§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.1) Prezes Rady Ministrów: D. Tusk 1) Zakres spraw uregulowany w niniejszym rozporządzeniu był poprzednio uregulowany w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu zwrotu funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby (Dz. U. poz. 1046), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366). Załącznik do rozporządzenia Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów Prezze dsnaia R5 gardudyn iaM 20i2n5i sr.t (rDózw. U. poz. 1722) z dnia (Dz. U. poz.) WZÓR WZÓR

SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DO MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ FUNKCJONARIUSZ AGENCJI WYWIADU PEŁNI SŁUŻBĘ Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby. 1. ADRES ZAMIESZKANIA

2. ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY MIEJSCOWOŚCIĄ ZAMIESZKANIA A MIEJSCOWOŚCIĄ PEŁNIENIA SŁUŻBY Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi km. 3. INFORMACJA O SPOSOBIE WYPŁATY

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.