§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2025 r. Minister Zdrowia: I. Leszczyna 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 858, 1222, 1593, 1615 i 1915 oraz z 2025 r. poz. 129, 304, 620 i 637. ZałącznikZ daoł ąroczzpnoikrz dądoz reonziap oMriznąidstzrean Ziad rMowiniai s tra Zdrowia zz d dnniiaa 1100 cczzeerrwwccaa 2 2002255 r.r.(p(Dozz... …U.) p oz. 772) WWZZÓÓRR ……………………………………….. (nr ewidencyjny skierowania nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia) …………………………………………………….. (oznaczenie świadczeniodawcy z numerem umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia) Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową* Imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………………, nr PESEL**: ………………..…………. Adres miejsca zamieszkania ………………………………………………. _ _ - _ _ _.…………………..………………… (ulica – nr domu i mieszkania) (kod pocztowy) (miejscowość) Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania) ………………………………………………. _ _ - _ _ _.…………………..………………… (ulica – nr domu i mieszkania) (kod pocztowy) (miejscowość) Dotyczy dzieci Imię (imiona) i nazwisko prawnego opiekuna dziecka ……………………………, nr PESEL**: ………………………. Rodzaj szkoły, klasa: ………………………………………………………………………………………………………. ========================================================================= I. WYWIAD (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) ………………………………………….………………………………………………………………...………………... ………………………………………………………………………….………………...………………………………... Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci): ………………………………….…………………………………………………………………………………………… Przebyte leczenie onkologiczne w ciągu ostatnich 5 lat:  TAK – zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną  NIE Przebyte leczenie uzdrowiskowe / rehabilitacja uzdrowiskowa* w ciągu ostatnich 3 lat (należy podać rok i uzdrowisko): …………….……………………………………………………………………………………………………………….. II. BADANIE PRZEDMIOTOWE Waga: …………., wzrost: ………………, RR: …………………/……………………, tętno: ………………/min, skóra i węzły chłonne obwodowe:.………………………………………………………………………………………, układ oddechowy z oceną wydolności:.…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………., układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA (jeżeli dotyczy): ……………………………………………………….., …………………………………………………………………………………………………………………………….. układ trawienny: ……..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………., układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..…………………………………………………., układ ruchu: ……………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………….…………..…………..…………….., zdolność do samoobsługi:  TAK  NIE ocena sprawności ruchowej:  samodzielnie poruszający się  poruszający się za pomocą: …………………………………………………………….. (określić rodzaj niezbędnej pomocy, np. wózek inwalidzki) układ nerwowy, narządy zmysłów: …….………………………………………………………………………………… Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku polskim: …………………………………………………………………………………………………….……………………….. …………………………………………………………………………………………………………… wg ICD-10  choroby współistniejące: ………………………………………………………………………….…….. wg ICD-10  …....……………………………………………………….………………… wg ICD-10  Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych***:  TAK  NIE Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową (do wyboru minimum jedna pozycja):  uzupełnienie leczenia ambulatoryjnego  kontynuacja leczenia szpitalnego / rekonwalescencja poszpitalna  kontynuacja rehabilitacji szpitalnej  poprawa sprawności ruchowej  poprawa wydolności krążeniowej / zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego  poprawa wydolności oddechowej  leczenie przeciwbólowe  leczenie przeciwobrzękowe  profilaktyka powikłań odległych  leczenie dietetyczne  redukcja wagi  inny powód (podać jaki): ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………... Leczenie w warunkach:  stacjonarnych  ambulatoryjnych (miejscowość: ……………………..………, termin: ………………………..) III. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego należy dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) OB: ……….………., morfologia krwi: …………………………………………………………………………………, badanie ogólne moczu:..…………………………………………………………………………………………………., RTG klatki piersiowej****: …..………………………………………….……………...………………………………., EKG****: …...……………………………………………………………………………………………………………, inne: ………………………………………………….…………………………………………………………………... ………….……………… …………………………………………………………… (data) (podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego) ========================================================================= IV. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii, lub lekarz specjalista w dziedzinie reumatologii lub ortopedii po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) Leczenie uzdrowiskowe / rehabilitacja uzdrowiskowa*:  wskazane  przeciwwskazane  brak wskazań Uzdrowisko:  nadmorskie  nizinne  podgórskie  górskie Rodzaj świadczenia:  uzdrowiskowe leczenie szpitalne  uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne  uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne  uzdrowiskowa rehabilitacja w szpitalu uzdrowiskowym  uzdrowiskowa rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym Kierunek leczniczy uzdrowiska: …………………………………………..……………………………………………… …………………..…………….. ……………………………………… (data) (podpis lekarza) V. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: szpital uzdrowiskowy / sanatorium uzdrowiskowe / przychodnia uzdrowiskowa*. Uzdrowisko: …………………………….. Zakład lecznictwa uzdrowiskowego: …………………………………………. Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok): od …………………………………………… do …………………………………. ………………………………… ………………………………………. (data) (podpis osoby uprawnionej) --------------------------------------------------  Niepotrzebne skreślić.  W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.  Określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1420 i 1572).  Należy wykonać wyłącznie w przypadku stwierdzenia wskazań medycznych do przeprowadzenia badania.