Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2025 r. w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę.

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i AdmZinaiłąsctrzancikj id oz rdonzpiao r1zą7d zpeanźiad Mziienrinstirka aS p2r0aw25 W re.w (nDęztr.z nUy.c hp oi Az.d m…in)i stracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1449) WZÓR WZÓR................................................. (miejscowość i data)........................................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)........................................................................................... (stopień służbowy)........................................................................................... (stanowisko służbowe)........................................................................................... (komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa, w której funkcjonariusz pełni służbę)........................................................................................... (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)........................................................................................... (adres zamieszkania funkcjonariusza)........................................................................................... (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) Do.......................................................................................................................................... (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę Na podstawie art. 184a ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 34, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi.................... km. Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką*.................................................................................................................................................................... (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia......................................................................................................................................... (akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy) właściwego w sprawach osobowych) Pouczenie: Zgodnie z art. 184a ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę. * Niewłaściwe skreślić.