§ 6.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Z a ł ą Wczneiwk ndęot rrozznpyocrzhą di zAendima Miniinsitsrtarac jSip raw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1457) z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. …) WZÓR WZÓR ……………………………………………… ……………………………………………. (imię i nazwisko funkcjonariusza) (miejscowość, data) ……………………………………………… (numer PESEL funkcjonariusza) ……………………………………………… (stanowisko służbowe w Służbie Ochrony Państwa) ……………………………………………… (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której funkcjonariusz pełni służbę) ……………………………………………… (numer telefonu kontaktowego) WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU 1. Wnoszę o zwrot kosztów przejazdu na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem przysługujących mi za rok ………….. 2. Oświadczam, że osoby wymienione we wniosku odbyły przejazd na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do miejscowości ……….…………… i z powrotem, a także oświadczam, jaki jest mój stan rodzinny:

3. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. 4. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, będący funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa, nie otrzymał zwrotu kosztów przejazdu środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem lub zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania tego prawa w danym roku na dziecko wskazane w oświadczeniu. 5. Informacje z załączonych do wniosku dowodów potwierdzających przejazd środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem: a) …………………………………………………………………………………………………………….. b)....…………………………………………………………………………………………………………. c) …………………………………………………………………………………………………………….. …….. ……………………………….. (data i czytelny podpis wnioskującego) * Należy wpisać: posiadane ulgi na przejazd w % lub przejazd darmowy, tj. 100 %.