§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 22 stycznia 2025 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 1089, 1222, 1248, 1473, 1562, 1688, 1717 i 1871. Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. 77) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i WAZdÓmRinistracji z dnia 20 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. …) WZÓR................................................. (stopień, imię i nazwisko)................................................. (miejsce pełnienia służby)................................................. (nr telefonu służbowego)................................................. (miejsce zamieszkania) Do Komendanta.............................................................................................................................................................................................. (nazwa kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Wnoszę o zwrot kosztów dojazdu za miesiąc................................................... z miejscowości...................................................................... (miejscowość zamieszkania) do miejscowości..................................................................... (miejscowość pełnienia służby) Oświadczam, że: 1. Dojeżdżam do miejscowości pełnienia służby autobusem / koleją / innym publicznym środkiem transportu / prywatnym pojazdem mechanicznym*). Najkrótsza odległość drogą publiczną od granicy miejscowości zamieszkania do granicy administracyjnej miejscowości pełnienia służby wynosi............. km.**) 2. Dojeżdżam do miejsca pełnienia służby służbowym sprzętem transportowym za opłatą w wysokości........................................................ zł.**) 3. W miejscowości, w której pełnię służbę, nie posiadam (dotyczy to również członków rodziny, o których mowa w art. 93 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 915, z późn. zm.), pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) lokalu mieszkalnego (domu). 4. Nie odmówiłem(-łam)/odmówiłem(-łam)*) przyjęcia lokalu mieszkalnego położonego w miejscowości, w której pełnię służbę, o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia. 5. Nie odmówiłem(-łam)/odmówiłem(-łam)*) przyjęcia tymczasowej kwatery położonej w miejscowości, w której pełnię służbę. 6. Informacje dodatkowe:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7. Przedkładam następujące dokumenty:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (data i własnoręczny podpis) *) Niepotrzebne skreślić. **) Właściwe wypełnić.