Rozporządzenie Ministra Finansów i Gospodarki z dnia 18 lutego 2026 r. w sprawie określenia wzoru formularza zawiadomienia o zakończeniu budowy oraz wniosku o pozwolenie na użytkowanie

Określa się wzór formularza: 1) zawiadomienia o zakończeniu budowy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia, 2) zawiadomienia o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia, 3) wniosku o pozwolenie na użytkowanie, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia, 4) wniosku o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia – w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2025 r. poz. 1703 oraz z 2026 r. poz. 160).

Formularze zawiadomień o zakończeniu budowy oraz wniosków o pozwolenie na użytkowanie, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, określone w załącznikach do rozporządzenia stosuje się do zawiadomień o zakończeniu budowy oraz wniosków o pozwolenie na użytkowanie składanych od dnia wejścia w życie rozporządzenia.

Traci moc rozporządzenie Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 31 marca 2022 r. w sprawie określenia wzoru formularza zawiadomienia o zakończeniu budowy oraz wniosku o pozwolenie na użytkowanie (Dz. U. poz. 715).

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Finansów i Gospodarki: wz. M. Jaros 1) Minister Finansów i Gospodarki kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów i Gospodarki (Dz. U. poz. 997). ZałączZnałiąkciz ndioki rdooz rpoozprozrązdądzzeenniiaa MMiinnisitsrtar Fai nFainnsaónws ió Gwo s podarki i Gozs pdnoida a1r8k liu tze gdon zi a2 0…26 2r.0 (2D6z. rU..(pDozz.. 2U72.)poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR ZAWIADOMIENIE o zakończeniu budowy (PB-16) PB-16 nie dotyczy budynków mieszkalnych jednorodzinnych. Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847). 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 2, 2A, 3A I 3B USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: Nr decyzji: Znak sprawy: 5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej3): 6. ZAŁĄCZNIKI ☐ Oryginał dziennika budowy4). ☐ Projekt techniczny. ☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5). ☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu6). ☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6). ☐ Protokoły badań i sprawdzeń4): ☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252), o ile dotyczy6). ☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6). ☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6). ☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6). ☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889): ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6), ☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6). ☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy ponadto przedstawić: ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6) ☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6). ☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu. ☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania zawiadomienia w postaci papierowej. …………………………………………………………………………………………………………… 1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy. 5) W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej, z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101). 6) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR ZAWIADOMIENIE o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (PB-16a) Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847). 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 I 1A USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: Nr decyzji: Znak sprawy: 5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej3): 6. ZAŁĄCZNIKI ☐ Projekt techniczny. ☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu, o ile dotyczy4), 5). ☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4). ☐ Protokoły badań szczelności instalacji gazowej4). ☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252), o ile dotyczy4). ☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4). ☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu. ☐ Oświadczenie inwestora o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile dotyczy. ☐ Oświadczenie inwestora o zgodności wykonania budynku z projektem budowlanym oraz przepisami techniczno-budowlanymi, o ile dotyczy. ☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania zawiadomienia w postaci papierowej. …………………………………………………………………………………………………………… 1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu. 5) W oświadczeniu o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami kierownik budowy zamieszcza informację o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR WNIOSEK o pozwolenie na użytkowanie (PB-17) PB-17 nie dotyczy przystąpienia do użytkowania przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych. Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847). 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2A, 3A I 3B USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: Nr decyzji: Znak sprawy: 5. INFORMACJA O OBIEKCIE Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. 6. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej3): 7. ZAŁĄCZNIKI ☐ Oryginał dziennika budowy4). ☐ Projekt techniczny. ☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5). ☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu6). ☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6). ☐ Protokoły badań i sprawdzeń6): ☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252), o ile dotyczy6). ☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6). ☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6). ☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6). ☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889): ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6), ☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6). ☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy ponadto przedstawić: ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6) ☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6). ☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu. ☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej, jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. …………………………………………………………………………………………………………… 1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy. 5) W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej, z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101). 6) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu. Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR WNIOSEK o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych (PB-17a) Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 3, ust. 1a i 1b oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847). 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): 3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Adres do doręczeń elektronicznych2): E-mail (nieobowiązkowo): Nr tel. (nieobowiązkowo): 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2A, 3A I 3B USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: Nr decyzji: Znak sprawy: 5. INFORMACJE O OBIEKCIE Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. Jeżeli wniosek dotyczy części obiektu, wskaż precyzyjnie, której części. 6. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH POZOSTAŁYCH DO WYKONANIA 7. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Identyfikator działki ewidencyjnej3): 8. ZAŁĄCZNIKI ☐ Oryginał dziennika budowy4). ☐ Projekt techniczny. ☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5). ☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu6). ☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6). ☐ Protokoły badań i sprawdzeń6): ☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252), o ile dotyczy6). ☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6). ☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6). ☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6). ☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889): ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6), ☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych6). ☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy ponadto przedstawić: ☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6) ☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6). ☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu. ☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane. ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne: ☐ 9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. …………………………………………………………………………………………………………… 1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy. 5) W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej, z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101). 6) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.