Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 26 maja 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej2) Na podstawie art. 222 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2024 r. poz. 769, 1222 i 1688 oraz z 2025 r. poz. 619, 621 i 622) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28 kwietnia 2014 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej (Dz. U. poz. 569) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2025 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Duszczyk 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738). 2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1883 z dnia 20 października 2021 r. w sprawie warunków wjazdu i pobytu obywateli państw trzecich w celu zatrudnienia w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji oraz uchylenia dyrektywy Rady 2009/50/WE (Dz. Urz. UE L 382 z 28.10.2021, str. 1).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 maja 2025 r. (Dz. U. poz. 697)

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / / / (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de I'autoritć qui regoit la demande) / (NesaTb opraka, NpHHKMAIOLIETO 3A4BKY) rok / year / annće / ro miesiąc / month / dzień / mois / Mecan day / jour /

NeHB (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) / (MecTo u NaTa COCTaBJIeHHA 3a4BKH)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11.

Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 11. Fotografia Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 11. Photo / Photo / Doro Ileper 3a1loJlHeHHeM 3a4BKH IIpolIly O3HaKOMHTBCA C HHCTpykiic Ha crpaHinie 11. (35 mm * 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish language. La demande doit €tre remplie en langue polonaise.

3aaBKa 3aNoJHAeTCA Ha IIOJIBCKOM A3BIKE.

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE EUROPEAN UNION LA DEMANDE D'AUTORISATION DE SEJOUR DE RESIDENT DE LONGUE DUREE DE L'UNION EUROPEENNE 3AABKA HA IIPEJOCTABJIEHHH HHOCTPAHIIY PA3PELIEHHA HA IIPEBBIBAHHE AOJIFOCPOUHOTO PE3ZH/J[EHTA EBPOIIEACKOTO COIO3A

IDOYACYZ YE UC EEEE

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted) / (dćnomination de I'autoritć ou la demande est dćposće) / (Ha3BaHHe opraHa „JIA KOTOpoTo cocTaBJIAeTcA 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE L'ETRANGER / JIMUHBIE JJAHHbIE AHOCTPAHIIA

1. Nazwisko / Surname / Nom / Damajma

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms prócćdents / IIperbirymne baMumnu

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PoroBaa bamujma

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prónoms) / Ma (aMeHa)

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prćnom (prćnoms) prócćdents / Iipezbinynmne uMa (uMeHa)

6. Imię ojca / Father's name / Prćnom du pere / Ha orna

7. Imię matki / Mothers name / Prenom de la mere / ima MaTepu

8. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden name / Nom de famille de la mere / JleBuuba $aMnima MaTepi

9. Data urodzenia / Date of birth / / / 10. Płeć / Sex / Sexe / Ilon Date de naissance / J[aTa pozk1eHHa

rok / year / annće / miesiąc / month/ dzień / day / TO mois / MECal jour / neHb

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTo poxxjIeHHA

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / CTpaHa poxx1eHna

13. Narodowość / Nationality / Origine / HanMoHaJIbHOCTb

14. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć / Tpaxx1aHcTBO

15. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMmefiHoe IIOJlIo>xeHHe

16. Wykształcenie / Education / Niveau d'ćtudes / O6pa3oBaHne:

17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercće / BbinoJHaeMaa IpodheccHa

18. Rysopis / Description / Signalement / CJIOBeCcHBIii IIopTpeT

Wzrost / Height / Taille / PocT cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / I[BeT rJra3

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / OcoOble Ir puMeTBl

19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numćro PESEL (si attribuć) / Homep PESEL (ecjrm TakoBoń uMeeTca)

20. Numer telefonu / Phone number / Numćro de tćlćephone / HoMep TejrehoHa

21. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Anpec ejlekTpoHHOŃ:IOUTBI

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA I TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DU RESSORTISSANT ETRANGER / IIPOE3JIHOM JJOKYMEHT HHOCTPAHIIA

Seria / Series / Numer / Number / | | |

Sćrie / Cepna Numćro / Homep

Data wydania / Date of | / / Data upływu / /

issue / Date de dólivrance / rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / WAŻNOŚCI ! rok / year / annće / miesiąc / month / dzień /

Zlara Bbiiadh TOĄ mois / Meca1 day /jour / Expiry date / TOJĄ mois / Meca1 day / jour / N1EHb Date de validitć / NeHb

Jlara ucreueHna cpoka qejicTBHa

Organ wydający / Issuing authority / | | | |

Autoritć de dćlivrance / BBiraH opraHoM

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons

entered in the travel document / Nombre d'autres personnes inscrites dans le document de voyage / KosmuecTBO J1pyTHX JIM, BIACAHHBIX

B IIpoe3JiHO JJOKYMEHT

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SEJOUR DE

L'ETRANGER / MECTO IPEEBIBAHHA AHHOCTPAHIIA

Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence on the territory of the Republic of Poland / Lieu de sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / Mecro npeóbrBaina Ha reppuTopnu Pecnyónnuku IIojrbiia

1.

Województwo / Voivodship / Voivodie / | | | | | | |

BoeBOJĄCTBO

Powiat / District / District / IloBer | | | | | | |

Gmina / Municipality / Commune / | | | | | | |

TmnHa

Miejscowość / City / Localitć / | | | | | | |

HaceJjleHHBlń ITyHKT

Ulica / Street / Rue / Yrmna | | | | | | |

Numer domu / House number / Numćro | | | | | | |

7. Numer mieszkania / |

du batiment / HoMep roma

Kod pocztowy / Postal code / Code postal / | | | - | | | IIOuTOBBIŃ uHNekc

Tytuł prawny do zajmowania przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre lógal f I'appartement occupć par le demandeur / FOpunnmueckoe IpaBo 3aABHTEJIA Ha IIpeÓBIBAHNHE B KHJIHINHOM IIOMELNEHHH

Apartment number / Numdćro d'appartement / HoMep KBapTUpBl

D. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES /

ĄAONOJIHHTEJBHAH HHOOPMAINHA

Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigners stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour d'un ćtranger sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / IIpeóbiBańne uHocTpaHna Ha Teppuropuu Pecnyójmnku IIonrbia:

1) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours prócćdents

sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / npeąbirymue npeóbiBańna Ha Teppuropnu PecnyóJnku Ilorbua:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (pćriodes et base de sćjour) / (11epuo;bl A ocHoBaHne IpeÓBIBaH nx)

2) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / npeóbiBaine B Hacroanqee BpeMa Ha TeppuTopHi PecnyÓJnku IIorbuma:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un «X» dans la case adćquate) / (o603Ha1HTE 3HaKOM «X» COOTBETCTBYFOLYyIo rpaby)

a) Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Etes-vous sur le

territoire de la Rćpublique de Pologne? / IIpeOblBaeT rm FocnojruH (Docroxa) Ha

TeppuTopni PeciryOJmku IIojIbiia?

Tak / Yes / Qui / JJa

Nie / No / Non / Her

b) Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium | | | / | | | / | | Rzeczypospolitej Polskiej / What is the date of your last entry into the territory —zgky year / annće / miesiąc /month/ _ dzień / of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la derniere entrće sur le territoire TO4 mois / MeCa1 day / jour / de la Rćpublique de Pologne? / IIpomy o6o3HauHT» NaTry HocjierHero Bbe3a JGHB Tocnojruka (IocroxH) Ha TeppuTopnko PeciryOJrnku IIoJIbiia

c) Jaki jest cel Pana (Pani)

pobytu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / C kakof NEJIBIo?

d) Jaka jest podstawa Pana (Pani) pobytu? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / Ha kakoM ocHoBaHnn?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un «X» dans la case adćquate) / (o603Ha1HTP 3HaKOM «X» COOTBETCTBYIOINYIO rpadvy)

- ruch bezwizowy / visa free traffic / circulation sans visa / 6e3BH30BOTo qBM>KEHHA

- wiza /visa / visa / BH3bl

Typ wizy / Type of visa / Type de visa / | | | | | | | | | | | |

Tur BH3bl

Seria / Series /

Numer / Number /

Sćrie / Cepna Numćro / HoMep Data wydania / Date of / / Data upływu ważności | | | / | | | / | | Ilsa / Date de dćlivrance rok /year/annće/ miesiąc / month /mois dzień / R, da / Date de rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / Jara Bla Toq / Mecan day / jour / validitć Zara HCTEHCHHA To4 mois / Mecan day / jour / NEHB cpoka JIEHCTBHA JNeHb

Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de rćsidence / Ilepao7 npeObiBaAna

dni / days / jours / JAHH Organ wydający / Issuing authority/ Autoritć | | | | | | | | | | | | | | | | de dćlivrance / BbirraHa opradoM

- zezwolenie na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de rćsidence temporaire / paspelieHHa Ha BpeMeHHoe IpeOBIBaHHe

- zezwolenie na pobyt stały / the permanent residence permit / permis de rćsidence permanente / pazpenneHHA Ha IOCTOAHHoe IpeÓBIBaHHe

- status uchodźcy / the refugee status / statut de rćfugić / craryca GexxeHna

- ochrona uzupełniająca / the subsidiary protection / protection subsidiaire / oroJHuTeJbHoń 3a1uTbl

- dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrće ou le sćjour dćlivrć par un Etat membre de l'espace Schengen / JOKYMEHTA, pa3pELIAIOLIETO BbE3J H IIDeÓBIBAHKE, BBIJJAHHOTO JIDYTUM TOCYJJADCTBOM IIeHTEHCKOŃ 30HBI

Decyzja wydana przez / The decision | issued by / La dócision dćlivrće par /

PermreHne BbINaHO

(nazwa organu)

/ (name of tl

je authority) / (dćnomination de I'autoritć) / (Ha3BaHne opraHa)

Data wydania / Date of issue /

/

I

Date de dćlivrance / J[aTa Bbirauu rok / year / annóe /

Toq

miesiąc / month / mois / Mecan

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sćjour ou document authorisant rentrće ou le sćjour / BUĄ Ha XATEJIBCTBO HJIH

JOKYMEHT, pa3pelNaloliuińi Bbe3) M IpeÓbIBaHNe:

LL

Seria / Series / Numer / Number / |

dzień / day / jour / neHb

Sćrie / Cepna Numćro / HoMep

Data wydania / Date | | | / | | / | Data upływu ważności / | | | / | | / | of ISSUE / Date de rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / Exipry date / Date de validitć / rok / year / annće / miesiąc / month / mois dzień / dćlivrance / J[ara ron mois / Mecan day / jour / Jara ucTreseHna cpoka TO / mecan day / jour BBIJNAHH KC qelńicTBua / qeHb

Organ wydający / Issuing authority / Autoritć | |

de dćlivrance / BbiraH opradoM

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigners trips and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5 years (country, period of stay) / Voyages d'ćtrangers et sćjours A Iextóćrieur du territoire de la Rćpublique de Pologne au cours des 5 dernićres annćes (pays, pćriode de sćjour) / 3apyOexHble IIOe€34ĄKH HHOCTDAHNAa H npeóbiBaHne BHe TeppHTODHH Pecryójmnku Ilonbma B TreueHne NOCJIEĄHHX 5 JIeT (rocynapcTBo, riepH0Oq4 NpeóbiBaHHA):

III. Pobyty cudzoziemca na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej — w przypadku cudzoziemca posiadającego polską kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” / Foreigner's stays on the territory of other Member States of the European Union, in the case of a foreigner holding a Polish residence card with the remark *EU Blue Card” / Sćjours d'ćtrangers sur le territoire d'autres Etats membres de I'Union europćenne, dans le cas d'un ćtranger titulaire d'une carte de sćjour polonaise portant la mention «carte bleue europćenne» / I[peóbrBaHue HHOCTpaH1Na Ha TeppHTODHH ApyTHX rocy1apcTB-4IeHOB EBponeiickoro Cor034, B CJryae eCJIH HHOCTDAHENH HMEET NOJIBCKYIO KADTY HpEÓBIBAHHA € AHHOTANHEA «UoJry6aa kapra EO»:

1) pobyt na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”) / Stay based on a residence permit with the remark *EU Blue Card” issued by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the residence permit with the indication *EU Blue Card”) / Sćjour sur la base d'un document de sćjour portant la mention «carte bleue europćenne» dólivrć par un Etat membre de I'Union europćenne autre que la Rópublique de Pologne (pays, durće du sćjour, sórie, numćro et durće de validitć du document de sćjour portant la mention «carte bleue europćenne») / II[peóbrBaHue Ha OCHOBAHHH NOKYMEHTA © npeóbiBaHun c aHHoTranneii «Ioryóaa kapra EC», BbiĄaHH0ro rocy1apcTBoM-u.1IeH0M EBporeiickoro Cor03a, 34 HCKJIIO4EHHEM Pecnyónnku Ilojrbima (CTpaHa, nepuojq1 upeóbiBAHHA, CEpHA, HOMep H CpOK 1EIiCTBHA JOKYMEHTA O HMpeÓbIBAHHK C€ AHHoOTANNEI «Uojry6Gaa kapra EC»):

2) pobyt na podstawie wizy długoterminowej z adnotacją „naukowiec” lub dokumentu pobytowego z adnotacją „naukowiec” wydanych przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności wizy lub dokumentu pobytowego z adnotacją „naukowiec”) / Residence based on a long-stay visa with the remark *Researcher” or a residence permit with the remark *Researcher” issued by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the visa or residence permit with the remark «Researcher")/ Sćjour sur la base d'un visa de long sćjour avec la mention «chercheur» ou d'un permis de sćjour avec la mention «chercheur» dólivrć par un Etat membre de I'Union europćenne autre que la Rópublique de Pologne (pays, póriode de sćjour, sćrie, numćro et validitć du visa ou du permis de sćjour avec la mention «chercheur») / IIpeóbrBaHne Ha OCHOBAHHH NOJITOCPOUHOA BH3BI € AHHOTALNNEi «HayuHbrii pa60THHK» HJIH JOKyYMEHTAa O npeóbiBaHuH c aHHOTanueińi «HayuHbrii pa60THHK», BbIIAHHOTO TOCYNAaDCTBOM -UJIEHOM EBponeiickoro Coro3a, 3a HCKJIIOYEHHEM PecnyÓ.Jnku IIorbia (cTpaHa, iepHOĄ4 HIpeÓbIBAHHA, CEPHA, HOMEp H CpOK 1eiCTBHA BH3BI HJIM JAOKYMEHTA O NIpeÓbIBAHHK C AHHOTANNHEeii HayuHblii paÓOTHHK»):

3) pobyt na podstawie ochrony międzynarodowej udzielonej przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, data udzielenia ochrony międzynarodowej, okres pobytu) / Stay on the basis of international protection granted by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, date of granting international protection, period of stay) / Sćjour sur la base d'une protection internationale accordće par un Etat membre de I'Union europóenne autre que la Rćpublique de Pologne (pays, date d'octroi de la protection internationale, durće du sćjour) / IIpeóbiBanne Ha OCHOBAHHH Me%NyHapolHOi 3AINATBI, NpEIOCTABJIEHHOAA TOCYNADCTBOM-U.JIEHOM EBponeiickoro Coro3a, 3a HCKJIIO4eHHEM PecnyÓJmku Ilonbia (crpaHa, qaTa upeliOCTABJIEHHA MEKNYHApOHHOA 3AINATBI, CPOK IHpEÓBIBAHHA):

4) pobyt na podstawie dokumentu pobytowego wydanego przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej na podstawie obowiązujących w tym państwie przepisów o przyjmowaniu pracowników o wysokich kwalifikacjach (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności dokumentu pobytowego) / Stay based on a residence permit issued by another Member State of the European Union on the basis of the laws in force in that country concerning the admission of highly qualified workers (country, period of stay, series, number and validity duration of the residence permit)/ Sćjour sur la base d'un titre de sćjour dćlivrć par un autre Ktat membre de I'Union europóenne sur la base de la lćgislation de ce pays relative A I'admission des travailleurs hautement qualifićs (pays, durće du sćjour, sćrie, numćro et validitć du titre de sćjour) / IIpeóbrBaAne Ha OCHOBAHHH 1OKYMEHTA O HpeÓbIBAHHK, BBINAHHOTO ApyTHM rocyqapcTBOM-u.1IeH0M EBponeiickoro Coro3a HA OCHOBAHHH NeiCTBYIOINMX (B 3TO1 CTpaHe 3AKOHOB 0 npueMe BbICOKOKBAJIHÓQHHMPOBAHHbIX pa60THHKOB (crpaha, cpok NpeÓbIBaHH4A, cepHA, HOMep H CpoK NeńicTBHUA AOKYMEHTAa O NpeóbiBaHNN):

5) pobyt na podstawie wizy długoterminowej z adnotacją „student” lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student” wydanych przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu, seria, numer i okres ważności wizy lub dokumentu pobytowego z adnotacją „student”) / Stay on the basis of a long-term visa with the annotation "student" or a residence permit with the remark student” issued by a Member State of the European Union other than the Republic of Poland (country, period of stay, series, number and validity duration of the visa or residence permit with the remark *student”) I Sćjour sur la base d'un visa de long sćjour portant la mention «ćtudiant» ou d'un permis de sćjour portant la mention «ćtudiant» dćlivrć par un Etat membre de I'Union europćenne autre que la Rćpublique de Pologne (pays, póriode de sćjour, sćrie, numćro et durće de validitć du visa ou du permis de sćjour portant la mention «ćtudiant») / IIpeóbiBaHne Ha OCHOBAHHH NOJITOCPOAHOA BH3BI € AAHOTANHei CCTYNEHT» HJIH JOKYMEHTA O npeóbiBaHHH c aHHoTanueińi «CTYIEHT», BbIIAaHHOTO TOCY|ADCTBOM-UJIEHOM EBponeiickoro Coro3a, 3a HCKJIIOHeHHEM Pecnyójrnku Ilosrbma (crpaHa, riepH04 NpeÓbIBAHH4A, cepHA, HOM€p H CpokK NeńicTBHA BH3bI HJIH JOKYMEHTAa O npeóbiBaHuH c aHHoTanueińi «CTyneHT»):

IV. Podróże i pobyty powyżej 12 miesięcy w okresie ostatnich 5 lat poza terytorium Unii Europejskiej (państwo, okres pobytu) w przypadku cudzoziemca posiadającego polską kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” / Trips and stays of over 12 months within the last 5 years outside the territory of the European Union (country, period of stay) for foreigners holding a Polish residence card with the remark *EU Blue Card” / Voyages et sćjours de plus de 12 mois au cours des 5 dernićres annćes en dehors du territoire de I'Union europćenne (pays, pćriode de sćjour) pour un ćtranger titulaire d'une carte de sćjour polonaise portant la mention «carte bleue europćenne» / Iloeząku u npeóbiBaHne Ó0Jiee 12 MecareB B TE4CHHE NOCJIENHHX 5 JIET 3a NpEIEJJAMH TeppHTOpHH EBponeiickoro Coro3a (CTpaHa, nepH0Ą IpeÓbIBAHHA) AHA HHOCTpAHEB, HMEIOINHX HOJIbCKYIO KADTY NpeÓbIBAHHA C€ AHHOTALHEI «I'oryóaa kapra EC»:

V. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (państwo, data udzielenia, organ udzielający) / The residence permit for the long-term resident of the European Union granted in another European Union Member State (country, issue date, issuing authority) / Le permis de sćjour de rćsident de longue durće de TUnion europćenne accordć dans un autre pays membre de I'Union, europćenne (pays, data de dćlivrance, autoritć) / Pazperieine Ha Npo%xHBAHHE NOJITOCDOHHOTO pPeZAĄEHTA EBponeiickoro Coro3a, NpeXOCTABJIEHH0€ ApyTHM TOCyY1ApCTBOM-4.1IeHOM EBponeiickoro Cor03a (crpaHa, ara upexocTaBJIeHHA, NpelOCTABJIAIOINHIA OpTAH):

-_g-

VI. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją „Niebieska Karta UE” — w ciągu ostatnich 2 lat / Source of income sufficient to cover maintenance costs of the applicant and the family financially dependent on the applicant and the amount of income within the last 3 years, and in the case of a foreigner holding a residence card with the remark *EU Blue Card”, within the last 2 years / Source de revenu suffisant A couvrir les frais de subsistance du demandeur et des membres de sa famille A sa charge, ainsi que le montant des revenus percus au cours des 3 dernićres annćes et, au cas d'un ćtranger titulaire d'une carte de sćjour portant la mention «carte bleue europćenne», au cours de 2 dernieres annćes / HcTou4Hnk q0X0JA, |OCTATOHHOTO JIA IIOKDpBITHA DACXOJ|OB Ha COIEDKAHHE 3ZAABHTEJA H HJIEHOB CEMBbH, KOTODBIE HAaXOJATCA Ha EVO COJEDKAHHH, A TAK?KE DAa3MED |OXOJNOB B TEe4CeHHE NOCJIEJHHX 3 JIET, B CJIYMA€ HHOCTPAHIIA, HMEIOLIETO, HMEIOINHX KAPTY IpEÓBIBAHHA € AHHOTANNeji «I 'oJry6aa kapTa EC», B Te4eHHe NOCJIETHHX

VII.

2 neT:

Liczba osób obecnie pozostających

na utrzymaniu / Number of persons currently financially dependent on the applicant / Nombre de personnes actuellement entretenues par le demandeur / KonmuecTBO JIA, KOTOPBie Ha J[aHHBIŃ MOMEHT HaXOJIATCA Ha COJIEpXKAHHH

Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej / Currently dependent family members of a foreigner, living on the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille d'un ćtranger qui sont actuellement A sa charge, rćsidant sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / UsreHbi ceMbH HHOCTpAHNA, Npo%HBAIOLLETO HA TEppHTOpHH PeCNYyÓJIKU IIOJIbIIA, KOTODBIE HA AAHHBlii MOMEHT HAXOJATCA HA TO COJJEPKAHHH:

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prónom / HMa u bamujma

Płeć / Sex / Sexe / ITosr

Data urodzenia /

Date of birth / Date

de naissance / J[ara po%AIeHHA

Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degrć de parentć / CTelleHb

poMNcTBa

Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć /

Tpaxx1aHcTBo

Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / MecTro 3KUTEJIBCTBA

afojoa| >| p

VIII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne / Health insurance coverage / Coverture assurće par I'asurance módicale / Hanmune MeqHuHHCKOIi

IX.

CTDpaXOBKH:

Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, lub czy odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności, lub czy zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie? / Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained? / Etes-vous dćtenu(e), placć(e) dans un centre surveillć ou dans un centre de dćtention pour ćtrangers, a-t-on appliquć contre vous une mesure prćventive sous la forme d'une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de libertć ou ćtiez-vous placć(e) en dćtention provisoire? / 3anepxxan(a) nm Focnorqni (Vocno»xa), HaXOTHTCA JIH B OXDAHAEMOM ILYHKTE HJIH IO] ADECTOM NIA HHOCTDAHIIEB, ÓBUIA JIM IO OTHOLICHHIO K TocnoquHy (Vocno»xe) IIpUMEHeHa Mepa IpeceHeHHA B BHJe 3AINpeTa BbIEZĄA H3 CTDAHBI HJIH OTÓBIBA€T JIA TocnoquH (V'ocno»xa) HakKa3aHHe B BHĄE JIHIICHHA CBOÓ0;1bl, a Take IIDHMEHEHO JIH IIO

OTHOLIEHHIO K IOCNO1MHy (DIOCHo:xe) BDEMEHH0E ZANEpKAHHE?

X. Czy był(a) Pan (Pani) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the courts in the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? / bbin(a) snu FocnoqnH (Uocno»xa) Haka3aH(A) B cyle6H0M nopaqke Ha TeppHTOpuH Pecnyónnku Ilorbua?

(zaznaczyć znakiem ,,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (o603HauHTb 3HaKOM «X» COOTBETCTBYTOINYTO rpady)

Tak / Yes / Oui / JJa

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel ćtait le jugement? A-t-il ćtć exócutć? / Korxa, 3a kakońń IpocTyrok, kakofńi OBUI IIpATOBOp M OBLI JIM OH HCIIOJIHCH?

Nie / No / Non / Her

XI. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l'objet d'une procedure judiciaire ou d'une procćdure pour un dćlit, sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? / IIponoJrkaroTrca JIM upoTHB I ocnoquHa (I0CIno:xH) yroJIOBHbie 1eiCTBHA HJIH 1eŃiCTBHA B OTHOLIEHHH HADYyLIeHHii Ha TEPPHTOPHH Pecnyómmnku Ilonrbia?

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un «X» dans la case adequate) /

(o603Ha1HTP 3HaKOM «X» COOTBETCTBYIOINYIO rpadvy)

Tak / Yes / Oui / JJa

Jakie? / What? / Lesquelles? / Kakne?

Nie / No / Non / Her

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODELE DE LA SIGNATURE / OBPA3EN IIOJNIACH

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de I'ćtranger) / (10nncs uHocTpaHna)

Podpis nie może wychodzić poza ramkę. The signature may not exceed the box. La signature ne doit pas dćpasser I" encadrement. Ilonnnc He NoJDKHa BBIXOJJATE 3a TPAHHLBI paMKA.

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and | | | / | | / | | surname) / Date et signature de I'ćtranger (prćnom et nom) / J[aTa u noqnUch HHocTpaHHa — — ) sn ger (p A a PAR rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / (ama u haMinuxa) - - TOĄ mois / MeCcalą day / jour /

NeHb

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom) / (1011Hcb — UMA M baMHJIHA)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OBOCHOBAHUE 3AABKH

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / MoTnBanua 3aaBKn:

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name / / and surname) / Date et signature de 1'ćtranger (prćnom et nom) / J[aTa A nonnnch uHocTpaHna rok / year / annóe / miesiąc / month / dzień / (uma m pamiunsa) To4 mois / Mecan day / jour /

NeHb

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prónom et nom) / (OMC — UMA M (QaMHJIHA)

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes A la demande / IIpu.roxxeHna k 3aaBke (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur) / (1o06aBnaeT 3aaBHTEJIb) 1. Uzasadnienie / Justification / Justification / O6ocHoBanne

2. Oświadczenie / Statement / Dćclaration / 3aaBienna

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / 3ZAABJIEHHE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r.

) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383), I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilitć criminelle en vertu de I'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal (Journal officiel de 2025, article 383), je dćclare que les donnćes et informations contenues dans la demande sont vraies. / OcozHaBax yroJIOBHyIO OTBETCTBEHHOCTE IO CT. 233

3AKOHA OT 6 HI0Ha 1997 r. — YTOJIOBHBIIi koqekc (3. B. or 2025 r., mo3. 383), 3aABJIAKO, WTO AAHHbIE H CBEIEHHA, COJEPKAINHECA B 3ZAABKE ABJIAIOTCA ĄAOCTOBEDHBIMA.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny”. I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code”. Je certifie que je connais le contenu de Fart. 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnaP.

3aaBIAIO, WTO MHe H3BECTHO COJ|Ep%KAHHE CTATŁH 233 3AKOHA OT 6 MIOHA 1997 r. — YTOJIOBHBIIŃ KOJEKC”.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the | | foreigner / Date et signature (prónom et nom) de I'ćtranger / J[aTa u nojymacb (aMa u haMujrna)

KAKZSZZASZSZ

rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / HUHOCTpaHiia TO mois / MeECal day / jour / J1EHB

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom) / (IIO7u1Hcb — UMA H baMHJIMA)

V_Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny: „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. $ la. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. § 3. Nie podlega karze za czyn określony w $ la, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania. § 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. § 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. § 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej”.

2) Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code:

"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

$ la. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the later.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability."

3) L'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal:

«Art. 233. § 1. Celui qui, en dćposant un tćmoignage destinć A servir de preuve dans une procćdure judiciaire ou une autre procćdure menće sur la base d'une loi, donne un faux tćmoignage ou cache la vćritć, est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu”a 8 ans.

$ la. Lorsque I'auteur de l'acte visć au § 1 donne un faux tćmoignage ou cache la vćritć par crainte de la responsabilitć pónale menacant lui-mćme ou ses proches, il est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu”a 5 ans.

§ 2. La condition prćalable a cette responsabilitć: la personne qui recueille le tćmoignage, agissant dans le cadre de ses compćtences, doit avertir la personne qui tćmoigne de la responsabilitć pónale pour faux tćmoignage ou doit obtenir une dćclaration sous serment de sa part.

§ 3. N'est pas punissable pour I'acte visć au § 1 celui qui donne un faux tćmoignage ignorant son droit de refuser de tćmoigner ou de rćpondre A des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu'expert, expert judiciaire ou interprete, prósente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinće A servir de preuve dans la procćdure visće au § 1 est punissable d'un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque 1'auteur de 1'acte visć au § 4 agit non intentionnellement en exposant I'intćrEt gónćral au dommage important, il est punissable d'un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procćdure extraordinaire de clćmence, voire renoncer 4 I'imposition de la peine, si:

1) le faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se rćfere a des circonstances sans incidence sur le rćsultat de 1'affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigć tout faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant m6me le rćsultat non dćfinitif de 1'affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s appliquent mutatis mutandis A une personne qui a fait une fausse dćclaration si une disposition de la loi próvoit la possibilitć de recevoir une dćclaration sous peine de responsabilitć pćnale.»

4

CraTba 233 3akoHa OT 6 uioHa 1997 r. — Yro.10BHbiii KOJEKC:

«CT. 233. § 1. KTo, xaBaa NoKa3aHHA, KOTODBIE MOTYT HCIOJIŁ3OBATECA KAK AOKAJATEJBCTBA B CYAONDOH3BOJĄCTBE HJIH B HHOM NpoH3BOJCTBE, KOTOPOE HpOBOJHTCA HA OCHOBAHHH 3AKOHA, COOÓLNAET JIO%KHBIE CBEJCHHXA HJIH CKDbIBAET HPABNY, NOJJIEKHT HAKAZAHHIKO JIHIIEHHEM CBOÓOJ4BI HA CpOK OT 6 MECANEB 10 8 JIeT.

$ la. Ecjrm BHHOBHHK NOCTylIKa, OIpEJIEJIEHHOTO B § 1, COOÓMHT JIOKHble CBEJICHHA HJIH CKDOET IIpaBjTy M3 OIIaCeHHA IIepej| yroJIOBHOŃ OTBETCTBEHHOCTBIO, yrTpoxKaromieii eMy CAMOMy HJIM Ero GnusKaiiliHM, TO OH IOJVIEXKHT HaKA3AHHFO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpoK OT 3 MECALEB „O 5 JIeT.

§ 2. YcJIoBHeM OTBETCTBEHHOCTH ABJIACTCA, HTOÓBI JIHO, BEJIYLIEE HOIIPOC, 1EŃCTBYA B NpeZeJIaX CBOHX IIOJIHOMOSHA, IpeRYNpEJWJIO IMHO, NAFOLIEE IIOKA3AHHA, OÓ YTOJIOBHOJŃ OTBETCTBEHHOCTH 3 JIOKHBIE IIOKAZAHHA HJIH B3AJIO y HETO OÓEINAHKE O /Iad€ IIpaB[UBBIX IIOKA3AHNIi.

§ 3. He nojyie;xHT HaKa3AHHIO 3A HOCTYTOK, OIIpEJIEJIEHHBIA B $ la, NMNO, NaIOlEE JIOŻKHOE IOKA3AHHE, He 3Haa O IpaBe OTKA3A OT NOKA3AaHHH HJIH OT OTBETA Ha BOIPOCHI.

§ 4. KTo B kauecTBe SKCIIEpTA, CIELMAJIMCTA HJIM IIEpEBOJJHHKA IIpEJICTABJIACT JIOKHOE 3AKJIFO4CHHE, JKCIIEPTH3Y HJIM IIEpEBOJI, KOTODBIE MOTYT HCIIOJIBZOBATBCA KAK J|OKA3ATEJIBCTBO B IIDoH3BOJICTBE, yKa3aHHOM B $ |, IOJJIEKHT HaKa3AHHPO JIHIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpOK OT | rora zo 10 neT.

§ 4a. Ecnm BHHOBHHK NOCTYIIKA, OTIPEJIEJICHHOTO B § 4, JreKCTBYET HCyMBIIIJIEHHO, IIOJIBEpTAA CYIIECTBEHHOMY BpEJly OÓLIECTBEHHBIŃ HHTEpEC, TO OH IIOJUIEKHT HaKAZAHHEO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha Cpok „0 3 neT.

§ 5. Cyn MO%€T IpuMeHHTb Upe3BBIHAiHOe CMATUCHHE HaKAZAHHA H NAK OTKAJATBCA OT TO Ha3HaU€HHA, ECJIM:

1) no:xHoe noka3aHhe, 3aKJIIOUEHHE, JKCIIEPTH3A HJIH IEpEBOJ| KACAIOTCA OÓCTOATEJIBCTB, KOTODBIE He MOTYT IIOBJIHATb Ha pelIeHNE JEJIa,

2) BAHOBHBIA 0OpoBOJIBHO HCIIPABJIA€T JIOKHOE IIOKA3AHHE, 3AKJIIOHCHHE, JKCIIEPTH3y HJIH IIepeBOJI IIpe?KJIE, 4€M BEIHECEHO XOTA OBI H HeIIpaBOMO1HO€ peLIEHKE IIO ZEJly.

§ 6. Ilosroxxenna § 1-3, a Take 5 npuMeHsI0TCA COOTBETCTBEHHO K JIHIY, KOTODOE 4AET JIOKHbIE NOKAZAHAA, ECJIH NPERNIHCAHHE 3AKOHA NpPeRYCMATPHBAET BO3MOXHOCTb NOJIYACHHA NOKA3AHHii NOĄ YTPO3OIi YTOJIOBHOIi OTBETCTBEHHOCTH.»

10

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / AHCTPYKNAA

1) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. ©opMyJIaAp Hy:KHO 3ANOJHHT6 UHTAEMBIMH NeUaTHBIMH ÓyKBAMK, BIUCHIBAA HX B COOTBETCTBYFONIHE KJIETKA.

2) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. AII required fields should be completed. II faut remplir toutes les cases demandćes. CnenyeT 3anoJIHHTB Bce TpeóyeMBIE IIOJIA.

3) Wczęści A w rubryce „Płeć” wpisać „M — dla mężczyzny, „K” — dla kobiety. W rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the *Sex” field *M” should be entered for a male and *K” for a women; in *Marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique «Sexe», inscrire: «M» — pour un homme, «K» — pour une femme; rubrique «Etat civil» — utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf. B uacru A B rpadpe <q1oJ1» BIHcaTB «M» — JIA MyXKUHHBI, KK» — JIA 2KCHINHHBI; B rpafye: «ceMeŃHOE NOJIOXXEHHE)» HyKHO HCIIOJIB3OBATB (bopMyJlMpoBKH: He 3aMy:KEM, He 7KCHaT, 3AMy/KEM, 7KEHaT, pa3BeeHa, pa3BEJIEH, BOBA, B|OBEH.

4) Wczęści E podpis nie może wychodzić poza ramkę. In part E the signature should be within the box. Dans la partie E, la signature ne doit pas dćpasser I'encadrement. B uacrn E noqnach He ToJDKHA BBIXOJJATB 3a TpaHHHBI paMKA.

5) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 — Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572), if the application does not indicate the address of the applicant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, it is necessary to call the applicant to complete the application within seven days, with a caution that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination.

Conformóment a l'art. 64 de la loi du 14 juin 1960 — du Code de procćdure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572), si la demande n 'indique pas I” adresse du demandeur et il est incapable de dćterminer 1”adresse sur la base des donnćes disponibles, la demande ne sera pas examinće. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prćvues par la loi, il est nćcessaire de convoquer le demandeur a complćter la demande dans le dćlai de sept jours, avec une mise en garde que le dćfaut de complćter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CorjiacHo cT. 64 3akoHa oT 14 uroHa 1960 r. — ANMHUHHCTpaTHBHOTO-IpolieCCYyaJIbHBIi korekc (3. B. or 2024 r., nom. 572), ecu B 3aABJIEHHH He yKa3AH apec 3AABHTEJIA H OTCYTCTBYET BO3MO:XHOCTE YCTAHOBJIEHHA 3TOFTO a1peca Ha OCHOBAHHH HMEIOINUXCA J[AHHBIX, To 3aABJIeHHe He ÓyHeT HUpHHUMaTECA BO BHHAMAHHe. ECJIH 3AABIEHHe He yHOBJIETBOpAeET TpeÓOBAHHA, KOTOpBIE yCTAHOBJIEHBI B IOJIOXXEHHAX 3AKOHA, TO CJIEJTYET BBI3BATb 3AABHTEJIA JIA YCTPAHCHHA HEJJOCTATKOB B Te4CHHe CeMH NHel, NpouHd)opMHpOBaB €To, UTO HpH HaJIM1HH HCNOCTATKOB 3AABJIEHHE He ÓyJET IpHHHMATBCA BO BHHMAHKE.

11

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / CJIYKEBHBIE AHHOTANUH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority reviewing the application) / (A remplir par I'organe qui regoit la demande) / (3allojIHaeT OpraH, paccMaTpHBarOlNHŃ 3aaBKy)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | / | | | / | | surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prónom, nom, fonction ; REJ Rn

. - . rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / et signature de la personne qui regoit la demande / JIaTa, uMa, paMiIIMa, NOJDKHOCTB H IOJNIKCH JIKIA, ron mois / MECa1 day / jour /

IIpHHHMAaPQLIIETO 3a4BKY JeHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (noynncs)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / | | | / | | | / | | Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a residence card / La date du rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / relevć d'empreintes digitales de 1'6tranger dans le but de dćlivrer un permis de sćjour / J[aTa cocTaBJreHna ron mois / Mecan day / jour /

OTIIEHATKOB IaNHJIIADHBIX jzmHnuń HUHOCTpaHHa C IIEJIBIO IIDEIOCTABJICEHHA BAHIA Ha KXATEJIBCTBO NEHB

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L'information sur les doigts dont on a relevć les empreintes digitales, enregistrćes sur la carte de sćjour (cochez la case), ou la cause de I"impossibilitć de relever les empreintes digitales / iHpopMaria o IaJlbiax, OTIedaTKkH KOTODpBIX OBUIM IIOMEINCHBI B BHe Ha ?KATEJIBCTBO (OTMETHTb KPECTHKOM), HJIM IIpHAHHA

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej. Place for the receipt of the fee for the residence permit for the long-term resident of the European Union Place pour certifier la redevance a titre de permis de sćjour de rćsident de longue durće de I Union europćenne MecTo JVIA IIOJ|TBEp>K/EHHA TEpóoBoro cóopa 3a IIpelocTaBJIeHHe pa3peLIeHHA Ha IIpeÓBIBAHHe HOJIFTOCPOUHOTO pe3A1CHTA EBporeńickoro Coro3a

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numćro de la personne dans le systeme / CHcTeMHBIŃ HoMep JIMINa

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme / CHcTeMHblńi HoMep 3a4BKH:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / | | | / | | | / | | Date, name, surname, function and signature of the person handling the case / Date, prónom, nom, ą RE —

foncti . du foncti . -. it le dossier / rok / year / annće / miesiąc / month/ _ dzień / day / onction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / JfaTa, uMa, haMHJIMA, NOJDKHOCTB ron mois / Mecan jour / zem

H HOJJIKAC JIANA, BEJTYLIETO JIEJIO

Rodzaj decyzji / Type of the decision / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Type de la dćcision / Bur perreHna

12

Data wydania decyzji / Date of issuing / | / | | the decision / Date de deliverance / rok / year /annće /rox _ miesiąc / month / dzień / Jara Bbijadn penieHna mois / Mecan day / jour / NeHb Numer decyzji / Decision number / Numdćro de la dćcision / HoMep pelieHua Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the | | | | | / | | | / | | | decision / Date et signature de la personne qui regoit la dćcision / JlaTa u NOJNAC JMHa, rok / year / annóc /roą miesiąc / month / dzień / UPHHHMAIOLICTO pEILIEHHE mois / Mecan day / jour / NeHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nojynnc»)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu. Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid. Place pour le regu de la redevance f titre de la dćlivrance de la carte de sćjour.

MecTo JyIA IOJNTBEDXKICHHA OIJIATBI 3a IIpENOCTABJIEHHE BHJIA Ha XATEJIBCTBO.

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće / BbiraH BH Ha >KATEJIBCTBO:

Seria / Series / Numer / Number/ Sćrie / Cepua Numćro / HoMmep

Data wydania / Date | | | / / Data upływu | | | | | / | | | / | | Paa / Date de rok / year / annće / ron miesiąc / month / dzień, Ważności/Expiry rok/ year / annće / To miesiąc / month / dzień / ćlivrance Jlara mois / Mecan day / jour date / Date de mois / Mecan day / jour / BBIJJA1H / NeHb validitć / Jjara J1EHb HCTEHeHHA CpOKA NeńcTBHa Organ wydający / Issuing authority / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autoritć de dólivrance / BBiqaH opradoM Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi. / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application. / Je confirme que les donnćes contenues dans la carte sont conformes aux donnćes fournies dans la demande. / IlorTBepxNalo TOUHOCTE NaHHBIX B BHJE Ha ?KHTEJIBCTBO C 3A4BJIEHHBIMH JaHHBIMH: Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the | | | | | / | | | / | | residence card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour / J[ara u nojyrnck mana, rok; year / annće / ron miesiąc / month / dzień / IOJTYYAFOLNETO BH Ha XUTEJIBCTBO mois / Mecan day / jour / NeHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nojync»)

13