§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. …) WZÓZaRłą cznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1434)..................................................................................................................................................... (imię i nazwisko funkcjonariusza) WZÓR (miejscowość, data)............................................................................................ (numer PESEL funkcjonariusza)............................................................................................ (stanowisko służbowe w Służbie Ochrony Państwa)............................................................................................ (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której funkcjonariusz pełni służbę)............................................................................................ (numer telefonu kontaktowego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO RÓWNOWAŻNIKA PIENIĘŻNEGO 1. Wnoszę o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania przysługującego mnie oraz członkom mojej rodziny prawa do przejazdu na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem przysługującego mi za rok........................................ 2. Oświadczam, że osoby wymienione we wniosku nie wykorzystały przysługującego im prawa do przejazdu na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem, a także oświadczam, jaki jest mój stan rodzinny:

3. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. 4. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, będący funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa, nie otrzymał zwrotu kosztów przejazdu środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem lub zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania tego prawa w danym roku na dziecko wskazane w oświadczeniu........................................................... (data i czytelny podpis wnioskującego) * Należy wpisać: posiadane ulgi na przejazd w % lub przejazd darmowy, tj. 100 %. str. 1/1