Rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 stycznia 2025 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego

Rozporządzenie określa wzór oświadczenia składanego przez odbiorców uprawnionych, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025, o którym mowa w art. 5 ust. 1 tej ustawy.

Wzór oświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Traci moc rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 7 sierpnia 2024 r. w sprawie wzoru oświadczenia odbiorcy uprawnionego (Dz. U. poz. 1225).

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska 1) Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 2726). Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska Poz. 40 z dnia 10 stycznia 2025 r. Z(aDłączz.n iUk d.o p roozzpo.r z…ądz)e nia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 10 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. 40) WZÓR WZÓR OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025 Instrukcja wypełniania 1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe. 3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej faktury. 1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego NAZWA* ADRES SIEDZIBY* (ULICA I NUMER BUDYNKU) ADRES SIEDZIBY* (KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ) NIP, A W PRZYPADKU BRAKU NIP – PESEL* TELEFON* E-MAIL* 2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy IMIĘ* NAZWISKO* RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport. SERIA I NUMER DOKUMENTU* TELEFON* E-MAIL* 3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy (wypełnić, jeżeli dotyczy) IMIĘ* NAZWISKO* RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport. SERIA I NUMER DOKUMENTU* TELEFON* E-MAIL* 4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)*

1) Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy. 5. Oświadczenia Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2) ☐ 1) jednostką samorządu terytorialnego, miastem stołecznym Warszawą, związkiem metropolitalnym w województwie śląskim, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o związku metropolitalnym w województwie śląskim (Dz. U. z 2022 r. poz. 2578 oraz z 2024 r. poz. 1572 i 1940), lub podmiotem świadczącym na rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką, o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r.), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy; ☐ 2) jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy; ☐ 3) podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny................................... …….................................................................. Miejscowość Data Podpis3) 2) Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola. 3) Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2024 r. poz. 1513).