PRZEPIS

§ 4.

Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru wniosku w sprawie wyboru formy zakwaterowania i wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej stosowanych w Agencji Wywiadu oraz formy i sposobu składania tych wniosków · DU 2025 poz. 1723

Treść w tym tekście

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Załączniki Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów do rozporządzenia z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1723) Prezesa Rady Ministrów z dnia … Załącznik nr 1 (Dz. U. poz....) Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR

stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko

stanowisko służbowe

numer telefonu kontaktowego

data przyjęcia do służby

data ukończenia szkolenia zawodowego

miejscowość pełnienia służby

SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA Na podstawie art. 102 ust. 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuję wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wnoszę o: Strona 1 z 6 1. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

Wybór	Lp.	Forma zakwaterowania		Miejscowość
				pełnienia służby		inna
☐	1.1.	przydział lokalu mieszkalnego	☐		☐
☐	1.2.	przydział kwatery tymczasowej	☐		☐
☐	1.3.	skierowanie do miejsca w internacie	☐		☐
☐	1.4.	skierowanie do kwatery internatowej	☐		☐
☐	1.5.	przyznanie świadczenia mieszkaniowego

2. WYBÓR SPOSOBU USTALANIA I FORMY WYPŁATY ŚWIADCZENIA MIESZKANIOWEGO 2.1. Oświadczam, że wybieram wypłatę świadczenia mieszkaniowego, którego wysokość ustala się kwotowo jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego ustalonego dla:

☐
	2.1.1.	miejscowości zamieszkania
☐
	2.1.2.	miejscowości pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym

2.2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego:

☐		2.2.1.
			gotówką
☐		2.2.2.
			w formie bezgotówkowej
	2.2.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:

3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1.	Miejscowość
		–
3.2.	Kod pocztowy
3.3.	Ulica

3.3. Ulica Strona 2 z 6

3.4.	nr domu	3.5.	nr lokalu
3.6.	Gmina
3.7.	Powiat
3.8.	Województwo

4. ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU

4.1.	Miejscowość
		–
4.2.	Kod pocztowy
4.3.	Ulica
			4.5.
4.4.	nr domu			nr lokalu
4.6.	Gmina
4.7.	Powiat
4.8.	Województwo
	Tytuł prawny do
4.9.	zajmowanego
	lokalu

4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.5. nr lokalu 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo Tytuł prawny do 4.9. zajmowanego lokalu 5. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY 5.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię	Nazwisko	Data urodzenia (dd.mm.rrrr)	Stopień pokrewieństwa	Adres zamieszkania
1
2
3

Strona 3 z 6

4
5
6
7

5.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które:

Osoby wymienione w pkt 5.1 w lp.:		1	2	3	4	5	6	7
	nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
5.2.1.	uczęszczania do szkoły lub odbywania
	studiów w uczelni – 26. roku życia
	stały się całkowicie niezdolne do pracy lub	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
	niezdolne do samodzielnej egzystencji przed
5.2.2.
	ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku
	uczęszczania do szkoły lub odbywania
	studiów w uczelni – 26. roku życia

6. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp.	Treść oświadczenia		TAK	NIE
6.1.		Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu	☐	☐
		mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,
		o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy
6.2.		Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu	☐	☐
		mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,
		o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy
6.3.		Oświadczam, że nabyłem(-łam) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub	☐	☐
		jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie
		nabycia, przydzielonego w trybie administracyjnym w związku z pełnioną
		służbą
6.4.		Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową	☐	☐
		na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy
		z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem
		zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej
		Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,
		Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby
		Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U.
		poz. 1366)
6.5.	Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu		☐	☐

Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu

mieszkalnego lub domu

Strona 4 z 6 6.6. Oświadczenie wnioskodawcy o wskazaniu sposobu rozliczenia zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60		☐
z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego albo domu, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy
finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty.
Preferowana liczba rat:
		☐
Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego albo domu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa
w art. 102 ust. 12 ustawy.

7. SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO

Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60		☐
z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian
za rezygnację z lokalu za każdy miesiąc wypłaty świadczenia mieszkaniowego, przez kolejne
60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością
jednorazowej wcześniejszej spłaty.
Preferowana liczba rat:
		☐
Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za
rezygnację z lokalu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa
w art. 102 ust. 12 ustawy.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy

Strona 5 z 6 POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. ☐ 2) W miejscach oznaczonych należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) Pkt 6.5 oraz 6.6 wypełnia się niezależnie od części 7 wniosku. 4) Pkt 6.6 wniosku wypełnia się jedynie w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w pkt 6.5. 5) Część 7 wniosku „SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO” wypełnia się, jeżeli funkcjonariusz otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (art. 108b ust. 5 ustawy). 6) Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym o mianowaniu funkcjonariusza, bądź dla miejscowości zamieszkania funkcjonariusza (w zależności od wyboru dokonanego w pkt 2 wniosku). 7) Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym. 8) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 9) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Strona 6 z 6 ZałącZznałiąkc znnrik 2 n r 2 WZÓR WZÓR

stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko

stanowisko służbowe

numer telefonu kontaktowego

data przyjęcia do służby

data ukończenia szkolenia zawodowego

miejscowość pełnienia służby

SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 1. WSKAZANIE ZAKRESU WNIOSKU Wnoszę o zamianę:

zajmowanego lokalu mieszkalnego	☐
zajmowanej kwatery tymczasowej	☐

Strona 1 z 5 2. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA

Wybór	Lp.	Forma zakwaterowania		Miejscowość
				pełnienia służby		inna
☐	2.1.	przydział lokalu mieszkalnego	☐		☐
☐	2.2.	przydział kwatery tymczasowej	☐		☐

3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

3.1.	Miejscowość
		–
3.2.	Kod pocztowy
3.3.	Ulica
3.4.	nr domu		3.5.	nr lokalu
3.6.	Gmina
3.7.	Powiat
3.8.	Województwo

3.3. Ulica 3.4. nr domu 3.5. nr lokalu 3.6. Gmina 3.7. Powiat 3.8. Województwo 4. ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU

4.1.	Miejscowość
		–
4.2.	Kod pocztowy
4.3.	Ulica
4.4.	nr domu		4.5.	nr lokalu
4.6.	Gmina
4.7.	Powiat
4.8.	Województwo
	Tytuł prawny do
4.9.
	zajmowanego lokalu

4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.5. nr lokalu 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo Tytuł prawny do 4.9. zajmowanego lokalu Strona 2 z 5 5. ADRES ZAJMOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ

5.1.	Miejscowość
		–
5.2.	Kod pocztowy
5.3.	Ulica
5.4.	nr domu		5.5.	nr lokalu
5.6.	Gmina
5.7.	Powiat
5.8.	Województwo

5.3. Ulica 5.4. nr domu 5.5. nr lokalu 5.6. Gmina 5.7. Powiat 5.8. Województwo 6. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY Z DNIA 24 MAJA 2002 R. O AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ORAZ AGENCJI WYWIADU (DZ. U. Z 2025 R. POZ. 902, Z PÓŹN. ZM.), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ” 6.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Imię	Nazwisko	Data urodzenia (dd.mm.rrrr)	Stopień pokrewieństwa	Adres zamieszkania
1
2
3
4
5
6
7

Strona 3 z 5 6.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które:

Osoby wymienione w pkt 6.1 w lp.:		1	2	3	4	5	6	7
	nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
6.2.1.	uczęszczania do szkoły lub odbywania
	studiów w uczelni – 26. roku życia
	stały się całkowicie niezdolne do pracy lub	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
	niezdolne do samodzielnej egzystencji przed
6.2.2.
	ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku
	uczęszczania do szkoły lub odbywania
	studiów w uczelni – 26. roku życia

7. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Lp.	Treść oświadczenia		TAK	NIE
7.1.		Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu	☐	☐
		mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,
		o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy
7.2.		Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu	☐	☐
		mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości,
		o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

miejscowość i data

podpis wnioskodawcy

Strona 4 z 5 POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. ☐ 2) W miejscach oznaczonych należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 4) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Strona 5 z 5

Wersje

W tekstach z bazy przepis ma jedno brzmienie — w Dz.U. 2025 poz. 1723.

Źródła: przepis występuje w 1 z 1 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.

Orzeczenia

W bazie nie ma orzeczeń, których podstawa prawna wskazuje ten przepis.