§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 834, 1089, 1222, 1248, 1585, 1871 i 1907 oraz z 2025 r. poz. 39 i 620. Załącznik do rozporządzenia Ministra ObronZya łNącazrnoikd doow reojz pzo rdznąidaz e2n1ia mMainjias t2ra0 O2b5r orn. y(DNzar.o dowej U. poz. …..) z dnia 21 maja 2025 r. (Dz. U. poz. 684) WZÓR WZÓR................................................................................................ (pieczęć nagłówkowa (miejscowość, data) jednostki wojskowej)........................ (numer REGON.........-............... EKD)................................................ (znak sprawy) ŚWIADECTWO SŁUŻBY 1. Stwierdza się, że ……………........................................................................................................................................................ (imię/imiona i nazwisko żołnierza zawodowego zwolnionego z zawodowej służby wojskowej) imiona rodziców: ………………………………………………………….., urodzony(-na): …………….........................................................................., (data i miejsce urodzenia) numer PESEL............................................, pełnił(a) czynną służbę w okresie od ……………….……...… do ……….…....…….……………….…….. …………………………………………………………...….....……………………………………………….. …………….......................................................................................................................................................... …………...…………………………………………………...….....…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. …………...…………………………………………………...….....…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….…………………. (rodzaj, okres pełnienia czynnej służby wojskowej z uwzględnieniem służby niezawodowej i zawodowej) 2. Ostatnio zajmowane stanowisko służbowe ……………………………………….………....…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. (stanowisko służbowe) 3. Podstawa prawna zwolnienia z zawodowej służby wojskowej..……………………………………………………………………………………………………………….…….. ….…………………………………………………………………………………………………………………… (podstawa prawna zwolnienia ze służby) 4. Żołnierz zawodowy zwolniony z zawodowej służby wojskowej został rozliczony w całości z prawa do urlopu wypoczynkowego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek służbowy. Żołnierz zawodowy zwolniony z zawodowej służby wojskowej w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek służbowy, wykorzystał: urlopu wypoczynkowego............. dni, dodatkowego urlopu wypoczynkowego.............. dni. Żołnierz zawodowy zwolniony z zawodowej służby wojskowej nie wykorzystał urlopu wypoczynkowego............. dni. 5. Liczba dni urlopów zdrowotnego, szkoleniowego, okolicznościowego wykorzystanych w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek służbowy: urlopu zdrowotnego …….. dni, urlopu szkoleniowego …….. dni, urlopu okolicznościowego ……. dni. 6. Okresy korzystania w czasie całej służby z urlopu bezpłatnego ……………………..………………………………………………………………………………………………… ……………………..….……………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………... (okresy i podstawa prawna) 7. Okresy korzystania w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek służbowy, z urlopu okolicznościowego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem lub chorym członkiem rodziny..……………………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………………………..……. …..………………………………………………………………………………………………………………..…. …..….………...…………………………………………………………………………………………………..…. (okresy i podstawa prawna) 8. Urlop macierzyński, uzupełniający urlop macierzyński, urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlop ojcowski oraz urlop rodzicielski wykorzystany w okresie służby.……………………………………………………………………………………………………………….…. …..….………...…………………………………………………………………………………………………. ……………………...………...…………………………………………………………………………………. …………………………………..….………...…………………………………………………………………. ……………………………………………………...…………………………………………………………… (okresy i podstawa prawna) 9. Urlop wychowawczy wykorzystany w okresie służby..………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...………...………………………………………………………………………………… …………………………………..….………...………………………………………………………………… ……………………………………………………...…………………………………………………………… (okresy i podstawa prawna) 10. Zwolnienia od zajęć służbowych wykorzystane w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek służbowy..………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...………...………………………………………………………………………………… …………………………………..….………...………………………………………………………………… ……………………………………………………...…………………………………………………………... (okresy i podstawa prawna) 11. Zwolnienia od zajęć służbowych z powodu działania siły wyższej, w pilnych sprawach rodzinnych spowodowanych chorobą lub wypadkiem, jeżeli jest niezbędna natychmiastowa obecność żołnierza zawodowego, o którym mowa w art. 284 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, z późn. zm.)..………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...………...………………………………………………………………………………… …………………………………..….………...………………………………………………………………… ……………………………………………………...………………………………………………………....... 12. Urlop opiekuńczy, o którym mowa w art. 284 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny..………………………………………………………………………………………………………………… …..….…………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………………………… ……...………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… 13. Liczba niewykorzystanych dni urlopu wypoczynkowego, za które żołnierzowi zawodowemu zwolnionemu z zawodowej służby wojskowej wypłacono ekwiwalent pieniężny, o którym mowa w art. 459 pkt 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny rok zwolnienia....................... dni, lata poprzednie.............. dni. 14. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 469 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.………………………………………………………………………………………………………………….....………...…………………………………………………………………………………………………….....….…………...………...………………………………………………………………………………………......…………………………..….………...…………………………………………………………………….....……………………………………...………………………………………………………………………… (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej) ………………………………………………………………………………………………………………….. …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...…………………………………………………………………………………………… (wysokość potrąconych kwot) 15. Okresy pełnienia służby wojskowej w warunkach uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia ….…………………………………………………………………………………………………………………...………...………………………………………………………………………………………………………….. ….……………...………...………………………………………………………………………………………….…………………………………..….………...…………………………………………………………………… ……………………………………………………...………...……………………………………………………. …………………………………………………………………..….………...……………………………………. ……………………………………………………………………………………...………...……………………. …………………………………………………………………………………………………..….…………..........……………………………………………………………………………………………………………………. 16. Okresy pełnienia służby wojskowej na stanowiskach określanych jako stanowiska służbowe o szczególnych właściwościach, wskazanych w art. 287 ust. 3a ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny..………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...………...………………………………………………………………………………… …………………………………..….………...………………………………………………………………… ……………………………………………………...………...………………………………………………… …………………………………………………………………..….………...………………………………… ……………………………………………………………………………………...………...………………… …………………………………………………………………………………………………..….………….....………………………………………………………………………………………………………………… 17. Okres pełnienia służby uzasadniającej podwyższenie emerytury wojskowej na podstawie przepisów o świadczeniach emerytalnych żołnierzy zawodowych..………………………………………………………………………………………………………………… …..….………...………………………………………………………………………………………………… ……………………...………...………………………………………………………………………………… …………………………………..….………...………………………………………………………………… ……………………………………………………...………...………………………………………………… …………………………………………………………………..….………...………………………………… ……………………………………………………………………………………...………...………………… …………………………………………………………………………………………………..….…………....………………………………………………………………………………………………………………… 18. Okres pozostawania poza służbą..………………………………………………………………………………………………………………… ……...………...………………………………………………………………………………………………… ……..….………..………………………………………………………………………………………………..………………………...………....……………………………………………………………………………...……………………………………………………..….……………………………………………………….. 19. Informacje na temat ubezpieczenia społecznego, w przypadku gdy żołnierz zawodowy zwolniony z zawodowej służby wojskowej nie nabył uprawnień do emerytury wojskowej..…………………………………………………………………………………………………………………. …..….………..………………………………………………………………………………………………….. ……………………...………....………………………………………………………………………………… ……………………………………..….………...………………………………………………………………. ……………………………………………………..….………..……………………………………………….. ………………………………………………………………………...………...………………………………. ……………………………………………………………………………………..….………………………... 20. Zaliczone do dnia 30 czerwca 2004 r. do wysługi lat w stopniu wojskowym okresy pracy po ukończeniu 16 roku życia w gospodarstwie rolnym prowadzonym przez rodziców lub teściów, poprzedzające objęcie tego gospodarstwa i rozpoczęcie jego prowadzenia osobiście lub ze współmałżonkiem, na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 1990 r. o wliczaniu okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym do pracowniczego stażu pracy (Dz. U. poz. 310).…………………………………………………………………………………………………………………. ……...………....………………………………………………………………………………………………... ……………………..….………...……………………………………………………………………………… ……………………………………..….………..………………………………………………………………. ………………………………………………………...………...……………………………………………… ……………………………………………………………………..….……………………………………….. 21. Dane zamieszczone na wniosek żołnierza zawodowego zwolnionego z zawodowej służby wojskowej, zgodnie z art. 239 ust. 3 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny.…………………………………………………………………………………………………………………. ……...………....………………………………………………………………………………………………… ……………………..….………...………………………………………………………………………………. ……………………………………..….………..……………………………………………………………….. ………………………………………………………...………...……………………………………………… ……………………………………………………………………..….………………………………………... (pieczątka, podpis dowódcy jednostki wojskowej wydającego świadectwo służby) Pouczenie: Żołnierz zawodowy zwolniony z zawodowej służby wojskowej albo osoba upoważniona, o której mowa w § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 września 2023 r. w sprawie świadectwa służby żołnierza zawodowego (Dz. U. poz. 2093, z późn. zm.), może w terminie 7 dni od otrzymania świadectwa służby wystąpić z wnioskiem o jego sprostowanie. Wniosek o sprostowanie świadectwa służby składa się na piśmie do dowódcy jednostki wojskowej, który wydał to świadectwo.