§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda Załącznik –d o2 –ro zporządzenia Ministra Obrony NarodowPeojz. 1602 z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej poz. …..) z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1602) WWZZÓÓRR.................................................................. (miejscowość i data)............................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)................................................................................ (jednostka organizacyjna Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*, w której funkcjonariusz pełni służbę)................................................................................ (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)................................................................................ (adres zamieszkania funkcjonariusza)................................................................................ (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO / SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO* WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* pełni służbę Na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi............ km. Zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę, należy wypłacić: □ w formie gotówkowej albo □ w formie bezgotówkowej – na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:................................................................................................................................................... (numer rachunku)....................................................................... (podpis funkcjonariusza) Akceptuję / Nie akceptuję*............................................................... Szef Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* OŚWIADCZENIE Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.................................................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza) * Niewłaściwe skreślić.