Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową
DU 2025 poz. 213 · ELI DU/2025/213
Data ogłoszenia
19 lutego 2025
Data podpisania
19 lutego 2025
Wejście w życie
20 maja 2025
Status
obowiązujący
Organ wydający
RADA MINISTRÓW
Słowa kluczowe
dziecipomoc dla rodzinochrona
Treść
§ 1.
Rozporządzenie określa wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. (Dz. U. poz.) WZÓR Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. (Dz. U. poz. 213) Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, WZÓR o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka o przeciwdziałaniu przemocy domowej służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej Kwestionariusz wymaga dostarczenia informacji przez przedstawicieli wszystkich trzech służb – pracownika socjalnego, funkcjonariusza Policji, a także lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarkę, zgodnie z ich kompetencjami. Informacje te, gdy ich przedmiot na to pozwala, należy w miarę możliwości uzyskać od dziecka. Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych:................................................................................................................................................................... Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych:................................................................................................................................................................... 1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej Uwaga! Jeżeli liczba dzieci doznających przemocy domowej jest większa niż 3, dołącz kolejną kartę z tabelą.
Dane
Dziecko 1 doznające przemocy domowej
Dziecko 2 doznające przemocy domowej
Dziecko 3 doznające przemocy domowej
Imię i nazwisko
Wiek
Nr PESEL
Adres i miejsce zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową*
* Na przykład: matka, ojciec, macocha, ojczym, babka, dziadek. 2 2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą.
Dane
Osoba 1 stosująca przemoc domową
Osoba 2 stosująca przemoc domową
Imię i nazwisko
Wiek
Nr PESEL
Adres i miejsce zamieszkania:
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Nr telefonu lub adres e-mail
Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej*
* Na przykład: córka, syn, wnuczka, wnuk. 3 3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczbaosób stosującychprzemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę ztabelą. Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkęprzy wyrazach „TAK” lub „NIE”.
Osoba 1 stosująca przemoc domową
Osoba 2 stosująca przemoc domową
Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, zostały zastosowane środki w postaci nakazu i zakazu, o których mowa w: − art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia 6kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2024 r. poz. 145,z późn.zm.) albo − art. 18a ust. 1 ustawy z dnia 24sierpnia 2001 r. oŻandarmerii Wojskowej iwojskowych organach porządkowych (Dz.U. z2025r. poz. 12, z późn. zm.)?
☐TAK ☐NIE
☐TAK ☐NIE
Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, toczy się lub toczyło się postępowanie karne o znęcanie się, oprzestępstwo przeciwko wolności seksualnej lubobyczajnościlub przestępstwoz użyciem przemocy?
☐TAK ☐NIE
☐TAK ☐NIE
4 4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka Uwaga!Jeżeli jest więcej niż jedno dziecko doznające przemocy domowej, dołącz kolejne karty z tabelamioraz wpisz poniżej imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy ocena zagrożenia dla życia lub zdrowia. …………………………………………………………………………………………………………… Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK” lub w kolumnie „NIE”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.
Lp.
Czynniki ryzyka
TAK
NIE
1
Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.: □bicia □potrząsania □kopania □duszenia □podduszania □wykręcania rąk □przypalania □oblewania gorącą cieczą □obezwładniania □rzucania dzieckiem □inne:....................................................................................................................................................................................................................................
2
Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy fizycznej,np.: □oparzeliny □zasinienia □wybroczyny □obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i doprzyczyny urazu podawanej przez rodzica/opiekuna prawnego lub faktycznego □inne:....................................................................................................................................................................................................................................
3
Czy z uzyskanychinformacji wynika, że doszło do naruszenia strefy seksualnej dziecka przez: □zgwałcenie □zmuszanie do obcowania płciowego □doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej □dotykanie stref intymnych □obnażanie się przed dzieckiem □pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej □wszelkie formy werbalnego molestowania □prezentowanie dziecku treści pornograficznych □prezentowanie wykonywania czynności seksualnej wobecności dziecka □inne:....................................................................................................................................................................................................................................
Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.:
5 Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK”, w kolumnie „NIE” lub w kolumnie „BRAK DANYCH”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”.
Lp.
Czynniki ryzyka
TAK
NIE
BRAK DANYCH
4
Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata?
5
Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)?
6
Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.: □niesą zaspokajane jego podstawowe potrzebyfizjologiczne, psychiczne iinne □są niszczone rzeczy osobiste dziecka □dziecko wymagające stałego nadzorupozostaje bez opieki □dziecko przebywa pod opieką rodzica/opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – wsytuacji, w której w gospodarstwie domowym niema żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic/opiekunprawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych) □niesą respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowialub życiadziecka □dziecko jest zmuszane do picia alkoholu □dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków □inne:....................................................................................................................................................................................................................
7
Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.: □wyzywania □ośmieszania □grożenia □poniżania □inne:....................................................................................................................................................................................................................
8
Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy tenkwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowanainterwencja lub interwencjepolicji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowiskudomowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie Karty”?
BRAK
DANYCH
Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana
interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata?
Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna
wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)?
6 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.: □niesą zaspokajane jego podstawowe potrzebyfizjologiczne, psychiczne iinne □są niszczone rzeczy osobiste dziecka □dziecko wymagające stałego nadzorupozostaje bez opieki □dziecko przebywa pod opieką rodzica/opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – wsytuacji, w której w gospodarstwie domowym niema żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic/opiekunprawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych) □niesą respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowialub życiadziecka □dziecko jest zmuszane do picia alkoholu □dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków □inne:.................................................................................................................................................................................................................... 7 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.: □wyzywania □ośmieszania □grożenia □poniżania □inne:.................................................................................................................................................................................................................... 8 Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy tenkwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowanainterwencja lub interwencjepolicji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowiskudomowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie Karty”? 6
9
Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że wzwiązku z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa lub deklaruje taki zamiar?
10
Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku zprzemocą domową?
11
Czy z uzyskanych informacji wynika, że wśrodowisku domowym, którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku dodziecka, np. w postaci: □zmuszania do klęczenia □zmuszania do stania z uniesionymi rękoma □szarpania za uszy □szczypania □karcenia klapsem □ciągnięcia za włosy □bicia pasem,rękąlubinnymi przedmiotami □zmuszaniado wykonywania ćwiczeń fizycznych □pozbawianiadostępu do wody lub jedzenia □pozbawianiadostępu do toalety □uniemożliwianiasnu □inne:....................................................................................................................................................................................................................
12
Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy zdnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej?
13
Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia?
Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka: 1. Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku zprzemocą domową–wskazuje to na zagrożenie dla życialub zdrowia dziecka. 2. Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku zprzemocą domową –może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka.
7 ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ? ☐☐ TAK ☐☐ NIE
8 5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony w związku z przemocą domową
Uwaga! Jeżeli zadania realizuje więcej niż 1 pracownik socjalny, funkcjonariusz Policji, lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka, lub psycholog, dołącz kolejną kartę z tabelą.