§ 19.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Leśniakiewicz Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. …) i Administracji z dnia 17 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. 543) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR.................................................................... Nr wniosku: ………….................................................................... (nazwa i adres organu wnioskującego lub pieczęć).........................................., dnia......................... r. (miejscowość) WNIOSEK o nadanie przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej Podstawa prawna art. …………….. ustawy z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej (Dz. U. poz. 1907, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” UWAGA: pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub wielkimi literami. Część I – Dane osoby, której ma być nadany przydział mobilizacyjny obrony cywilnej 1. Numer PESEL

2. Nazwisko

3. Imię (pierwsze) 4. Imię (drugie)

5. Data urodzenia dzień miesiąc rok

6. Informacja o kwalifikacjach i doświadczeniu osoby, której ma być nadany przydział mobilizacyjny obrony cywilnej* 7. Proponowana specjalizacja obrony cywilnej 8. Preferowane miejsce pełnienia służby w obronie cywilnej wskazane przez osobę, której ma być nadany przydział mobilizacyjny obrony cywilnej 9. Adres do korespondencji ulica * Należy wpisać dane przydatne do określenia specjalizacji obrony cywilnej, zgodnie z art. 128 ust. 3 ustawy (zawód, posiadane dyplomy, ukończone kursy).

10. Dane kontaktowe (nieobowiązkowe)

adres poczty elektronicznej Przekazanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Przez przekazanie danych wyraża Pani/Pan zgodę na ich wykorzystanie przez podmiot lub organ ochrony ludności do kontaktu w celu poinformowania o podjętych działaniach w sprawach związanych z nadaniem przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych kontaktowych. …………………….………………………………. (czytelny podpis osoby, której ma być nadany przydział mobilizacyjny obrony cywilnej) Część II – Dane do karty tożsamości personelu obrony cywilnej W karcie tożsamości zostaną zamieszczone dane osobowe z pkt 1–4 oraz 8 części I. 11. Rodzaj przewidywanej do wydania karty tożsamości według art. 145 ustawy (należy zaznaczyć właściwe pole): □ personelu obrony cywilnej □ personelu medycznego/duchownego obrony cywilnej Fotografia 35 x 45 mm Podpis osob (y n, i e k p tó rz re e j k m ra a c z b a y ją ć c w y y g d r a a n n a ic k p a o r la ta) tożsamości …..………………..………………………………………………… (podpis i pieczęć organu wnioskującego) Część III (Wypełnia organ uprawniony do nadania przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej) Adnotacja o uzgodnieniu wniosku przez Ministra Obrony Narodowej albo przez właściwego miejscowo szefa wojskowego centrum rekrutacji Nazwa i adres organu wojskowego, z którym uzgadniano wniosek …………………………….………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Uzgodniono Nie uzgodniono Uzasadnienie/uwagi: Dnia …………………………… r. Adnotację sporządził(a) ………………..……………………………………………………… (imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby sporządzającej adnotację, podpis) Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR Egz. nr …………… ………..…………………………………………. (miejscowość, data wystawienia) Seria …………… nr………………………………………….. ……………………………………………………………………….. (nazwa i adres organu wydającego lub pieczęć) KARTA PRZYDZIAŁU MOBILIZACYJNEGO OBRONY CYWILNEJ Na podstawie art. 135 ust. 1 pkt 1/2* ustawy z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej (Dz. U. poz. 1907, z późn. zm.) nadaję: Panu/Pani ………………..………………………………………………………………………………………………………………..………..……………....…….…. (imię i nazwisko)

zam. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… (adres do korespondencji) przydział mobilizacyjny obrony cywilnej na stanowisko (lub specjalizacja obrony cywilnej) ……………………………………........................................................................................................................................................ (nazwa stanowiska lub nazwa specjalizacji) do ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………. (nazwa i adres organu albo podmiotu ochrony ludności albo obrony cywilnej, albo innego organu państwowego) Posiadacz karty przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej jest zobowiązany do stawienia się do służby w wyżej wymienionym podmiocie w czasie i miejscu wskazanych w odrębnym wezwaniu. Dnia …………………………. r. Podpis …………………………….……………………………… (podpis organu nadającego przydział mobilizacyjny) Otrzymują: egz. nr 1....................................................................................................................................... (nazwisko i imię/imiona osoby, której nadano przydział mobilizacyjny obrony cywilnej) egz. nr 2 aa. Potwierdzam odbiór karty przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej Dnia …………………………. r. Podpis …………………………….……………………………… (czytelny podpis osoby przyjmującej) * Niewłaściwe skreślić. Informacja dla posiadacza karty przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej 1. Posiadacz karty przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej, zwanej dalej „kartą przydziału”, w czasie mobilizacji obrony cywilnej podlega powołaniu do służby w obronie cywilnej i jest zobowiązany do stawienia się w terminie i w miejscu wskazanych w wezwaniu. 2. Posiadacz karty przydziału, którego dane uległy zmianie (imię/imiona i nazwisko, adres do korespondencji) lub który utracił zdolność realizacji zadań obrony cywilnej, jest zobowiązany do powiadomienia niezwłocznie organu wydającego o zaistniałej zmianie. 3. W przypadku utraty karty przydziału należy niezwłocznie zawiadomić organ wydający. Utrata karty przydziału nie zwalnia jej posiadacza od obowiązku stawienia się w miejscu i czasie określonych w wezwaniu. 4. W przypadku uchylenia nadanego przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej posiadacz karty przydziału jest zobowiązany do zwrotu karty przydziału do organu wydającego. 5. Specjalizację obrony cywilnej (ratowniczą, medyczną, pomocy humanitarnej, utrzymania infrastruktury ochrony ludności, utrzymania ciągłości działania administracji, wsparcia służb porządku publicznego, zarządzania obroną cywilną) nadaje się na podstawie posiadanych kwalifikacji i doświadczenia – art. 128 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej. 6. W ramach obowiązku obrony Ojczyzny obywatele polscy zdolni ze względu na wiek i stan zdrowia do wykonywania tego obowiązku są obowiązani do pełnienia służby w obronie cywilnej, na zasadach określonych w ustawie z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej – art. 3 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2025 r. poz. 825, z późn. zm.). Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WWZZÓÓRR Seria ……… nr ………..… …………………………………… (miejscowość, data wystawienia) …………………………………………… (nazwa i adres organu wydającego lub pieczęć) WEZWANIE do służby w obronie cywilnej Na podstawie art. 139 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej (Dz. U. poz. 1907, z późn. zm.) wzywa się: Pana/Panią ………………..………………………………………………………………………………………………………………..………..……………....……. (imię i nazwisko)

zam. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (adres do korespondencji) posiadającego/posiadającą kartę przydziału mobilizacyjnego obrony cywilnej …………………………………………………………………………………… (seria, numer) do osobistego stawienia się w dniu ………………………………………… r. o godz. …..………………. w …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………. (miejsce stawienia się) w celu zgłoszenia się do pełnienia służby w obronie cywilnej. Jeżeli stawiennictwo Pana/Pani jest niemożliwe w wyznaczonym terminie, uprzejmie proszę o niezwłoczny kontakt telefoniczny tel. ………………….…………………….. w celu uzgodnienia innego terminu stawiennictwa. …………………………….………………………………………………………. (stanowisko służbowe, imię, nazwisko, podpis) Adnotacje o służbie w obronie cywilnej (wypełnia kierownik organu lub podmiotu obrony cywilnej): ………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................... Data, godzina i miejsce stawienia się do służby …………………………………………………………………………………………………………………………………. Podpis kierownika organu lub podmiotu obrony cywilnej ……………………………………………… Data, godzina i miejsce zwolnienia ze służby …………………………………………………………………………………………………………………………………. Podpis kierownika organu lub podmiotu obrony cywilnej ……………………………………………… Dzie nnik Ustaw – 11 – Poz. 543 POUCZENIE 1. W razie niemożności zgłoszenia się do służby w obronie cywilnej w miejscu i w czasie określonych w wezwaniu osoba wezwana powinna zawiadomić o tym niezwłocznie kierownika podmiotu wskazanego w wezwaniu jako miejsce pełnienia służby w obronie cywilnej. Po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej stawienie się do służby w obronie cywilnej lub po ustaniu przyczyny wezwania należy zgłosić się niezwłocznie do kierownika podmiotu wskazanego w wezwaniu. 2. Osoba wezwana zgłasza się w miejscu i w czasie określonych w wezwaniu z dokumentem tożsamości i z wezwaniem we wskazanym podmiocie obrony cywilnej. 3. W ramach obowiązku obrony Ojczyzny obywatele polscy zdolni ze względu na wiek i stan zdrowia do wykonywania tego obowiązku są obowiązani do pełnienia służby w obronie cywilnej, na zasadach określonych w ustawie z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej – art. 3 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2025 r. poz. 825, z późn. zm.). 4. Kto, będąc powołanym do pełnienia służby w obronie cywilnej, nie zgłasza się do odbywania tej służby w określonym terminie i miejscu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – art. 144a § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, z późn. zm.). UPRAWNIENIA 1. Wezwanie uprawnia do świadczenia pieniężnego za utracone wynagrodzenie, zgodnie z art. 151 ustawy z dnia 5 grudnia 2024 r. o ochronie ludności i obronie cywilnej. 2. Osobom wezwanym przez właściwy organ do osobistego stawienia się w sprawach dotyczących obowiązku obrony przysługuje, na ich żądanie, zwrot kosztów przejazdu do miejsca stawienia się i powrotu do miejsca pobytu stałego albo pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące. Koszty te organ wzywający zwraca na podstawie udokumentowanego oświadczenia osoby wezwanej, według zasad określonych w przepisach tytułu III działu 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2025 r., z późn. zm.) – art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.