§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 1089, 1222, 1248, 1473, 1562, 1688, 1717 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179. Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 marca 2025 r. (Dz. U. poz. 424) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 marca 2025 r. (Dz. U. poz. …) WZÓ R WZÓR................................., dnia................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko)................................................................................... (stanowisko służbowe / stopień wg etatu)................................................................................... (jednostka, telefon)................................................................................... (data przyjęcia do służby) Do.............................................................................................................................................. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ TYMCZASOWEJ KWATERY 1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny:

oraz norm zaludnienia z tytułu.......................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Miejsce pracy małżonka wnioskodawcy............................................................................................... (nazwa instytucji) od roku.................. na stanowisku...................................................................................................... 3. Dane o lokalu mieszkalnym znajdującym się w miejscowości, w której wnioskodawca pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej, posiadanym przez: a) wnioskodawcę: Adres lokalu................................................................................................................................. Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada.................................................................. (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu........................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)...................................................................................................................................................... Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostki organizacyjnej Straży Granicznej, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać jakie)*):............................................................................................................................. Powierzchnia pokoi: I................ m2, II.................... m2, III................... m2, IV................ m2, powierzchnia użytkowa................ m2, piętro................. Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*):......................................................................................................................................................................................................... b) małżonka wnioskodawcy: Adres lokalu................................................................................................................................. Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada.................................................................. (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Pozostałe osoby zameldowane w lokalu........................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)...................................................................................................................................................... Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostki organizacyjnej Straży Granicznej, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać jakie)*):............................................................................................................................. Powierzchnia pokoi: I................ m2, II.................... m2, III................... m2, IV................. m2, powierzchnia użytkowa................ m2, piętro................. Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*):......................................................................................................................................................................................................... 4. Czy wnioskodawca lub jego małżonek korzystał z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe ze środków budżetu państwa bądź był uwzględniony w decyzji o jej przyznaniu?.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy, niewymienione wyżej):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. Uzasadnienie wniosku:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. W związku z delegowaniem otrzymuję zwrot / nie otrzymuję zwrotu*) kosztów zakwaterowania z jednostki delegującej (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany)............................................................ (podpis wnioskodawcy) Adnotacje komórki kadrowej Pan(i)................................................................................................................................, funkcjonariusz w służbie stałej/przygotowawczej/kontraktowej*), mianowany(-na) dnia................................................., pełniący(-ca) służbę w..............................................................................................................................., zajmujący(-ca) stanowisko przewidziane etatem dla................................................................................., rozkazem personalnym nr...................................... z dnia....................... został(a) delegowany(-na)/ przeniesiony(-na)*) służbowo do.......................................................................................................... na okres od....................................... do...................................................................................................... (data i podpis) ______________ *) Niepotrzebne skreślić.