Rozporządzenie Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

W rozporządzeniu Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1023) wprowadza się następujące zmiany: 1) załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia; 2) załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia; 3) załącznik nr 13 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia; 4) załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia; 5) załącznik nr 29 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia; 6) załącznik nr 30 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Cyfryzacji: K. Gawkowski 1) Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2720). Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacj i z dnia... Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3 USC/OZ/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu małżeństwa* 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 „lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 1/2 6. Imiona i nazwiska świadków Pierwszy świadek Drugi świadek Imię (imiona) Nazwisko 7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo Imię Nazwisko 10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia owstąpieniu w związek małżeński. 11. Wzmianki dodatkowe 12. Adnotacje 13. Informacje o odpisie 14. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Miejsce sporządzenia odpisu służbowym. Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia... WZÓR WZÓR Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 (cid:5) �zeczpospolita Polska U����Z��� Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilnego �znaczenie aktu: �ata sporządzenia: �iejsce sporządzenia: ���i� z���łn� ak�� �ał������a* �� �an� ����� k��r� za�arł� �ał������� Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** �mię pierwsze �mię drugie �miona kolejne �azwisko �azwisko rodowe �tan cywilny �ata urodzenia �iejsce urodzenia �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �ata �iejsce �� �an� r��zic�� Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a �zieci * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 " lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą" ** Wybrać odpowiednie (cid:9) �P ���i� z���łn� ak�� �ał������a ��r�na ��� (cid:10) �� �miona i nazwiska świadk�w �ierwszy świadek �r�gi świadek (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) �� �mię i nazwisko biegłego� je�eli brał �dział w czynności (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) �� �mię i nazwisko tł�macza� je�eli brał �dział w czynności (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) �� �mię i nazwisko kierownika �rzęd� stan� cywilnego� kt�ry zarejestrował mał�e�stwo (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) ��� �świadczenia os�b� kt�re zawarły mał�e�stwo (cid:27)(cid:118)(cid:111)(cid:48)(cid:139)(cid:2)(cid:137)(cid:139)(cid:108)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:114)(cid:134)(cid:109)(cid:104)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:2)(cid:400)(cid:2)(cid:140)(cid:106)(cid:111)(cid:2549)(cid:139)(cid:106)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:111)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:111)(cid:2)(cid:137)(cid:118)(cid:124)(cid:46)(cid:114)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:134)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:46)(cid:140)(cid:59)(cid:104)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:104)(cid:98)(cid:314) ��� �zmianki dodatkowe ��� �dnotacje 13. Informacje o odpisie (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:117)(cid:59)(cid:2443)(cid:49)(cid:98)(cid:46)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45)(cid:314) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:27)(cid:114)(cid:106)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:117)(cid:48)(cid:111)(cid:137)(cid:45) ��� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej (cid:9) (cid:33)(cid:30) �dpis z�pełny akt� mał�e�stwa strona ��� Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra CZyfarłyązcazcnjiik nr 13 WZÓR z dnia... Załącznik nr 13 USC/OS/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu małżeństwa* 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci 6.Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 „lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie strona 1/2 Odpis skrócony aktu małżeństwa 7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, oseparacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu 8. Informacje o odpisie 9. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu: Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Data sporządzenia odpisu służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia... WZÓR WZÓR Załącznik nr 14Załącznik nr 14 (cid:5) �ze�zpospolita �olska ��������� Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilne�o ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a* 1� �an� ����� k��r� za�arł� �ał������� Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** ��ię pierwsze ��ię dru�ie ��iona kolejne �azwisko �azwisko rodowe �ata urodzenia �iejs�e urodzenia �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �ata �iejs�e �� �an� r��zic�� Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** ��ię �i�iona� �azwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** ��ię �i�iona� �azwisko rodowe 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a �zie�i �� �k��a�ni� n��z�n� naz�i�k�� �����i ���� inn� ni� �� za�arci� �ał������a Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 „lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie �� (cid:9) ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a ��r�na 1�� (cid:10) �� �dnotacja o �stani� mał�e�stwa, jego �niewa�nieni�, �staleni� nieistnienia mał�e�stwa, oseparacji, o zniesieni� separacji, oznaczenie sąd� oraz sygnat�ra akt sprawy oraz data �prawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie akt� zgon� �� �nformacje o odpisie (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:117)(cid:59)(cid:2443)(cid:49)(cid:98)(cid:46)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:2)(cid:111)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:134)(cid:313)(cid:2) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:27)(cid:114)(cid:106)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:117)(cid:48)(cid:111)(cid:137)(cid:45) �� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej (cid:9) (cid:33)(cid:30) �dpis skr�cony akt� mał�e�stwa strona ��� Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia... WZÓR WZÓR ZałącznikZ narł ą2c9znik nr 29 Rzeczpospolita USC/Z/1 Polska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 2/4 danych dotyczących wskazanej osoby Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 3/4 danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3.Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu 4.Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5.Informacje o zaświadczeniu 6.Pieczęcie i podpis Podstawa prawna Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego służbowym. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Pieczęć urzędowa * Wybrać odpowiednie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 4/4 danych dotyczących wskazanej osoby Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) z dnia... WZÓR WZÓR ZałącznikZ narłą 3c0znik nr 30 Rzeczpospolita USC/Z/1 e Polska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: * Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: urodzenia Akt urodzenia Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 2/4 danych dotyczących wskazanej osoby Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 3/4 danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3.Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu 4.Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5.Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej *pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego ** wybrać odpowiednie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 4/4 danych dotyczących wskazanej osoby