§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Załączniki do rozporządzenia PrZeazłąeczsnaik Ri dao droyzp Morziąndziesntiraó Pwrez esa Rady Ministrów z zd dnniiaa 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1719) (Dz. U. poz.) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR

3. Jednocześnie oświadczam, że: (wypełnia osoba, której to dotyczy)

3.2. miejscowością, w której pełnię służbę jest ………………………………………………... 4. Informacje o miejscu zamieszkania funkcjonariusza/pracownika*.

5. Informacje o członkach rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

2) Należy przez to rozumieć szkolenie zawodowe, o którym mowa w § 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218).

7. Oświadczam, że nabyłem/nabyłam/nie nabyłem/nie nabyłam* przydzielony/przydzielonego* w trybie administracyjnym (w związku z pełnioną służbą) lokal mieszkalny / lokalu mieszkalnego* od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia. 8. Oświadczenia dotyczące pomocy finansowej. 8.1. Otrzymałem/otrzymałam* przyznaną decyzją administracyjną pomoc finansową Tak Nie na uzyskanie lokalu mieszkalnego / domu*, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby

Jestem świadomy/świadoma*odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.3) ………………….………………… ………….………………………………… (miejscowośćidata) (podpis funkcjonariusza) 10.Informacje dodatkowe. ………………….………………………………….………………………………….……………... …………..………….………………………………….……………………………….……………. …………………….………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………….…………………… *Niewłaściwe skreślić. 3)

POUCZENIE W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”. Pracownicy wypełniają część ogólną na stronie 1 w zakresie danych, jakie ich dotyczą oraz pkt: 1.7, 4 i 6 (w zakresie ppkt 6.1, 6.1.1, 6.2 i 6.3). Zmiana formy realizacji prawa do zakwaterowania następuje na wniosek funkcjonariusza, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy. Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej (tj. 300 zł) oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości: 1) wskazanej we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, w której funkcjonariusz zamieszkuje, albo 2) pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym. Zgodnie z art. 102b ustawy prawo do zakwaterowania nie przysługuje funkcjonariuszowi: 1) który nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą; 2) od dnia przyjęcia do służby do dnia ukończenia szkolenia zawodowego, przez które należy rozumieć szkolenie zawodowe na pierwszy stopień podoficerski zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 września 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu szkolenia zawodowego funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2024 r. poz. 218). W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.4) Funkcjonariusz, który zmienił miejsce zamieszkania, jest zobowiązany złożyć nowy wniosek o wypłatę świadczenia mieszkaniowego do właściwego podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy. Świadczenie mieszkaniowe jest wypłacane od dnia wpływu wniosku do podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, albo od daty stempla pocztowego w przypadku wniosku nadanego w placówce pocztowej. Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym. W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku, o którym mowa w art. 102 ust. 6 ustawy, lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę zakwaterowania, w której rozstrzyga się także o cofnięciu świadczenia mieszkaniowego w całości oraz zobowiązuje funkcjonariusza do zwrotu świadczeń nienależnie pobranych. Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania. 4) Dotyczy funkcjonariuszy ubiegających się o przyznanie świadczenia mieszkaniowego. Załącznik Znarłą 2cz nik nr 2 WWZZÓÓRR................................................................... (miejscowość i data)......................................................................................................... (stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza).......................................................................................................... (stanowisko służbowe funkcjonariusza)....................................................................................................... (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) Do ….……………………………………. ………………………………………… …..………………………..…..………..1) WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 1. Oświadczam, że na podstawie art. 102 ust. 9 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego/kwatery tymczasowej* przydzielonego/przydzielonej* decyzją administracyjną nr ………………… wydaną przez ………………………………………… (nazwa organu) w dniu ………………… 1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego/zajmowanej kwatery tymczasowej*.

1) Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.). 2 1.2. Jednocześnie wnoszę o (wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”):

2. Informacje o członkach rodziny pozostających z funkcjonariuszem we wspólnym gospodarstwie domowym.

3 3. Adres lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej, o przyznanie której wnioskuje funkcjonariusz.............................................................................................................................. 4. Ponadto oświadczam, że posiadam:

………………….………………… ………….………………………………… (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza) Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.2) ………………….………………… ………….………………………………… (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza) * Niewłaściwe skreślić. POUCZENIE W miejscach, w których udzielenie odpowiedzi wymaga zaznaczenia opcji „Tak” albo „Nie”, należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „X”. Funkcjonariusz jest zobowiązany do powiadomienia podmiotu, o którym mowa w art. 102a ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na jego prawo do zakwaterowania.