§ 4.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2026 poz. 1201 (ogł. 11 września 2026) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2010 r.

   1) W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji z dnia 9 czerwca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentów oraz wzoru oświadczenia potwierdzających uprawnienia do zwolnień od opłat abonamentowych (Dz. U. poz. 1128), które weszło w życie z dniem 14 lipca 2020 r.

   Załącznik do rozporządzenia Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji z dnia 16 lutego 2010 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. 1201) ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji z dnia 27 marca 2018 r. (poz…) WZÓR

   WZÓR

   Oświadczenie o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnień od opłat abonamentowych

   CZĘŚĆ I: Wypełnia użytkownik

   Indyw

   iduRaeljensyt rnaucjma oedr bidioernnitkyaf ikacyjny

   użytkown

   ikZam iana danych

   …………

   ……………………………………………………..

   1.1. Użytkownik (imię i nazwisko) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………… 1.1.1. PESEL 1.1.2. rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2. Adres zamieszkania 1.2.1. ulica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2.2. nr domu 1.2.3. nr lokalu ………………………… ……………………………. 1.2.4. kod pocztowy 1.2.5. miejscowość ……….. - ………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.3. Adres do korespondencji (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt 1.2.) 1.3.1. ulica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.3.2. nr domu 1.3.3. nr lokalu ………………………… ……………………………. 1.3.4. kod pocztowy 1.3.5. miejscowość ……….. - ………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1.4. Miejsce używania odbiornika (należy wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż w pkt 1.2.) 1.4.1. ulica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.4.2. nr domu 1.4.3. nr lokalu ………………………… ……………………………. 1.4.4. kod pocztowy 1.4.5. miejscowość ……….. - ………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   Oświadczam, że jestem uprawniony(-na) do korzystania ze zwolnienia od opłat abonamentowych na podstawie ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych lub innych ustaw

   1.5. Rodzaj uprawnienia do zwolnienia od opłat abonamentowych (właściwe należy zaznaczyć znakiem „X”):

    I grupa inwalidzka,  całkowita niezdolność do pracy,  znaczny stopień niepełnosprawności,  osoba bezrobotna,  trwała lub okresowa całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym,  świadczenie pielęgnacyjne,  renta socjalna,  osoba niesłysząca,  osoba niewidoma,  inwalida wojenny/wojskowy,  kombatant – inwalida wojenny/wojskowy,  zasiłek przedemerytalny,  członek rodziny po kombatancie będącym inwalidą wojennym/wojskowym,  ofiara represji wojennych/powojennych,  świadczenie przedemerytalne,    członek rodziny ofiary represji wojennych/powojennych, inwalida-żołnierz przymusowo zatrudniony, poszkodowany weteran wojenny,   świadczenie pieniężne – ustawa o pomocy społecznej, ukończone 60 lat, ustalone prawo do emerytury (w wysokości do 50 % przeciętnego wynagr. GUS),  spełnione kryteria dochodowe – ustawa o świadczeniach rodzinnych,  zasiłek dla opiekuna osoby niepełnosprawnej,  specjalny zasiłek opiekuńczy.

   …………………………………………….. ……………………………………..……………… data złożenia oświadczenia czytelny podpis użytkownika

   CZĘŚĆ II: Wypełnia pracownik operatora wyznaczonego

   2.1. Rodzaj dokumentu uprawniającego użytkownika do zwolnienia od opłat abonamentowych:

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… datownik/ pieczątka firmowa

   2.2. Uprawnienie do zwolnienia obowiązuje: na czas nieokreślony

   na czas określony od.................... do....................

   …………………………………………….. ……………………………………..……………… data i godzina przyjęcia oświadczenia podpis pracownika

   Informacja dla użytkownika

   1. Zwolnienia od opłat abonamentowych przysługują od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym: 1) złożono w placówce pocztowej operatora wyznaczonego oświadczenie o spełnianiu warunków do korzystania ze zwolnień od opłat abonamentowych i przedstawiono dokumenty potwierdzające uprawnienie do tych zwolnień lub 2) ukończono 75 lat.

   2. W przypadku złożenia dokumentu potwierdzającego czasowe uprawnienie do zwolnienia od opłat abonamentowych przysługuje ono do czasu posiadania tych uprawnień.

   3. Osoby korzystające ze zwolnień od opłat abonamentowych, z wyjątkiem osób które ukończyły 75 lat, obowiązane są zgłosić w placówce pocztowej operatora wyznaczonego zmiany stanu prawnego lub faktycznego, które mają wpływ na uzyskane zwolnienia, w terminie 30 dni od dnia, w którym taka zmiana nastąpiła.

   4. Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych jest Poczta Polska S.A., ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 00-940 Warszawa. Dane zbierane są w celu realizacji zadań operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe, wynikających z ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2019 poz. 480 (ogł. 12 marca 2019)

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2010 r.

3. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2010 poz. 152 (ogł. 16 lutego 2010)

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem uprawnienia członka rodziny, w przypadku osób, 1marca 2010r. októrych mowa wart. 12 ust. 2 pkt 2 tej ustawy, 16) zaświadczenie organu wojskowego potwierdzają- Przewodniczący Krajowej Rady Radiofonii iTelewizji: ce rodzaj iokres wykonywania przymusowego za- W. Kołodziejski trudnienia w ramach zastępczej służby wojskowej oraz orzeczenie właściwego organu orzekającego 4)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostawydane na podstawie orzeczenia wojskowej komiły ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 89, poz. 968 i Nr 154, sji lekarskiej, w przypadku osób, o których mowa poz.1788, z2004r.Nr121, poz.1264 oraz z2005r.Nr85, wustawie zdnia 2 września 1994r. oświadczeniu poz.725. Nr 29 — 2360 — Poz. 152 Załącznik do rozporządzenia Krajowej Rady Radiofonii iTelewizji zdnia 16 lutego 2010r. (poz.152) WZÓR OŚWIADCZENIE Ja, ……………………...................…………………., zamieszkały/a ………………………............................……………. (imię inazwisko) (adres) legitymujący/asię dowodem osobistym …...................................……………………………... jestem uprawniony/a do zwolnienia od opłat abonamentowych za używanie odbiorników radiofonicznych itelewizyjnych na podstawie ustawy zdnia 21 kwietnia 2005r. oopłatach abonamentowych (Dz. U. Nr85, poz.728, zpóźn. zm.) oraz innych ustaw. ……………….................................................………. ………………..................................…….. (miejscowość idata) (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie: Zgodnie z art. 4 ust. 4 ustawy o opłatach abonamentowych osoby korzystające ze zwolnień od opłat abonamentowych obowiązane są zgłosić placówce operatora publicznego zmiany stanu prawnego lub faktycznego, które mają wpływ na uzyskane zwolnienia, wterminie 14 dni od dnia, wktórym taka zmiana nastąpiła.

Źródła: przepis występuje w 3 z 3 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.