany jest zmar∏ym, od chwili stwierdzenia Êmierci mózgu przez komisj´, a wi´c nie wtedy, kiedy od∏àczono respirator i czynnoÊç serca uleg∏a zatrzymaniu, 5) obowiàzek terapeutyczny ustaje z chwilà komisyjnego stwierdzenia zgonu, 6) w przypadku jakiejkolwiek wàtpliwoÊci dotyczàcej Êmierci mózgu komisja odst´puje od jej stwierdzenia.

IV. Protokó∏ post´powania diagnostycznego Êmierci mózgu U badanego (imi´ i nazwisko) ............................................................................................................................................................. urodzonego (data) ............................................................................................ PESEL ................................................. dokonano nast´pujàcych stwierdzeƒ i wykluczeƒ: badany jest w Êpiàczce ........................................................................................................................... tak nie* p∏uca badanego sà sztucznie wentylowane .......................................................................................... tak nie* rozpoznano przyczyn´ Êpiàczki .............................................................................................................. tak nie* wykazano pierwotne, nadnamiotowe uszkodzenie mózgu ................................................................. tak nie* wykazano pierwotne, podnamiotowe uszkodzenie mózgu ................................................................. tak nie* wykazano wtórne uszkodzenie mózgu .................................................................................................. tak nie* uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania mo˝liwoÊci terapeutycznych i up∏ywu czasu ......................................................................................................................................... tak nie* wykluczono zatrucie i wp∏yw niektórych Êrodków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, Êrodki nasenne, usypiajàce, uspokajajàce, zwiotczajàce mi´Ênie poprzecznie prà˝kowane) .......... tak nie* wykluczono hipotermi´ ........................................................................................................................... tak nie* wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne ................................................................ tak nie* wykluczono, ˝e badany jest noworodkiem poni˝ej 7-go dnia ˝ycia ................................................... tak nie* Na podstawie powy˝szych stwierdzeƒ i wykluczeƒ dnia ................................................... o godz. ............................................... podj´to decyzj´ o przejÊciu do II etapu kwalifikacyjnego ............................................................................................... tak nie* ——————— *Niew∏aÊciwe skreÊliç. Po up∏ywie zalecanego czasu obserwacji, dnia .................... wykonano dwukrotnie wodst´pie ............... godzin badania odruchów pniowych i bezdechu, uzyskujàc nast´pujàce wyniki: Wyniki badania: Badanie I II brak reakcji êrenic na Êwiat∏o .......................................................................................... tak nie* tak nie* brak odruchu rogówkowego ........................................................................................... tak nie* tak nie* brak ruchów ga∏ek ocznych spontanicznych ................................................................. tak nie* tak nie* brak ruchów ga∏ek ocznych przy próbie kalorycznej .................................................... tak nie* tak nie* brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w obr´bie unerwienia nerwów czaszkowych ................................................................ tak nie* tak nie* brak odruchów wymiotnych i kaszlowych .................................................................... tak nie* tak nie* brak odruchu oczno-mózgowego ................................................................................... tak nie* tak nie* trwa∏y bezdech ................................................................................................................. tak nie* tak nie* Wymienione badania rozpocz´to w ............. godzinie po wysuni´ciu podejrzenia Êmierci mózgu. I seri´ badaƒ ................................................ rozpocz´to dnia ....................................... o godz. ................ zakoƒczono dnia ....................................... o godz. ................ II seri´ badaƒ ............................................... rozpocz´to dnia ....................................... o godz. ................ zakoƒczono dnia ....................................... o godz. ................

Wykonano badania instrumentalne ................................................................................. tak nie* uzyskujàc nast´pujàce wyniki: linia izoelektryczna w EEG ................................................................................................ tak nie* brak przep∏ywu mózgowego ............................................................................................. tak nie* brak odpowiedzi w potencja∏ach wywo∏anych ............................................................... tak nie* Badania instrumentalne wykonano dnia ..................................... o godz. ............. ——————— *Niew∏aÊciwe skreÊliç. Przeprowadzone badania potwierdzi∏y trwa∏e zniesienie czynnoÊci mózgu w wyniku jego Êmierci. Protokó∏ niniejszy wraz zkompletnà dokumentacjà przebiegu leczenia przed∏o˝ono komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu. ................................................................... (podpis ordynatora oddzia∏u/kliniki lub osoby upowa˝nionej) V. Protokó∏ komisji do spraw stwierdzania Êmierci mózgu w ............................................. Komisja w dniu .............................................................................................. o godz. .......................... po zbadaniu (imi´ inazwisko) .................................................................................................................................. izapoznaniu si´ z przebiegiem choroby i leczenia oraz dokumentacjà post´powania diagnostycznego (w za∏àczeniu) stwierdzi∏aÊmierç mózgu izgon (imi´ inazwisko) ....................................................................................................., ur. ................................, PESEL (je˝eli posiada) ................................., dnia .......................................... ogodz. ......... Podpisy Przewodniczàcy Komisji ........................................................................ Specjalista .................................................... Cz∏onkowie Komisji 1. ................................................................... Specjalista ................................................... 2. ................................................................... Specjalista ...................................................

Przypisy do kryteriów stwierdzania Êmierci mózgu Przypis 1. Badanie EEG Przypis 2. Multimodalne potencja∏y wywo∏ane Przypis 3. Ocena krà˝enia mózgowego Przypis 1. Badanie EEG Ocena zapisu EEG musi byç przeprowadzona przez lekarza doÊwiadczonego w interpretacji badaƒ EEG. 1) Rejestracja musi byç przeprowadzona przez co najmniej 30 minut. 2) Mo˝na stosowaç elektrody ig∏owe lub powierzchniowo-miseczkowe. Przy stosowaniu stalowych elektrod ig∏owych mo˝e wystàpiç zjawisko polaryzacji, dlatego te˝ wybrany uk∏ad wzmacniacz — elektroda musi stanowiç stabilne technicznie odprowadzenie EEG przez odpowiednio d∏ugi czas. 3) Elektrody powinny byç umieszczone zgodnie z uk∏adem 10/20. Badanie powinno byç wykonane tak˝e w programach uwzgl´dniajàcych podwójnà odleg∏oÊç pomi´dzy elektrodami np. Fp1 — C5 czy F3-P3. 4) WartoÊç impedancji elektrod powinna wynosiç 1—10 kΩ. Pomiar impedancji dotyczy tak˝e elektrody referencyjnej oraz uziemiajàcej. WartoÊci impedancji muszà byç udokumentowane na poczàtku ina koƒcu ka˝- dego badania. 5) Rejestracja powinna odbywaç si´ przy standardowym ustawieniu pasma filtrowania: dolna granica 0,53 Hz (czas 0,3 sek.), górna granica 70 Hz, a przy stosowaniu systemów cyfrowych nieco wy˝ej. Aby zarejestrowaç tak˝e wolniejsze cz´stotliwoÊci, konieczne jest przynajmniej 10-minutowe badanie przy ustawieniu dolnej granicy filtrów na 0,16 Hz lub mniej (czas 1 sekunda lub d∏u˝ej). 6) Rejestracja powinna rozpoczynaç si´ od ustawienia wzmacniacza na 5 lub 7 µV/mm. Ze wzgl´dów interpretacyjnych przynajmniej 30-minutowe odcinki zapisu EEG powinny byç zarejestrowane przy wy˝szym wzmocnieniu, cz´Êciowo przy czu∏oÊci minimum 2 µV/mm. Amplituda sygna∏u kalibracji powinna odpowiadaç jego czu∏oÊci np. 20 µVprzy czu∏oÊci 2 µV/mm. WartoÊç sygna∏u kalibracji powinna byç sprawdzana na poczàtku, przy ka˝dej zmianie ina koƒcu ka˝dej rejestracji. JeÊli nie mo˝na stosowaç sygna∏u oniskiej amplitudzie, nale˝y u˝ywaç ustawieƒ standardowych. Wszelkie zmiany ustawienia wzmacniacza powinny byç odnotowane. 7) Szumy pochodzàce z aparatu EEG powinny byç tak niewielkie, aby mo˝liwa by∏a pewna identyfikacja potencja∏ów EEG o amplitudzie 2 µV. 8) Rejestracja powinna byç przeprowadzona na przynajmniej 8 kana∏ach. Dodatkowo równoczeÊnie powinien byç rejestrowany zapis EKG. Inne artefakty poza pochodzàcymi z EKG muszà byç zidentyfikowane i odró˝- nione od EEG. 9) Na poczàtku rejestracji ka˝dy u˝ywany wzmacniacz powinien byç sprawdzony przez wywo∏anie artefaktów (np. poruszenie elektrodà). Przypis 2. Multimodalne potencja∏y wywo∏ane 2.1. S∏uchowe potencja∏y wywo∏ane pnia mózgu (BAEP) Ocena badania musi byç przeprowadzona przez lekarza doÊwiadczonego w interpretacji badaƒ potencja- ∏ów wywo∏anych. Przedstawione poni˝ej nieprawid∏owoÊci w badaniu BAEP dowodzà nieodwracalnoÊci objawów klinicznych utraty funkcji mózgu w pierwotnie nadnamiotowych oraz wtórnych uszkodzeniach mózgu: 1) zanikanie poszczególnych za∏amków a˝ do obustronnego ca∏kowitego braku odpowiedzi BAEP, 2) brak komponentów III—V przy jednoczesnej jedno- lub obustronnej obecnoÊci komponentów I lub I i II, 3) obecnoÊç jedynie za∏amka I lub I i II. Metodyka stymulacji: s∏uchawki obuuszne o znanej opornoÊci oraz okreÊlonej przez producenta cz´stotliwoÊci. 1) Bodziec dêwi´kowy (trzask) o czasie trwania 100 µsek., cz´stoÊç stymulacji 10—15 Hz. 2) Stymulacje z wykorzystaniem bodêców o dodatniej i ujemnej polaryzacji powinny byç przeprowadzane i rejestrowane oddzielnie. JeÊli nie jest to ze wzgl´dów technicznych mo˝liwe, powinny byç stosowane bodêce o polaryzacji dodatniej. 3) Poziom stymulacji: 95 dB nHL (powy˝ej standardowego progu s∏yszenia wynoszàcego 36—42 dB nHL). Drugie ucho maskowane szumem o poziomie nat´˝enia o 30 dB ni˝szym ni˝ bodziec podstawowy.

Czas analizy: 10 ms. Ustawienia filtrów (6 dB/oktaw´): dolna granica: 100—150 Hz; górna granica: 3000 Hz. Uk∏ad elektrod: elektroda czynna na szczycie czaszki w punkcie vertex (Cz), elektroda odniesienia na p∏atku ma∏˝owiny usznej lub na wyrostku sutkowatym ipsilateralnie do ucha stymulowanego. Elektrody: powierzchniowe, wartoÊç impedancji elektrod poni˝ej 5 kΩ. UÊrednienie: 1000—2000 odpowiedzi. Ka˝da rejestracja musi byç wykonana dwukrotnie, co umo˝liwia ocen´ powtarzalnoÊci odpowiedzi. 2.2. Somatosensoryczne potencja∏y wywo∏ane (SSEP) Brak za∏amków rejestrowanych znad szyjnego odcinka kr´gos∏upa wbadaniu SSEP przy stymulacji nerwu poÊrodkowego odpowiada zanikaniu krà˝enia wobszarze kraniokaudalnym inie musi wyst´powaç równoczeÊnie ze zmianami w badaniach EEG i BAEP. Je˝eli nie ma bezpoÊrednich dowodów na uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia kr´gowego, opisane poni˝ej nieprawid∏owoÊci w badaniu SSEP dowodzà nieodwracalnoÊci utraty funkcji mózgu w pierwotnie nadnamiotowych oraz wtórnych uszkodzeniach mózgu: 1) brak komponentu N13 przy braku komponentów korowych odpowiedzi zarejestrowanej przy wykorzystaniu Fz jako elektrody odniesienia, 2) brak odpowiedzi korowej (potencja∏ów dalekiego pola wyst´pujàcych po komponentach N11/P11) zarejestrowanej przy wykorzystaniu zewnàtrzczaszkowej elektrody odniesienia i elektrody czynnej umieszczonej ponad korà czuciowà. Metodyka stymulacji: bodziec prostokàtny oczasie trwania 0,1—0,2 ms, cz´stoÊç stymulacji 3—5 Hz, poziom stymulacji 2—3 mA powy˝ej progu ruchowego lub 20—30 mA przy braku ruchu, katoda proksymalnie. Czas analizy: stymulacja nerwów kg 40—50 ms, przy braku odpowiedzi nale˝y go wyd∏u˝yç dwukrotnie. Ustawienia filtrów (6 dB/oktaw´): dolna granica dla korowych SEP: 5—10 Hz, dla rdzeniowych SEP 20—50Hz; górna granica: 1000—2000 Hz. Uk∏ad elektrod: elektrody czynne wpunkcie Erba to˝stronnie do stymulacji, na poziomie C7 iC2 oraz wC3’ i C4’; elektroda odniesienia — w punkcie Erba przeciwstronnie do stymulacji. Elektrody: powierzchniowe, wartoÊç impedancji elektrod poni˝ej 5 kΩ. UÊrednienie: 512—2048 odpowiedzi, dwa powtarzalne zapisy pomimo braku odpowiedzi. Przypis 3. Ocena krà˝enia mózgowego Nieodwracalna utrata funkcji mózgu jest najcz´Êciej nast´pstwem braku krà˝enia mózgowego. W du˝ych otwartych urazach czaszkowo-mózgowych i w niektórych wtórnych uszkodzeniach mózgu mo˝e nie dochodziç jednak do ustania krà˝enia mózgowego, gdy wzrost ciÊnienia wewnàtrzczaszkowego nie jest wystarczajàcy do zatrzymania tego krà˝enia. W takich przypadkach nieodwracalnoÊç utraty funkcji mózgu mo˝na dowieÊç poprzez odpowiednio d∏ugi okres obserwacji lub wykonujàc instrumentalne badania neurofizjologiczne potwierdzajàce stan Êmierci mózgu. 3.1. Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera (TCD) Badanie TCD musi przeprowadziç osoba o du˝ym doÊwiadczeniu w zakresie badaƒ neurosonologicznych. Przy pomocy badania TCD z zastosowaniem sondy 2 MHz z falà pulsacyjnà ocenia si´ przep∏yw w t´tnicach na podstawie mózgu: w t´tnicy Êrodkowej mózgu obustronnie przez okno skroniowe oraz w t´tnicy podstawnej iobu t´tnicach kr´gowych przez okno podpotyliczne. Badanie musi byç wykonane dwukrotnie w odst´pie przynajmniej 30 minut. Podczas badania nale˝y utrzymywaç Êrednie ciÊnienie t´tnicze na sta∏ym poziomie ≥ 80 mmHg — doroÊli, u dzieci na poziomie prawid∏owym dla wieku, a chory nie mo˝e byç hiperwentylowany. Stwierdzenie nast´pujàcych rodzajów przep∏ywu wco najmniej trzech t´tnicach na podstawie mózgu (obie t´tnice Êrodkowe mózgu oraz t´tnica podstawna) potwierdza zatrzymanie krà˝enia mózgowego: 1) ma∏e piki wczesnoskurczowe, które wykazujà maksymalnà amplitud´ poni˝ej 50 cm/sek., unoworodków i niemowlàt poni˝ej 10 cm/sek. lub

2) przep∏yw „zodbicia” (oscylacyjny, wahad∏owy) zkrótkimi komponentami skurczowymi irozkurczowymi lub same elementy skurczowe bez sk∏adowej rozkurczowej — wtej sytuacji nale˝y monitorowaç pacjenta przez 30 minut, aby wykluczyç wp∏yw przejÊciowej zwy˝ki ciÊnienia Êródczaszkowego (wówczas powtórzenie badania po 30 minutach nie jest konieczne), lub 3) brak przep∏ywu mózgowego w trzech t´tnicach na podstawie mózgu, w których przep∏yw wczeÊniej rejestrowano. Nale˝y wyraênie wykazaç zanik przep∏ywu. Jednorazowe stwierdzenie braku przep∏ywu mózgowego bez odniesienia do wczeÊniejszego badania wyjÊciowego nie Êwiadczy ozatrzymaniu krà˝enia mózgowego ze wzgl´du na mo˝liwoÊç braku odpowiedniego okna kostnego. Jako kryterium dodatkowe (poÊrednie i nieobowiàzkowe) mo˝na uznaç stwierdzenie powy˝szych patologicznych rodzajów przep∏ywu wobu t´tnicach kr´gowych iwobu t´tnicach szyjnych wewn´trznych wodcinku wewnàtrz- lub zewnàtrzczaszkowym (zewnàtrzczaszkowo za pomocà badania duplex Doppler). Czu∏oÊç badania TCD przekracza 90 %, a jego swoistoÊç wynosi 100 %. 3.2. Scyntygrafia perfuzyjna Metody zzakresu medycyny nuklearnej sà uznanà formà diagnostyki Êmierci mózgowej. Metody te wsposób jednoznaczny pozwalajà na okreÊlenie jednego zpodstawowych parametrów Êmierci klinicznej — brak przep∏ywu krwi mózgu. W tym celu podstawowe znaczenie odgrywa badanie scyntygraficzne po podaniu radiofarmaceutyku — 99mTc-HM-PAO lub 99mTc-ECD. Do tej pory nie opisano przypadku wyniku fa∏szywie dodatniego. Przedstawione radiofarmaceutyki charakteryzujà si´ w∏aÊciwoÊciami lipofilnymi ioboj´tnym ∏adunkiem elektrycznym. W∏aÊciwoÊci te zapewniajà ich dyfuzj´ zarówno przez nieuszkodzonà, jak i uszkodzonà barier´ krew- -mózg. Badanie ma charakter nieinwazyjny — znacznik podawany jest do˝ylnie, a jego st´˝enie w roztworze jest Êladowe. Dzi´ki temu ca∏kowicie mo˝na wykluczyç jakikolwiek wp∏yw radiofarmaceutyków na czynnoÊç innych narzàdów i na ∏o˝ysko naczyniowe. Interpretacja badania jest jednoznaczna. Stwierdza si´ nast´pujàce wzorce krà˝enia krwi uchorych kierowanych wcelu okreÊlenia Êmierci mózgowej: a) brak przep∏ywu (brak radioaktywnoÊci) zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych, b) brak przep∏ywu krwi w strukturach nadnamiotowych z zachowanym przep∏ywem w strukturach podnamiotowych, c) brak przep∏ywu wstrukturach podnamiotowych zzachowanym przep∏ywem wstrukturach nadnamiotowych, d) zachowany przep∏yw krwi zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych. Tylko w przypadku wzorca (a) nale˝y rozpoznaç stan Êmierci mózgowej. Uwagi dotyczàce wykonywania badaƒ: 1. Badania mogà byç wykonywane tylko wzak∏adzie medycyny nuklearnej, wktórym wykonuje si´ rutynowo badania przep∏ywu krwi w mózgu. 2. BezpoÊrednio przed podaniem radiofarmaceutyku musi byç wykonany test kontroli jakoÊci (dopuszczalna czystoÊç radiochemiczna dla 99m Tc-HM-PAO > 80 %, dla 99m Tc-ECD > 90 %). 3. Ârednie t´tnicze ciÊnienie krwi wtrakcie badania musi wynosiç udoros∏ych > 80 mmHg, udzieci powinno byç utrzymane na poziomie prawid∏owym dla wieku. 4. Podana dawka radiofarmaceutyku musi wynosiç > 740 MBq, radiofarmaceutyk musi byç podany w formie tzw. [bolusa]. U dzieci dawk´ farmaceutyku nale˝y wyliczyç wg masy cia∏a. 5. Badanie musi sk∏adaç si´ zdwóch faz: fazy dynamicznej (obrazy co 1 sek. przez 30 sek.) ifazy statycznej (obrazy w projekcjach AP i bocznych — ka˝dy trwajàcy co najmniej 3 minuty). Badanie SPECT nie jest badaniem obligatoryjnym. 3.3. Angiografia mózgowa Zalecana technika — aortoarteriografia. DoroÊli: 1. Podanie Êrodka cieniujàcego do aorty wst´pujàcej drogà cewnikowania z dost´pu przez t´tnic´ udowà, ramiennà lub promieniowà. 2. Cewnik typu PIG-tail 4-5F wielootworowy. 3. Ârodek cieniujàcy jodowy, niejonowy o st´˝eniu ≥ 300 mg I/ml.

4. Obj´toÊç 30 ml podana przy u˝yciu strzykawki automatycznej. 5. Przep∏yw 15 ml/sek. 6. Opóênienie 0,5 sek. 7. P.S.I. 750-1000 w zale˝noÊci od u˝ywanego cewnika. 8. Czas serii zdj´ciowej 20 sek. Dzieci poni˝ej 1 roku ˝ycia (odmiany techniki): 1. Cewnik typu PIG-tail 3-4F. 2. Ârodek cieniujàcy w obj´toÊci 6—8 ml. 3. Przep∏yw 2 ml/sek. 4. P.S.I. 450-700. Uwidocznienie t´tnic wodcinku przedczaszkowym ibrak przep∏ywu wewnàtrzczaszkowego potwierdza rozpoznanie Êmierci mózgu. Zakontrastowanie t´tnic podstawy mózgu ipoczàtkowych odcinków t´tnic mózgowych bez uwidocznienia fazy mià˝szowej i ˝ylnej równie˝ dokumentuje brak przep∏ywu mózgowego. Alternatywna metoda wybiórczej arteriografii czteronaczyniowej (t´tnice szyjne i kr´gowe) powinna byç wykorzystywana jedynie woÊrodkach neuroradiologii zabiegowej, ze wzgl´du na mo˝liwoÊç powik∏aƒ iobrazów artefaktycznych. Badanie angiograficzne wykonywane byç powinno wwarunkach Êredniego ciÊnienia t´tniczego ≥80 mmHg udoros∏ych, audzieci na poziomie prawid∏owym dla wieku. Kryteria i sposób stwierdzania trwa∏ego nieodwracalnego ustania czynnoÊci mózgu opracowali: 1. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii 2. Dr hab. n. med. Romuald Bohatyrewicz — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii 3. Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóêwiak — specjalista w dziedzinie neurologii dzieci´cej 4. Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza — specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii 5. Prof. dr hab. n. med. Hubert Kwieciƒski — specjalista w dziedzinie neurologii 6. Prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka — specjalista wdziedzinie anestezjologii iintensywnej terapii 7. Prof. dr hab. n. med. Roman Màdro — specjalista w dziedzinie medycyny sàdowej 8. Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski — specjalista w dziedzinie neurochirurgii 9. Prof. dr hab. n. med. Miros∏aw Zàbek — specjalista w dziedzinie neurochirurgii

Wydawca:Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej orazDziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:0-22 694-67-50, 0-22 694-67-52;faks0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581(czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl