§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Załącznik do rozporządzenia MinistWra Sepwranwę tWrzenwyncęhtr zin Aycdhm i Aindimstirnaisctjria cji z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1439) z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. …) WZÓR WZÓR ……………………………………………… ……………………………………………. (imię i nazwisko funkcjonariusza) (miejscowość, data) ……………………………………………… (numer PESEL funkcjonariusza) ……………………………………………… (stanowisko służbowe w Służbie Ochrony Państwa) ……………………………………………… (komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa, w której funkcjonariusz pełni służbę) ……………………………………………… (numer telefonu kontaktowego) WNIOSEK O WYPŁATĘ GRATYFIKACJI URLOPOWEJ 1. Wnoszę o wypłacenie gratyfikacji urlopowej przysługującej mi za rok …………. i oświadczam, jaki jest mój stan rodzinny:

2. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, będący funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa, nie otrzymał gratyfikacji urlopowej w danym roku na dziecko wskazane w oświadczeniu. 3. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranej gratyfikacji urlopowej. 4. Informacje z załączonych do wniosku dowodów potwierdzających dokonanie opłaty lub przedpłaty na odpłatną formę wypoczynku: wnioskującego / małżonka / dziecka pozostającego na utrzymaniu*: a) …………………………………………………………………………………………………………………. b) …………………………………………………………………………………………………………………. c) …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………… (data i czytelny podpis wnioskującego) * Niepotrzebne skreślić.