Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
DU 2026 poz. 1179 · ELI DU/2026/1179
Data ogłoszenia
4 września 2026
Data podpisania
28 sierpnia 2026
Wejście w życie
5 marca 2027
Status
obowiązujący
Organ wydający
MIN. RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Słowa kluczowe
rodzinne i opiekuńcze prawopomoc społeczna
Treść
§ 1.
W rozporządzeniu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 kwietnia 2021 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. poz. 893 oraz z 2024 r. poz. 1391) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 7: a) ust. 1 otrzymuje brzmienie: „1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną całkowicie wywiad przeprowadza się z jej opiekunem prawnym, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie i w miejscu jej przebywania.”, b) po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu: „1a. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną częściowo, dla której ustanowiono kuratora, jeżeli jest on powołany do jej reprezentowania i do zarządu jej majątkiem zgodnie z art. 181 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2026 r. poz. 236), wywiad przeprowadza się z kuratorem, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej częściowo i w miejscu jej przebywania.”; 2) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia; 3) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.
W postępowaniach, w których rodzinny wywiad środowiskowy został przeprowadzony przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się ustalenia tego wywiadu.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: A. Dziemianowicz-Bąk 1) Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715). Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i PoliZtyałkąci zSnpikoi łdeoc rzonzZepajo łrząz cąddznznieaink i2ia 8 dM osi inreiosrtpzrpan oiRaro z2dąz0di2nz6ye, n rP.ir aa (cMpyo ii znP.io s…ltirtya)k i Rodziny, Pracy i Poli S t p y o k ł i e c S z p ne o j ł e z c d z n n ia e j 2 8 z s d ie n r i p a n i 2 a 8 2 0 s 2 ie 6 r r p. n (D iaZz. 2 aU 0ł. 2 ąp 6 oc z rz.. n1 (1ip 7ko 9 z)n. r… 1) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR
…………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP ……………………………………………………………. lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych KWESTIONARIUSZ KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO RODZINNEGO WYWCIAZĘDŚUĆ ŚI RODOWISKOWEGO DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PCRZZĘYŚZĆN IA NIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE 1 Imię 3 Imiona rodziców 21 INmaizęw isko 43 IOmbiyownaa treolsdtzwicoó w 52 NSearziwa ii snkro d ok u m e n tu potwierdzającego tożsamość: 4 O b ywatelstwo 6 N r P ESEL: 7 5 SAedrrieas i nr dokumentuk opdo tpwoicezrtdozwajyą:c eg o to ż sammoieśjćs:c o w o ś ć: 6 Nr PESEL: zA a dm rei e ss z k a n i a * 7 kuolidca p: o c zt o w y: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: z a m i e s z k a n i a* utelliecfao: n: nr domu: nr mieszkania: tseylmefboonl: t e ry to r ia lny: Miejsce pobytu symbol terytorialny: oMsioebjsyc bee pzodboymtun ej Aosdorbeys dboez domnej 8 kAodrreessp doon dencji 8 9 Dkoarnees poopniedkeunncjai p raw n e go / kuratora** 9 DImainęe opiekuna praw nego / kuratora** INmaizęw isko ONbazywwiastkeols tw o SOebryiaw ia nterl sdtowkou m en t u p o twierdzającego tożsamość: Nr PESEL: 10 ASedrrieas i nr dokumentuk opdo tpwoicezrtdozwajyą:c eg o to ż sammoieśjćs:c o w o ś ć: Nr PESEL: 10 zAadmreiess zkania kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: zamieszkania u l i c a: nr domu: nr mieszkania: te l e f o n: t e l ef o n: s y m b o l t e ry to r ia lny: symbol terytorialny: 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadcze ń je d n ostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok D a t a p ie rw s ze g o z g ł o s z e n i a m i e s i ą c r o k D a t a o s ta tn io u d z ie l o n e j p o m ocy m i e s i ą c r o k D at a o s t a tn io u d z ie lo n e j p o m o cy mi e si ąc r o k 1 2 K o r z y s t a n ie z p o m o cy i n n y ch o só b lub instytucji p o m o c pieniężna p om oc w naturze pom oc us łu gow a 12 K 1) o r r z o y d s z t i a n n y i e z pomocy innych osób lub instytucji pomoc pie niężna pomoc w n aturze pomoc usł ugowa 21)) roosdózbi noyb cych 32)) oosrgóabn oizbaccyjci hs amopomocowych, pozarządowych 43)) koorgśacnioizłóawcj il usabm zowpioązmkoócwo wwyyczhn,a pnoiozwaryzcąhd owych 54)) kinonśycciohł óinws tlyutbu czjwi iązków wyznaniowych 5) innych instytucji
* W przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy do potwierdzenia adres). * W przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy ** Niepotrzebne skreślić.
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP …………………………………………………………….
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub
podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych K
KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO RODZINNEGO WYWCIAZĘDŚUĆ ŚI RODOWISKOWEGO DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PCRZZĘYŚZĆN IA NIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE
21
INmaizęw isko
43
IOmbiyownaa treolsdtzwicoó w
52
NSearziwa ii snkro d o
k u m e n tu potwierdzającego tożsamość:
4
Obywatelstwo
6 N r P ESEL:
5 7
SAedrrieas i nr dokumentuk opdo tpwoicezrtdozwajyą:c eg o to ż sammoieśjćs:c o w o ś ć:
6
Nr PESEL:
7 8 8 9 9 10
zAadmreiess zkania* zamieszkania* Miejsce pobytu oMsioebjsyc bee pzodboymtun ej Aosdorbeys dboez domnej kAodrreessp doon dencji Dkoarnees poopniedkeunncjai p ra DImainęe opiekuna praw nego / kuratora** INmaizęw isko ONbazywwiastkeols t SOebryiaw ia nterl sdtowkou m ASedrrieas i nr dokumentuk opdo tpwoicezrtdozwajyą:c eg o to ż sammoieśjćs:c o w o ś ć:
w o
en t u p o twierdzającego tożsamość: Nr PESEL:
kuolidca p: o c zt o w y: utelliecfao: n: tseylmefboonl: t e ry to r ia lny: symbol terytorialny: wnego / kuratora**
miejscowość: nr domu: nr mieszkania:
nr domu: Nr PESEL:
nr mieszkania:
10 11 11 12 12
zAadmreiess zkania zamieszkania Czy osoba/rodzina Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok Data pierwszego zgłoszenia Data ostatnio udzielonej pomocy Data ostatnio udzielonej pomocy Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji 1) rodziny 21)) roosdózbi noyb cych 32)) oosrgóabn oizbaccyjci hs amopomocowych, pozarządowych 43)) koorgśacnioizłóawcj il usabm zowpioązmkoócwo wwyyczhn,a pnoiozwaryzcąhdowych 54)) kinonśycciohł óinws tlyutbu czjwi iązków wyznaniowych 5) innych instytucji
kod pocztowy: ulica: ulica: telefon: telefon: symbol t e ry to r ialny: symbol terytorialny: korzystała ze świadcze ń je d n ostki organizacyjnej pomocy społecznej? l) tak 2) nie
miejscowość: nr domu: nr mieszkania:
miesiąc miesiąc miesiąc pomoc pieniężna pomoc pie niężna
nr domu: pomoc w naturze
p om
rok rok rok oc w naturze
l) tak 2) nie
nr mieszkania:
p
pomoc usł ugowa
om oc
us łu g
ow a
* W przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy do potwierdzenia adres). * W przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy ** Niepotrzebne skreślić. do potwierdzenia adres). ** Niepotrzebne skreślić.
13. Informacje o członkach rodziny 1 2 3 4 5 6 7 Data urodzenia Stopień Stan Lp. Imię i nazwisko Płeć Nr PESEL pokrewieństwa** dzień miesiąc rok cywilny 1* M/K 2 M/K 3 M/K 4 M/K 5 M/K 6 M/K 7 M/K 8 M/K 9 M/K 10 M/K 11 M/K 12 M/K 13 M/K 14 M/K
* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. W lp. 1 nie wypełnia się kolumny 7.
** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad.
Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy oddzielić poziomą kreską.
2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony.
1
2
3
4
5
6
7
Lp. 1*
Imię i nazwisko
Data urodzenia dzień
miesiąc
rok
Płeć M/K
Nr PESEL
Stan cywilny
Stopień pokrewieństwa**
2
M/K
3
M/K
4
M/K
5
M/K
6
M/K
7
M/K
8
M/K
9
M/K
10
M/K
11
M/K
12
M/K
13
M/K
14
M/K
* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. W lp. 1 nie wypełnia się kolumny 7. ** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy oddzielić poziomą kreską. 2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony.
Lp.
8 Wykształcenie, wykonywany zawód
9 Miejsce pracy lub nauki (placówka i oddział)
10 Pozycja na rynku pracy
11 Sytuacja zdrowotna
12 Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj
13 wysokość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B. ANALIZA SYTUACJI MATERIALNEJ
1
Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad, oraz adresy małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:
2
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
zł
3
Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie w tym:
czynsz energia elektryczna gaz alimenty opłaty za dom pomocy społecznej opłaty za szkołę/bursę/internat opłaty za przedszkole
zł zł zł zł zł zł zł
4
Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny Kto? 1) 2) 3) 4) 5)
opłaty rodziców / opiekunów prawnych za pobyt dziecka w placówce dziennej lub całodobowej opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej wydatki na leki i leczenie, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne inne – wskazać jakie:
Na czyją rzecz?
Wysokość zł zł zł zł zł
Wysokość zaległych alimentów zł zł zł zł zł
1) dobrowolne 2) na podstawie orzeczenia sądu
zł zł zł zł zł
C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY 1 Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem): 1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu 6) mieszkanie treningowe mieszkalnego 7) mieszkanie wspomagane 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu 8) prawo do domu jednorodzinnego / jego części mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej 3) własność lokalu/domu 9) hotel 4) komunalne/kwaterunkowe 10) barak 5) mieszkanie wynajęte 11) brak mieszkania 12) inne – wskazać jakie: 2 1) Stan utrzymania mieszkania: a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane …………………………………………………………………………………………………………………… 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd: zimna piece węglowe dostępny ciepła ogrzewanie centralne brak brak ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne inne – wskazać jakie: brak ogrzewania 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny? 1) nie 2) tak: przemoc domowa problemy opiekuńczo- konflikty inne – wskazać -wychowawcze jakie: Kogo dotyczą? 4 Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty, czy przemoc domowa może dotyczyć małoletniego): 5 Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska:
C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY
1
Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem): mieszkalnego mieszkalnego a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane
1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu 3) własność lokalu/domu 4) komunalne/kwaterunkowe 5) mieszkanie wynajęte
8) prawo do domu jednorodzinnego / jego części w spółdzielni mieszkaniowej 9) hotel 10) barak 11) brak mieszkania 12) inne – wskazać jakie:
6) mieszkanie treningowe 7) mieszkanie wspomagane
2
1) Stan utrzymania mieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………… 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń):
zimna ciepła brak
b) ogrzewanie:
piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne inne – wskazać jakie: brak ogrzewania
c) prąd:
dostępny brak
3
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny? Kogo dotyczą?
2) tak:
przemoc domowa
-wychowawcze
problemy opiekuńczo-
konflikty
jakie:
inne – wskazać
4
Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty, czy przemoc domowa może dotyczyć małoletniego):
5
Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska:
6
Sytuacja małoletniego w rodzinie (m.in. zachowanie małoletniego podczas bezpośredniego kontaktu, widoczne oznaki doznawania przemocy, stan bezpieczeństwa, widoczne oznaki zaniedbania):
7
Relacje osoby/rodziny z krewnymi, którzy mieszkają oddzielnie:
8
Czy osoba/rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny? Jeżeli tak, wpisać od kiedy: Czy osoba/rodzina jest objęta nadzorem kuratora? Jeżeli tak, wpisać od kiedy: Czy wobec osoby/rodziny toczy się postępowanie sądowe? Jeżeli tak, wpisać czego dotyczy:
1) tak 2) nie 1) tak 2) nie 1) tak 2) nie
9
Czy któryś ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny w ciągu ostatnich 5 lat korzystał lub aktualnie korzysta z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej, przebywa/przebywał w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej czy innej instytucji całodobowego pobytu (np. w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, okręgowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, zakładzie karnym itp.)? Jeżeli tak, to wpisać: Kto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kiedy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj placówki: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kontakty z rodziną (np. częstotliwość pobytu w domu rodzinnym, współpraca rodziców z placówką, w której przebywa dziecko): Czy członek rodziny przebywający w zakładzie karnym jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: wysokość
jak często
1) tak
1) tak 2) nie 2) nie
D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zarejestro- Brak prawa Zarejestrowany(-na) Utracił(a) prawo do wany(-na) do zasiłku w urzęwd zuirez ędzie Pobiera zasiłek lub inne świadczenie zasiłku lub innego pracy pracy lub innego świadczenia świadczenia Imię i nazwisko jako osoba rodzaj jako1)o staokb a poszukująca i wysokość od kiedy od kiedy bezr2o)b noiten a 1) tak 1) tak 1) tak pracy zasiłku 2) nie 2) nie 2) nie 1) tak 1) tak lub innego miesiąc rok miesiąc rok 2) nie 2) nie świadczenia Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres): Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac):
D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ
1
2 Zarejestro- Zarejestrowany(-na) wany(-na) w urzęwd zuirez ędzie pracy pracy
3
4 Pobiera zasiłek lub inne świadczenie
5
6
7 Utracił(a) prawo do zasiłku
8
9 Brak prawa do zasiłku
Imię i nazwisko Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres): Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac):
jako1)o staokb a bezr2o)b noiten a 1) tak 2) nie
jako osoba poszukująca pracy 1) tak 2) nie
1) tak 2) nie
rodzaj i wysokość zasiłku lub innego świadczenia
od kiedy miesiąc
rok
lub innego świadczenia 1) tak 2) nie
od kiedy miesiąc
rok
lub innego świadczenia 1) tak 2) nie
E. OGÓLNA ANALIZA SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY/RODZINY
1
Osoby długotrwale chore
1) dorośli 2) dzieci
Rodzaje schorzeń
2
Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę
3
Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu? Czy osoba/rodzina ma dostęp do świadczeń zdrowotnych? Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
1) tak 1) tak 2) nie
4
Czy dziecko (dzieci) ma obowiązkowe szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień?
5
Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):
6
Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy dziecko (dzieci) ma regularnie wykonywane bilanse zdrowia?
………………………………………………………………………………………………………………………………
5 Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon): 6 Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon):
IMAICŚONWARPSONŁEPEIN Z BÓSO IJCAUTYS AZILANA.F
01
enlanojcknuf ainezcinargO
IMAICŚONWARPSONŁEPEIN Z BÓSO IJCAUTYS AZILANA.F
9
ainezcezro kinyW
ainazaksw
od
ycarp
karb
ńazaksw
8
ńeipots
-onłepein
icśonwarps
7
ogenjelok nimreT
ainadab
kor
cąiseim
6
einezcezrO
icśonwarpsonłepein o
nagro
ycąjadyw
5
atad
kor
cąiseim
4
remun
3
apurg anolatsU
,akzdilawni
-onłepein ńeipots
,icśonwarps
ćśonlodzein
jenleizdomas od
ijcnetsyzge
ćśonlodzein bul
ycarp od
kat)1
ein)2
2
jazdoR
ijcknufsyd
1
oksiwzan i ęimI
1
Która z osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj) 2) skierowania do mieszkania wspomaganego
2
3) usług opiekuńczych (zakres) 4) umieszczenia w domu pomocy społecznej Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
3
Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma
4
i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego: Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie:
5
Stan dostosowania mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych:
6
Która z osób wspólnie zamieszkujących jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo
Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):
H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: Informacja o zgłaszającym problem*: 1
Z urzędu – zgłoszenie:
1) pracownika socjalnego 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon)
: Czy wystąpiły sytuacje zagrożenia podczas przeprowadzania wywiadu?
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego) (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
1) tak – wskazać jakie: …………………………. 2) nie
2 * W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się. * Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.
Na wniosek: Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy**
1) osoby obcej 2) członka rodziny
* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się.
* Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.
I. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Zasadność udzielenia pomocy:
1) ubóstwo 2) sieroctwo 3) bezdomność 4) bezrobocie 5) niepełnosprawność 6) długotrwała lub ciężka choroba 7) przemoc domowa 8) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi 9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności 10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna b) rodzina wielodzietna
11) trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 12) trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego 13) alkoholizm, narkomania 14) sytuacja kryzysowa 15) klęska ekologiczna 16) inna – wskazać jaka:
Dodatkowe informacje:
16) inna – wskazać jaka:
9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności 10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego:
Dodatkowe informacje: (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) J. PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
1
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
2
Dochód na osobę w rodzinie
3
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
4
Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia (miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
źródło finansowania
Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data (podpis i pieczęć kierownika)
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data (podpis i pieczęć kierownika) OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu. Komponenty: A, H–J, a także C – jeżeli w rodzinie są małoletni, wypełnia się obligatoryjnie, a pozostałe – w zależności od okoliczności związanych z przeprowadzaniem wywiadu, zgodnie z oceną pracownika socjalnego. 3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu. 4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu. 5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się przez wypełnienie części IV kwestionariusza wywiadu. 6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu. 7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu. 8. W przypadku osób i rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej albo zdarzenia losowego, wypełnia się część VII kwestionariusza wywiadu. 9. Przeprowadzając wywiad w związku ze świadczeniami, o których mowa w art. 107 ust. 1a ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część VIII kwestionariusza wywiadu, zaznaczając właściwą podstawę prawną.
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych