§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: W. Żurek Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości Załącznik dzo dronzipao r…ząd…ze…nia M(Dinzis. tUra.S pproazw.i e…dli.w.)o ści z dnia 19 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1831) WZÓR WZÓR............................................................................... (stopień, imię i nazwisko, nr służbowy)............................................................................... (stanowisko służbowe)............................................................................... (data powołania na wyższe stanowisko kierownicze w Służbie Więziennej)............................................................................... (data przeniesienia z urzędu do pełnienia służby, delegowania do pełnienia służby w innej miejscowości)................................................................... (jednostka organizacyjna Służby Więziennej)....................................................... (data przyjęcia do służby) Do............................................................................................................................................................................................. WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA MIESZKANIOWEGO 1. Proszę o wypłatę świadczenia mieszkaniowego. 2. Dane dotyczące przydzielonego lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej: 1) adres:............................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………….; 2) nazwa organu, numer decyzji i data jej wydania: ………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3. Dane dotyczące zwróconego albo opróżnionego lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej: 1) adres:........................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….; 2) nazwa organu, numer decyzji i data jej wydania: ………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Czy wnioskodawcy przyznano pomoc finansową na budownictwo mieszkaniowe, na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów (jeżeli tak, to w jakiej jednostce organizacyjnej Służby Więziennej, kiedy i w jakiej wysokości)? TAK*) NIE*)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 5. W związku z przyznaną pomocą finansową, o której mowa w pkt 4, deklaruję jej rozliczenie: 1) w 120 comiesięcznych ratach pomniejszających należne świadczenie mieszkaniowe nie dłużej jednak niż do dnia ustania stosunku służbowego*); 2) jednorazowo w pełnej kwocie*). Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia......................................................... …………………………………… (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) POUCZENIE o sposobie wypełnienia wniosku 1) Pkt 2 wniosku należy wypełnić, jeżeli wnioskodawcy został przydzielony lokal mieszkalny albo kwatera tymczasowa. 2) Pkt 3 wniosku należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca zwrócił albo opróżnił przydzielony lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową. *) Niepotrzebne skreślić.