Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. …) z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1616) Załącznik nZra ł1ą cznik nr 1 WWZÓZRÓ R..…………………………………………................................................................................ (miejscowość i data) (stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza/pracownika* Służby Kontrwywiadu Wojskowego)................................................................................ (stanowisko służbowe funkcjonariusza/ pracownika* Służby Kontrwywiadu Wojskowego) …………………………………………………… (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę / pracownik wykonuje pracę*)................................................................................ (numer telefonu kontaktowego) SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO WNIOSEK W SPRAWIE WYBORU FORMY PRAWA DO ZAKWATEROWANIA1) 1. Na podstawie art. 62 ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o:
| 1.1. przydział lokalu mieszkalnego | | | | 1.1.1. w miejscowości, w której pełnię służbę | | | 1.1.3. adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję |
| | | | | 1.1.2. w innej miejscowości | | | |
| 1.2. przydział kwatery tymczasowej | | | | 1.2.1. w miejscowości, w której pełnię służbę | | | 1.2.3. adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję |
| | | | | 1.2.2. w innej miejscowości | | | |
| 1.3. skierowanie do miejsca w internacie | | | | | 1.3.1. w miejscowości, w której pełnię służbę | | |
| | | | | | 1.3.2. w innej miejscowości | | |
| 1.1. przydział lokalu |
| mieszkalnego |
| 1.1.3. adres lokalu |
| mieszkalnego, |
| o który wnioskuję |
| 1.2.3. adres kwatery |
| tymczasowej, o którą |
| wnioskuję |
1.3. skierowanie do 1.3.1. w miejscowości, w której pełnię służbę miejsca w internacie 1.3.2. w innej miejscowości 1) Funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego wypełnia wniosek z pominięciem pkt 1a. Pracownik Służby Kontrwywiadu Wojskowego wypełnia pkt 1a i pkt 4.
| 1.4. skierowanie do kwatery internatowej | | | | | 1.4.1. w miejscowości, w której pełnię służbę | | |
| | | | | | 1.4.2. w innej miejscowości | | |
| | 1.5. przyznanie | | | | | | |
| | świadczenia | | | | | | |
| | mieszkaniowego | | | | | | |
(Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 1a. Oświadczam, że jestem pracownikiem Służby Kontrwywiadu Wojskowego, i wnoszę o:
| 1a.1. skierowanie do miejsca w internacie | 1a.1.1. adres miejsca w internacie, o które wnioskuję |
| 1a.2. skierowanie do kwatery internatowej | 1a.2.1. adres kwatery internatowej, o którą wnioskuję |
(Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 2. Informuję o sposobie wypłaty świadczenia mieszkaniowego w formie:
| 2.1. gotówkowej | | 2.2. bezgotówkowej |
| na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: ………………………………………………………………………………….…………………………… | | | |
(Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 3. Oświadczam, że: 3.1 zostałem przyjęty do służby w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego z dniem: …………………………………………………………………….…………………..…..…..… 3.2 szkolenie zawodowe ukończyłem w dniu..………………………………………………… 4. Informacje o miejscu zamieszkania funkcjonariusza/pracownika* Służby Kontrwywiadu Wojskowego:
| 4.1. Miejscowość | | | 4.2. Kod pocztowy | 4.3. Ulica | | | | 4.4. | 4.5. Nr lokalu |
| | | | | | | | Nr domu | |
| 4.6. Gmina | | | | 4.7. Powiat | | | | |
| 4.8. Województwo | | | | | 4.9. Tytuł prawny | | | | |
| | | | | do lokalu, który funkcjonariusz/ | | | | |
| | | | | pracownik* zajmuje | | | | |
5. Informacje o członkach rodziny, o których mowa w art. 63 ustawy, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
| Lp. | Imię | Nazwisko | Data urodzenia (dd/mm/rrrr) | Stopień pokrewieństwa2) | Stan cywilny | Adres zamieszkania |
|---|
| 1 | 5.1 | 5.2 | 5.3 | 5.4 | 5.5 | 5.6 |
| 2 | | | | | | |
| Data |
| urodzenia |
| (dd/mm/rrrr) |
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 1 2 2) Do wyboru: małżonek/dziecko.
| 3 | | | | | | | | | |
|---|
| 4 | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | | |
| 5.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. ……………: | | | | | | | | | |
| 1 | nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w szkole wyższej 26. roku życia | | | | | | tak nie | | |
| 2 | stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 | | | | | | tak nie | | |
| 5.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach | | |
| rodziny zastępczej, wymienione w lp. | …………… | : |
1 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub tak odbywania studiów w szkole wyższej 26. roku życia nie 2 stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej tak egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 nie (Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 6. Informacje o lokalu albo domu będącym w posiadaniu funkcjonariusza lub jego małżonka:
| 6.1. Oświadczam, że posiadam prawo / nie posiadam prawa* własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę, albo w miejscowości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy | | | | | | | | |
| 6.1.1. Oświadczam, że mój małżonek / moja małżonka* posiada prawo / nie posiada prawa* własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę, albo w miejscowości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy | | | | | | | | |
| 6.2. Oświadczam, że otrzymałem lokal mieszkalny / kwaterę tymczasową*/ nie otrzymałem lokalu mieszkalnego / | | | | | | | |
| kwatery tymczasowej* na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem 14 października 2025 r. | | | | | | | |
| 6.2.1. Przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny | | 6.2.1.1. Adres nieruchomości: | 6.2.1.1. Adres nieruchomości: | | | | | |
| 6.2.2. Przydzielona decyzją administracyjną kwatera tymczasowa | | 6.2.2.1. Adres nieruchomości: | | | | | | |
| 6.3. Ponoszę koszty zakwaterowania w lokalu mieszkalnym albo w kwaterze | | | | tak | | | |
| tymczasowej albo koszty miejsca w internacie albo w kwaterze internatowej | | | | nie | | | |
| 6.1. Oświadczam, że posiadam prawo / nie posiadam prawa* własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo |
| domu w miejscowości, w której pełnię służbę, albo w miejscowości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy |
| 6.1.1. Oświadczam, że mój małżonek / moja małżonka* posiada prawo / nie posiada prawa* własności/współwłasności* |
| lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości, w której pełnię służbę, albo w miejscowości, o której mowa w art. 67 |
| ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy |
6.2. Oświadczam, że otrzymałem lokal mieszkalny / kwaterę tymczasową*/ nie otrzymałem lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej* na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem 14 października 2025 r. 6.2.1.1. Adres nieruchomości: 6.2.1. Przydzielony decyzją administracyjną lokal mieszkalny 6.2.2. Przydzielona decyzją administracyjną kwatera 6.2.2.1. Adres nieruchomości: tymczasowa 6.3. Ponoszę koszty zakwaterowania w lokalu mieszkalnym albo w kwaterze tak tymczasowej albo koszty miejsca w internacie albo w kwaterze internatowej nie (Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 7. Oświadczam, że nie nabyłem lokalu mieszkalnego / nabyłem lokal mieszkalny* od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielony(-nego) w trybie administracyjnym, w związku z pełnioną służbą. 8. Oświadczam, że:
| 8.1. Otrzymałem przyznaną w drodze decyzji administracyjnej pomoc finansową na | | TAK | NIE |
| uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent | | | |
| pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, | | | |
| w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem | | | |
| 14 października 2025 r. | | | |
| 8.2. Wybieram następujący sposób rozliczenia zwrotu pomocy finansowej, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego: | | 8.2.1. jednorazowo: zwrot 50 % kwoty brutto | | | |
| | przyznanej pomocy finansowej, odprawy | | | |
| | mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego | | | |
| | w terminie 30 dni od otrzymania rozstrzygnięcia, | | | |
| | o którym mowa w art. 62 ust. 11 ustawy. | | | |
| | 8.2.2. poprzez pomniejszenie świadczenia | | | |
| | mieszkaniowego o kwotę stanowiącą | | | |
| | maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej pomocy | | | |
| | finansowej, odprawy mieszkaniowej lub | | | |
| | ekwiwalentu pieniężnego przez kolejne | | | |
| | …………. miesiące/miesięcy* | | | |
| | (wpisać liczbę miesięcy – maksymalnie 60) | | | |
| 8.2. Wybieram następujący sposób |
| rozliczenia zwrotu pomocy |
| finansowej, odprawy |
| mieszkaniowej lub ekwiwalentu |
| pieniężnego: |
8.2.2. poprzez pomniejszenie świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej pomocy finansowej, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego przez kolejne …………. miesiące/miesięcy* (wpisać liczbę miesięcy – maksymalnie 60) OŚWIADCZENIE Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………….………………… ………….………………………………… (miejscowość, data) (podpis funkcjonariusza/pracownika* Służby Kontrwywiadu Wojskowego) * Niewłaściwe skreślić. Załącznik Pnor z2. 1 616 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR..…………………………………………................................................................................ (miejscowość i data) (stopień służbowy, imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza Służby Kontrwywiadu Wojskowego)................................................................................ (stanowisko służbowe funkcjonariusza Służby Kontrwywiadu Wojskowego) …………………………………………………… (miejscowość, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego pełni służbę)................................................................................ (numer telefonu kontaktowego) SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 1. Na podstawie art. 62 ust. 8 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o zamianę lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej* przydzielonego/przydzielonej* decyzją administracyjną nr.................................................................................................................................................................. wydaną przez.......................................................................................... w dniu.................................. 1.1. Dane dotyczące zajmowanego lokalu mieszkalnego / zajmowanej kwatery tymczasowej*
| 1.1.1. Miejscowość | 1.1.2. Kod pocztowy | 1.1.3. Ulica | 1.1.4. | | | 1.1.5. |
| | | Nr domu | | | Nr lokalu |
| 1.1.6. Gmina | | 1.1.7. Powiat | | | | |
| 1.1.8. Województwo | | | | | | |
1.2. Wnoszę o:
| 1.2.1. przydział lokalu mieszkalnego | | | | 1.2.1.1. w miejscowości pełnienia służby | | | 1.2.1.3. adres lokalu mieszkalnego, o który wnioskuję |
| | | | | 1.2.1.2. w innej miejscowości | | |
| 1.2.2. przydział kwatery tymczasowej | | | | 1.2.2.1. w miejscowości pełnienia służby | | | 1.2.2.3. adres kwatery tymczasowej, o którą wnioskuję |
| | | | | 1.2.2.2. w innej miejscowości | | |
| 1.2.1. przydział |
| lokalu |
| mieszkalnego |
| 1.2.2. przydział |
| kwatery |
| tymczasowej |
o którą wnioskuję (Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) Dzienni k Ustaw – 7 – Poz. 1616 2. Informacje o członkach rodziny, o których mowa w art. 63 ustawy, pozostających z funkcjonariuszem we wspólnym gospodarstwie domowym
| Lp. | | Imię | Nazwisko | | Data urodzenia (dd/mm/rrrr) | | Stopień pokrewieństwa1) | Stan cywilny | | | Adres zamieszkania | | | |
|---|
| 1 | | 2.1 | 2.2 | | 2.3 | | 2.4 | 2.5 | | | 2.6 | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | | | | | | |
| 9 | 2.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | rodziny zastępczej, wymienione w lp. | nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w szkole wyższej 26. roku życia | | …………… | | : | | | | tak nie | | | | |
| 2 | | stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 | | | | | | | | tak nie | | | | |
| Data |
| urodzenia |
| (dd/mm/rrrr) |
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2.7. Osoby wskazane jako dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, wymienione w lp. ……………: 1 nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub tak odbywania studiów w szkole wyższej 26. roku życia nie 2 stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej tak egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1 nie (Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) 3. Informacje o lokalu albo domu w posiadaniu funkcjonariusza lub jego małżonka.
| 3.1. Oświadczam, że ja lub mój małżonek / moja małżonka* dysponujemy prawem | tak | nie |
| własności/współwłasności* lokalu mieszkalnego albo domu w miejscu pełnienia | | |
| służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy | | |
| dotyczy funkcjonariusza | | |
| dotyczy małżonka funkcjonariusza | | | |
(Wstawić w odpowiednim miejscu znak X) OŚWIADCZENIE Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………….………………… ………….………………………………… (miejscowość, data) (podpis funkcjonariusza Służby Kontrwywiadu Wojskowego) * Niewłaściwe skreślić. 1) Do wyboru: małżonek/dziecko.