§ 40.
Obwieszczenie Ministra Infrastruktury z dnia 28 sierpnia 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego · DU 2025 poz. 1296
Treść w tym tekście
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia15).16) 15) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 31 stycznia 2020 r. 16) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 listopada 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego (Dz. U. poz. 1313), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. poz. 1702). Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 1296) Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWE WYMOGI DOTYCZĄCE STATKÓW UPRAWIAJĄCYCH ŻEGLUGĘ NA LINII REGULARNEJ Podczas inspekcji wstępnej weryfikuje się następujące elementy: 1) czy przed rozpoczęciem rejsu przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski kapitanowi przekazano odpowiednie informacje o dostępności zlokalizowanych na wybrzeżu serwisów asysty nawigacyjnej oraz innych systemów informacyjnych wspomagających go w bezpiecznym prowadzeniu żeglugi oraz czy wykorzystuje on serwisy asysty nawigacyjnej oraz systemy informacji nautycznej ustanowione przez państwa członkowskie; 2) czy są stosowane odpowiednie przepisy pkt 2–6 okólnika MSC 699 z dnia 17 lipca 1995 r. „Poprawione wytyczne odnośnie do instrukcji bezpieczeństwa pasażerów”; 3) czy w łatwo dostępnym miejscu jest wywieszona tabela z rozkładem pracy na statku zawierająca: a) harmonogram służby na morzu i służby w porcie, b) maksymalną liczbę godzin pracy lub minimalną liczbę godzin wypoczynku wymaganą dla wachtowych; 4) czy kapitan nie jest ograniczany w podejmowaniu decyzji, które zgodnie z jego fachową oceną są niezbędne do bezpiecznej żeglugi i pracy, szczególnie przy niesprzyjającej pogodzie i wzburzonym morzu; 5) czy kapitan prowadzi zapisy czynności nawigacyjnych oraz zdarzeń ważnych z punktu widzenia bezpieczeństwa żeglugi; 6) czy wszelkie uszkodzenia lub trwałe wygięcia furt oraz połączonych z nimi płyt kadłuba mogące wpływać na integralność statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego oraz wszelkie uchybienia w układach zabezpieczających takie furty są niezwłocznie zgłaszane zarówno organowi inspekcyjnemu, jak i administracji państwa portu oraz natychmiast naprawiane zgodnie z ich wymogami; 7) czy przed wyruszeniem w rejs statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego jest dostępny aktualny plan podróży oraz czy w trakcie przygotowywania takiego planu są w pełni uwzględnione wytyczne ustalone w rezolucji Zgromadzenia IMO A.893(21) z dnia 25 listopada 1999 r. „Wytyczne planowania podróży”; 8) czy są przekazywane do wiadomości pasażerów ogólne informacje o usługach i pomocy dostępnej na pokładzie dla osób starszych i niepełnosprawnych oraz czy informacje takie są udostępniane w formach odpowiednich dla osób słabowidzących. Załącznik nr 2 PROCEDURY STOSOWANE W ODNIESIENIU DO INSPEKCJI 1. Celem inspekcji jest zapewnienie, aby spełnione były wymogi bezpieczeństwa w szczególności w zakresie konstrukcji statku, niezatapialności i stateczności, urządzeń maszynowych i instalacji elektrycznych, załadunku i stateczności, ochrony przeciwpożarowej, maksymalnej liczby pasażerów, środków ratunkowych i przewozu towarów niebezpiecznych, radiokomunikacji i nawigacji. W tym celu inspekcje obejmują: 1) uruchamianie generatora awaryjnego; 2) inspekcję świateł awaryjnych; 3) inspekcję awaryjnych źródeł zasilania instalacji radiowej; 4) sprawdzenie działania publicznego systemu powiadamiania; 5) ćwiczenie pożarowe obejmujące zademonstrowanie umiejętności użycia ekwipunku strażackiego; 6) sprawdzenie działania awaryjnej pompy pożarowej z dwoma wężami strażackimi przyłączonymi do głównej linii pożarowej w działaniu; 7) sprawdzenie działania urządzeń sterujących zdalne odcięcie dopływu paliwa do kotłów, silników głównych i pomocniczych oraz silników wentylatorów; 8) sprawdzenie działania zdalnych i lokalnych urządzeń sterujących zamykaniem klap pożarowych; 9) sprawdzenie działania systemów wykrywania pożaru i alarmowych; 10) sprawdzenie działania właściwego zamykania drzwi pożarowych; 11) sprawdzenie działania pomp zęzowych; 12) zamykanie wodoszczelnych wrót grodziowych, zarówno z miejsca, jak i zdalnie; 13) sprawdzenie znajomości planu zabezpieczenia niezatapialności statku przez głównych członków załogi; 14) opuszczenie co najmniej jednej łodzi ratowniczej i jednej łodzi ratunkowej na wodę, uruchomienie i sprawdzanie działania ich systemu napędowego i sterowania oraz podniesienie ich z wody i ponowne umieszczenie na miejscach składowania na pokładzie; 15) sprawdzenie, czy wszystkie łodzie ratunkowe i łodzie ratownicze odpowiadają spisowi inwentarza; 16) sprawdzenie działania głównego i pomocniczego urządzenia sterowego statku. 2. Inspekcje służą sprawdzeniu znajomości oraz sprawności wykonywania przez członków załogi i umiejętności skutecznego przestrzegania przez nich procedur bezpieczeństwa, procedur awaryjnych, konserwacji, praktyk działania, bezpieczeństwa pasażerów, procedur pracy na mostku oraz operacji związanych z ładunkiem i pojazdami. Sprawdzeniu podlega zdolność marynarzy do rozumienia oraz, w stosownych przypadkach, wydawania komend i poleceń oraz ich zwrotnego raportowania we wspólnym języku roboczym, zgodnie z zapisami w dzienniku okrętowym. Sprawdza się również udokumentowane poświadczenie pomyślnego zaliczenia specjalnego szkolenia przez członków załogi, w szczególności w odniesieniu do: 1) szkolenia w zakresie kierowania tłumem, 2) zapoznania ze statkiem, obowiązującymi procedurami i zakresem obowiązków, 3) szkolenia bezpieczeństwa dla personelu sprawującego bezpośrednią opiekę nad pasażerami w pomieszczeniach pasażerskich, w szczególności nad osobami starszymi lub niepełnosprawnymi, oraz 4) szkolenia w zakresie zarządzania kryzysowego i zachowań ludzkich. 3. Inspekcja obejmuje ocenę, czy rozplanowanie dyżurów nie powoduje nadmiernego zmęczenia personelu, szczególnie personelu wachtowego. 4. W ramach inspekcji sprawdza się, czy świadectwa kompetencji członków załogi zatrudnionych na pokładzie statków pasażerskich typu ro-ro albo szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regularnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej są zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 68 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883). Załącznik nr 3 PROCEDURY PRZEPROWADZANIA INSPEKCJI W TRAKCIE UPRAWIANIA ŻEGLUGI NA LINII REGULARNEJ Przeprowadzając inspekcje w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej, sprawdza się: 1) informacje dotyczące pasażerów: a) czy liczba pasażerów, dla której statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski (dalej zwane „statkiem”) ma certyfikat, nie została przekroczona oraz czy rejestracja informacji o pasażerach jest zgodna z dyrektywą Rady 98/41/WE z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie rejestracji osób podróżujących na pokładzie statków pasażerskich płynących do portów Państw Członkowskich Wspólnoty lub z portów Państw Członkowskich Wspólnoty (Dz. Urz. WE L 188 z 02.07.1998, str. 35, z późn. zm.), b) jak są przekazywane kapitanowi informacje o całkowitej liczbie pasażerów oraz, w stosownych przypadkach, w jaki sposób pasażerowie dokonujący podwójnej przeprawy bez schodzenia na brzeg są ujmowani w całkowitej liczbie pasażerów w rejsie powrotnym; 2) informacje o ładunku i stateczności: a) czy są zainstalowane i używane, w stosownych przypadkach, wiarygodne wskaźniki zanurzenia, b) czy podjęto środki w celu zapewnienia, aby statek nie był przeciążony, a odpowiednia podziałowa wodnica ładunkowa nie znajdowała się pod wodą, c) czy ocena ładunku i stateczności jest przeprowadzana zgodnie z wymogami, d) czy towary, pojazdy i inne ładunki są ważone, w przypadkach gdy jest to wymagane, a wyniki są przekazywane na statek do wykorzystania w ocenie ładunku i stateczności, e) czy plany zabezpieczenia niezatapialności są stale uwidocznione i czy dla oficerów statku są dostępne instrukcje zawierające informacje o zabezpieczeniu niezatapialności; 3) bezpieczeństwo na morzu: a) czy jest przestrzegana procedura przed opuszczeniem nabrzeża zapewniająca, aby statek był bezpieczny na morzu, obejmująca pozytywne potwierdzenie, że wszystkie wodoszczelne oraz strugoszczelne furty są zamknięte, b) czy wszystkie wrota na pokładzie pojazdowym są zamknięte przed opuszczeniem nabrzeża przez statek lub pozostają otwarte jedynie tak długo, jak to jest konieczne w celu zamknięcia furty dziobowej; należy sprawdzić działania układów zamykania furt dziobowych, rufowych i burtowych oraz działania lampek sygnalizacyjnych i telewizyjnego systemu nadzoru pokazujących ich stan na mostku nawigacyjnym. Czy wszelkie zakłócenia w działaniu lampek sygnalizacyjnych, szczególnie wyłączników przy furtach, są ustalane i zgłaszane; 4) ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa: a) czy forma rutynowych ogłoszeń dotyczących bezpieczeństwa oraz wywieszenia instrukcji i wskazówek dotyczących procedur awaryjnych jest podana w odpowiednim języku lub językach, b) czy rutynowe ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa są podawane do wiadomości w momencie rozpoczęcia rejsu i są słyszalne we wszystkich miejscach publicznych, włącznie z otwartymi pokładami, do których pasażerowie mają dostęp; 5) zapisy w dzienniku okrętowym: a) czy dziennik okrętowy jest sprawdzany w celu zapewnienia, aby dokonywane były zapisy dotyczące zamknięcia furt dziobowych, rufowych i innych furt wodoszczelnych i strugoszczelnych, ćwiczeń dotyczących wrót wodoszczelnych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej, sprawdzania działania urządzenia sterowego oraz innych ważnych procedur służących zapewnieniu bezpieczeństwa żeglugi, b) czy są dokonywane także zapisy odnośnie do zanurzenia, wolnej burty i stateczności oraz wspólnego języka roboczego dla załogi; 6) towary niebezpieczne: a) czy każdy ładunek towarów niebezpiecznych lub zanieczyszczających jest przewożony zgodnie z odpowiednimi przepisami, w szczególności czy na statku znajduje się deklaracja dotycząca towarów niebezpiecznych i zanieczyszczających wraz z manifestem lub planem załadunku ukazującym ich położenie na pokładzie, b) czy przewożenie danego ładunku jest dozwolone na statkach pasażerskich i czy towary niebezpieczne i zanieczyszczające są właściwie oznakowane, opisane, sztauowane, zabezpieczone i rozdzielone, c) czy pojazdy transportujące towary niebezpieczne i zanieczyszczające są właściwie oznaczone i zabezpieczone, d) czy w przypadku przewożenia towarów niebezpiecznych i zanieczyszczających jest dostępna na lądzie kopia odnośnego manifestu lub planu sztauowania, e) czy kapitan zna wymogi dotyczące powiadamiania, zgodnie z dyrektywą 2002/59/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 czerwca 2002 r. ustanawiającą wspólnotowy system monitorowania i informacji o ruchu statków i uchylającą dyrektywę Rady 93/75/EWG (Dz. Urz. WE L 208 z 05.08.2002, str. 10, z późn. zm.), oraz instrukcji wykonywania procedur awaryjnych, jak również zasad udzielania pierwszej pomocy w razie wystąpienia wypadku z udziałem ładunków niebezpiecznych lub zanieczyszczeń morskich, f) czy środki wentylacji pokładów pojazdowych są zawsze stosowane, czy intensywność wentylacji jest zwiększana, gdy silniki pojazdów są uruchomione, oraz czy na mostku nawigacyjnym jest dostępna jakaś forma sygnalizacji pracy urządzeń wentylacyjnych pokładu pojazdowego; 7) zabezpieczanie przewożonych pojazdów: a) w jaki sposób zabezpieczone są przewożone pojazdy: czy za pomocą bloków do sztauowania, czy mocowań indywidualnych, b) czy jest dostępna dostateczna liczba zaczepów, c) w jaki sposób zabezpieczane są przewożone pojazdy, gdy występują lub są oczekiwane niesprzyjające warunki pogodowe, d) jakie są stosowane metody zabezpieczania autokarów i motocykli, jeżeli takie są na pokładzie, e) czy statek posiada poradnik mocowania ładunków; 8) pokłady pojazdowe: a) czy przestrzenie o specjalnej kategorii i przestrzenie ładunków pojazdowych są w sposób ciągły patrolowane lub monitorowane przez telewizyjny system nadzoru, tak że można zaobserwować przemieszczenie się pojazdów w przypadku niesprzyjających warunków pogodowych lub nieupoważnionego wejścia pasażerów, b) czy drzwi i wejścia pożarowe są zamknięte i czy są wywieszone ostrzeżenia zabraniające pasażerom wstępu na pokłady pojazdowe, gdy statek znajduje się na morzu; 9) zamknięcie furt wodoszczelnych: a) czy jest przestrzegana procedura ustanowiona w instrukcjach operacyjnych statku odnośnie do furt wodoszczelnych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej, b) czy są przeprowadzane wymagane ćwiczenia, c) czy sterowanie furtami wodoszczelnymi z mostku jest utrzymywane, w miarę możności, w trybie „z miejsca”, d) czy furty są utrzymywane w położeniu zamkniętym w warunkach ograniczonej widoczności i w każdej sytuacji niebezpiecznej, e) czy załogi są we właściwy sposób poinstruowane, jak obsługiwać furty, i czy są świadome zagrożeń związanych z ich nieprawidłowym używaniem; 10) patrole przeciwpożarowe: czy jest prowadzone skuteczne patrolowanie, tak aby można było łatwo wykryć każde pojawienie się ognia. Obejmuje to przestrzenie specjalnej kategorii, gdzie nie są zainstalowane stałe systemy wykrywania ognia i systemy alarmowe. Przestrzenie te mogą być patrolowane w sposób wskazany w pkt 8; 11) komunikację w sytuacji awaryjnej: czy jest wystarczająca liczba członków załogi zgodnie z listą zamustrowania mogących pomóc pasażerom w sytuacji awaryjnej, oraz czy pasażerowie mogą ich łatwo zidentyfikować oraz czy mają oni możliwość porozumiewania się z pasażerami w takiej sytuacji, biorąc pod uwagę właściwą i wystarczającą kombinację któregokolwiek z poniższych czynników: a) język lub języki, którymi posługują się najczęściej pasażerowie przewożeni na danej trasie, b) prawdopodobieństwo, że umiejętność korzystania ze słownictwa w języku angielskim na poziomie podstawowym, w celu udzielania podstawowych poleceń, może stanowić sposób porozumiewania się z potrzebującym pomocy pasażerem, jeżeli pasażer i członek załogi nie posługują się wspólnym językiem, c) ewentualna potrzeba porozumiewania się w sytuacji awaryjnej innymi sposobami (na przykład przez zademonstrowanie, sygnalizację ręczną lub zwrócenie uwagi na położenie instrukcji, miejsc zbiórek, urządzeń ratujących życie lub drogi ewakuacji, gdy porozumiewanie się słowne nie jest możliwe), d) czy pełne instrukcje dotyczące bezpieczeństwa zostały wydane pasażerom w ich języku ojczystym lub językach ojczystych, e) języki, w jakich mogą zostać nadane ogłoszenia alarmowe w sytuacji awaryjnej, lub ćwiczenia służące do przekazania pasażerom zasadniczych wskazówek oraz ułatwiające członkom załogi udzielanie pasażerom pomocy; 12) wspólny język roboczy członków załogi: a) czy jest ustalony wspólny język roboczy zapewniający skuteczne działanie załogi w sprawach bezpieczeństwa oraz b) czy ten język roboczy jest odnotowany w dzienniku okrętowym; 13) wyposażenie bezpieczeństwa: a) czy urządzenia ratujące życie i urządzenia przeciwpożarowe, włączając w to drzwi przeciwpożarowe i inne elementy konstrukcyjnej ochrony przeciwpożarowej, które mogą być łatwo skontrolowane, są właściwie utrzymywane, b) czy plany ochrony przeciwpożarowej są stale uwidocznione lub czy instrukcje zawierające równoważne informacje są dostępne dla oficerów statku, c) czy rozmieszczenie pasów ratunkowych jest odpowiednie oraz czy można łatwo ustalić rozmieszczenie pasów ratunkowych dla dzieci, d) czy załadunek pojazdów nie uniemożliwia działania czujników pożarowych, odcięć awaryjnych, sterowania klapami sztormowymi itp., które to czujniki mogą być umieszczone na pokładach pojazdowych; 14) sprzęt nawigacyjny i radiowy: czy sprzęt nawigacyjny i wyposażenie radiokomunikacyjne, wraz z radiopławami (EPIRB), są sprawne; 15) dodatkowe oświetlenie awaryjne: a) czy jest zainstalowane dodatkowe oświetlenie awaryjne tam, gdzie wymagają tego przepisy, b) czy jest prowadzony rejestr uchybień; 16) środki ewakuacji: a) czy środki ewakuacji, w tym drogi ewakuacji, są oznaczone w sposób zgodny z odpowiednimi wymogami i oświetlone zarówno z głównych, jak i z awaryjnych źródeł zasilania, b) czy są przyjęte środki w celu utrzymania wolnych od pojazdów dróg ewakuacji w miejscach, gdzie te drogi ewakuacji przecinają pokłady pojazdowe lub przez nie przechodzą, c) czy wyjścia, a szczególnie wyjścia ze sklepów bezcłowych, co do których istnieje możliwość zablokowania nadmiarem towarów, nie są zatarasowane; 17) czystość pomieszczeń maszynowni: czy pomieszczenia maszynowni są utrzymywane w czystości zgodnie z procedurami konserwacji; 18) usuwanie odpadów: czy ustalenia dotyczące postępowania z odpadami i ich usuwania są odpowiednie; 19) planową konserwację: a) czy przez armatora zapewnione są stałe procedury w systemie planowego utrzymania eksploatacyjnego oraz konserwacji, w odniesieniu do wszystkich obszarów związanych z bezpieczeństwem, włączając w to furty dziobowe i rufowe oraz otwory boczne, wraz z ich urządzeniami zamykającymi, obejmujące jednak również konserwację pomieszczeń maszynowni i wyposażenia ratunkowego, b) czy istnieją plany okresowych przeglądów wszystkich elementów, tak aby zapewnić utrzymanie norm bezpieczeństwa na najwyższym poziomie, c) czy istnieją procedury odnotowywania uchybień i potwierdzania ich prawidłowego usunięcia, tak aby kapitan i wyznaczona osoba na lądzie wchodząca w skład zarządu armatora byli świadomi istniejących uchybień oraz byli powiadamiani o ich usunięciu w określonym terminie, d) czy okresowe sprawdzenie działania układów zamykających wrota dziobowe i furty dziobowe obejmuje wskaźniki, wyposażenie nadzorujące i wszelkie szpigaty w przestrzeniach pomiędzy furtą dziobową a wrotami wewnętrznymi, a zwłaszcza mechanizmy zamykające i związane z nimi systemy hydrauliczne; 20) odbywanie rejsu: a) w czasie rejsu należy wykorzystać sposobność do sprawdzenia przepełnienia, włączając w to dostępność miejsc do siedzenia i blokowanie przejść, schodów i wyjść awaryjnych przez bagaże i pasażerów, którzy nie mogą znaleźć miejsc siedzących, b) konieczne jest również sprawdzenie, czy pokład pojazdowy został opróżniony z pasażerów przed wyjściem statku w morze, i czy nie mają oni ponownego wstępu na ten pokład aż do chwili bezpośrednio poprzedzającej przybicie statku do nabrzeża. Załącznik nr 4 INFORMACJE, KTÓRE ZAWIERA PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEJ INSPEKCJI Protokół z inspekcji zawiera co najmniej: 1) informacje ogólne: a) nazwę właściwego organu, który sporządził protokół, b) datę i miejsce inspekcji, c) nazwę statku poddanego inspekcji, d) banderę, e) rodzaj statku (zgodnie ze wskazaniem w certyfikacie zarządzania bezpieczeństwem), f) numer IMO, g) sygnał rozpoznawczy, h) pojemność brutto (GT), i) nośność (o ile dotyczy), j) rok budowy ustalony na podstawie daty budowy statku podanej na świadectwach bezpieczeństwa statku, k) nazwę organizacji, która wydała świadectwa klasy statkowi, jeżeli statek takie posiada, l) nazwę uznanej organizacji lub uznanych organizacji lub jakiejkolwiek strony, która wydała statkowi certyfikaty w imieniu państwa bandery zgodnie ze stosowanymi konwencjami, m) nazwę i adres przedsiębiorstwa odpowiedzialnego za eksploatację statku w rozumieniu Kodeksu ISM albo nazwę armatora statku, n) w przypadku statków przewożących płynne lub stałe ładunki masowe – nazwę i adres czarterującego odpowiedzialnego za wybór statku i rodzaj czarteru, o) datę sporządzenia końcowego protokołu z inspekcji, p) wskazanie, że szczegółowe informacje na temat inspekcji lub zatrzymania mogą zostać opublikowane; 2) informacje dotyczące inspekcji: a) świadectwa wydane w zastosowaniu właściwych konwencji, organ lub organizację, które wydały dane świadectwo lub świadectwa, z podaniem daty wydania i utraty ważności, b) części lub elementy statku, które zostały poddane inspekcji (w przypadku bardziej szczegółowej lub rozszerzonej inspekcji), c) port i datę ostatniego przeglądu pośredniego lub rocznego lub przeglądu w celu odnowienia świadectwa klasy oraz nazwę organizacji, która przeprowadziła przegląd, d) rodzaj inspekcji (wstępna, bardziej szczegółowa, rozszerzona), e) charakter uchybień, f) podjęte środki; 3) dodatkowe informacje w przypadku zatrzymania: a) datę zatrzymania, b) datę zwolnienia z zatrzymania, c) charakter uchybień uzasadniających zatrzymanie (z odniesieniami do konwencji, o ile dotyczy), d) wskazanie, o ile dotyczy, czy uznana organizacja lub jakikolwiek inny organ prywatny, który dokonał odpowiedniego przeglądu, ponosi odpowiedzialność w związku z uchybieniami, które same lub w połączeniu z innymi, doprowadziły do zatrzymania, e) podjęte środki. Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT KONSTRUKCJI I WYPOSAŻENIA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT CONSTRUCTION AND EQUIPMENT CERTIFICATE nr / No.: ………………… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z po stanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa jednostki: Name of craft: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ……………………………… … Port macierzysty: Typ jednostki: Port of registry: ………………………………… Type of craft: ……………………………… … Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy lub rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: …………………………………… Date at which the craft’s keel was laid or the craft was at a similar stage of construction or a major conversion was commenced: NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: 1. Wyżej wymieniona jednostka została poddana inspekcji zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Kodeksu bezpieczeństwa dla jednostki dynamicznie unoszonej. That the above-mentioned craft has been duly surveyed in accordance with the applicable provisions of the Code of Safety for Dynamically Supported Craft. 2. Inspekcja wykazała, że jednostka spełnia odpowiednie postanowienia Kodeksu pod względem: That the survey showed that the craft complied with the relevant provisions of the Code as regards: 2.1. konstrukcji kadłuba, silników głównych, mechanizmów oraz systemów pomocniczych; the structure, main and auxiliary machinery and systems; 2.2. pływalności, stateczności i podziału grodziowego; the buoyancy, stability and subdivision; 2.3. obsługi, sterowności i osiągów. the handling, controllability and performance. 1/2 3. Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla całkowitej liczby osób, jak następuje: That the life-saving appliances are provided for a total number of persons and no more as follows: tratw ratunkowych mogących pomieścić: osób; ……….. liferafts capable of accommodating: ……….. persons; kół ratunkowych; ……….. lifebuoys; pasów ratunkowych. ……….. lifejackets. 4. Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w odniesieniu do instalacji radiowej, jak następuje (producent/typ): That the craft complied with the requirements of the Code as regards radio installation, as follows (maker/type):....………………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….......... 5. Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w zakresie urządzeń ochrony przeciwpożarowej, wykrywczych i gaśniczych oraz jest zaopatrzona w urządzenia nawigacyjne, światła i znaki nawigacyjne, urządzenia do nadawania sygnałów wzywania pomocy zgodnie z postanowieniami Kodeksu oraz obowiązującej Konwencji w sprawie międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu. That the craft complied with the requirements of the Code as regards fire prevention, fire detecting and fireextinguishing appliances and was provided with navigational instruments, navigation lights and shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the provisions of the Code and also the Convention on the International Regulations for Preventing Collisions at Sea, in force. 6. Plany oraz dane techniczne odnoszące się do projektu, konstrukcji i wyposażenia związane z bezpieczną eksploatacją jednostki są zgodne z wymaganiami Kodeksu. That the maintenance schedule and the technical information for design, construction and equipment related to the safe operation of the craft is in accordance with the requirements of the Code. 7. Pod wszystkimi innymi względami jednostka spełnia wymagania Kodeksu, jeśli wymagania te mają zastosowanie. That in all other respects the craft complied with the requirements of the Code so far as these requirements apply thereto. Niniejszy certyfikat jest ważny do: This Certificate is valid until: ……………………………… Data zakończenia inspekcji, na podstawie której został wydany niniejszy certyfikat: Completion date of the survey on which this Certificate is based: ……………………… ……... Wydany w: Issued at:.….................................………... ……………………… ………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT PERMIT TO OPERATE nr / No.: ………………… wydane na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z p ostanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa jednostki: Name of craft: ……………………………………. Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ……………………………………. IMO No.: ………………………………….. Port macierzysty: Armator: Port of registry: ……………………………………. Craft’s operator: ………………………………….. NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: wyżej wymieniona jednostka może być eksploatowana na podstawie tego pozwolenia tylko wtedy, kiedy ważny jest certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dynamicznie unoszonej. that the above-mentioned craft can be operated under this permit only when the Dynamically Supported Craft Construction and Equipment Certificate remains valid. Obszar eksploatacji: Area of operation: ………………………………………………………………………………………………....................…………… ……………………………………………………………………………………………....................……………… Warunki eksploatacji i ograniczenia: Operating conditions and limitations:....……………………………………………………………………………………………......................…….…….. ………………………………………………………………………......................…………………………………… Niniejsze pozwolenie jest ważne do: This Permit is valid until: ……………………………………. Wydane w: Issued at: ………………………………… ……………………… ………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1 Załącznik nr 6 WZÓR Załącznik nr 6 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES SAFETY CERTIFICATE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz K) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form K) nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz potwierdzający zgodność poniższego statku z postanowieniami and confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
| Nazwa statku Name of the ship | Sygnał rozpoznawczy Distinctive number or letters | Port macierzysty Port of registry | Liczba pasażerów Number of passengers |
Numer IMO1: IMO number1: ………………………………. Długość: Length: ………………………………. Pojemność brutto: Gross tonnage: ………………………………. Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy statku: Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction: ………………………………. Data inspekcji wstępnej: Date of initial survey: ………………………………. 1 Numer Identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. / IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. 1/3 Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (prawidło IV/2 SOLAS): A1 / A2 / A3 / A42 Sea areas in which the ship is certified to operate (SOLAS Regulation IV/2): A1 / A2 / A3 / A42 Klasa statku stosownie do obszarów, na których statek jest upoważniony do żeglugi: A / B / C / D2 Class of ship in accordance with the sea area in which the ship is certified to operate: A / B / C / D2 z uwzględnieniem następujących ograniczeń lub wymagań dodatkowych3 subject to following restrictions or additional requirements3....………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………..…….. ……………………………………………………………………………………………………………
| Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning | ||
| Stanowisko / Capacity | Dyplom lub świadectwo / Certificate | Liczba osób / No. of persons |
| Kapitan / Master | ||
| Oficerowie pokładowi / Deck officers | ||
| Starszy mechanik / Chief engineer | ||
| Oficerowie mechanicy / Engineer officers | ||
| Radiooperator / Radio operator | ||
| Marynarze pokładowi / Deck ratings | ||
| Motorzyści / Engine room ratings |
Dopuszczalna liczba pasażerów: Number of passengers allowed on board: ………………… NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: 1. statek został poddany inspekcji zgodnie z art. 12 dyrektywy 2009/45/WE, that the ship has been surveyed in accordance with Article 12 of Directive 2009/45/EC, 2. inspekcja wykazała, że statek jest w pełni zgodny z wymaganiami dyrektywy 2009/45/WE, that the survey showed that the ship fully complies with the requirements of Directive 2009/45/EC, 3. został / nie został2 wydany certyfikat zwolnienia, an Exemption Certificate has/has not2 been issued, 4. wyznaczono następujące podziałowe wodnice ładunkowe: that the following subdivision load lines have been assigned:
| Podziałowe wodnice ładunkowe wyznaczone i cechowane na burtach w środku długości statku (prawidło II-1/18) Subdivision load lines assigned and marked on the ship's side at amidships (Regulation II-1/18) | Wolna burta (mm) Freeboard (mm) | Uwagi dotyczące alternatywnych warunków eksploatacji Remarks with regard to alternative service conditions |
| C.14 | ||
| C.2 | ||
| C.3 |
2 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3 Wykaz mających zastosowanie, stosownie do lokalnych okoliczności, ograniczeń wynikających ze specyfiki trasy żeglugowej, obszaru morza, ograniczeń dotyczących okresu eksploatacji lub innych wymagań dodatkowych. Record any restriction applicable by reason of either the route, area of operation or restricted period of operation or any additional requirement due to specific local circumstances. 4 Cyfry arabskie umieszczone za literą „C” w rubryce dotyczącej podziałowych wodnic ładunkowych można zastąpić cyframi rzymskimi lub literami, jeśli administracja państwa bandery uzna za niezbędne odróżnienie ich od międzynarodowych symboli podziałowych wodnic ładunkowych. The Arabic numerals following the letter ‘C’ in the subdivision load line notations may be replaced by Roman numerals or letters if the Administration of the Flag State considers this necessary to distinguish them from the international subdivision load line notations. 2/3 Certyfikat nr: Certificate No.: ……………………. Niniejszy certyfikat jest ważny do This Certificate is valid until ……………………… zgodnie z art. 12 dyrektywy 2009/45/WE. in accordance with Article 12 of Directive 2009/45/EC. Wydany w: Issued at: ……………………………….………….......................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU O JEDEN MIESIĄC ZGODNIE Z ART. 13 UST. 2 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE ONE MONTH IN ACCORDANCE WITH ARTICLE 13.2 Zgodnie z art. 13 ust. 2 dyrektywy 2009/45/WE niniejszy certyfikat należy uznawać za ważny do dnia.................................... This Certificate shall in accordance with Article 13.2 of Directive 2009/45/EC of the European Parliament and the Council be accepted as valid until …………………………............................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ K) RECORD OF EQUIPMENT (FORM K) potwierdzający zgodność poniższego statku z postanowieniami confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS Niniejszy wykaz stanowi integralny załąc znik do certyfikatu bezpieczeństwa statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajowej nr:............................ This Record shall be permanently attached to the Passenger Ship Engaged in Domestic Voyages Safety Certificate No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy:......................................................... ……………………….. Name of ship: Distinctive No. or letters: Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi dla obsługi urządzeń radiowych: ……………………….. Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: Liczba pasażerów, dla której wystawiono certyfikat:.................................... Number of passengers for which certified: 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
| 1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for which life-saving appliances are provided | ||
| 2 Łodzie ratunkowe i ratownicze Lifeboats and rescue boats | Lewa burta Port side | Prawa burta Starboard side |
| 2.1 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats | ||
| 2.2 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them | ||
| 2.3 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.5 LSA Total number of lifeboats LSA 4.5 | ||
| 2.4 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.6 LSA Total number of lifeboats LSA 4.6 | ||
| 2.5 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.7 LSA Total number of lifeboats LSA 4.7 | ||
| 2.6 Liczba motorowych łodzi ratunkowych (wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych) Number of motor lifeboats included in the total lifeboats shown above | ||
| 2.7 Liczba łodzi ratunkowych wyposażonych w reflektory Number of lifeboats fitted with searchlights | ||
| 2.8 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats | ||
| 2.9 Liczba łodzi, które są wliczone do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych Number of boats which are included in the total lifeboats shown above | ||
| 3 Tratwy ratunkowe Liferafts | Lewa burta Port side | Prawa burta Starboard side |
| 3.1 Łączna liczba tratw ratunkowych Total number of liferafts | ||
| 3.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them |
1/4
| 3.3 Liczba tratw, dla których wymagane są urządzenia do wodowania uznanego typu Number of liferafts for which approved launching appliances are required | |
| 3.4 Liczba tratw, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Number of liferafts for which approved launching appliances are not required | |
| 4 Osobiste środki ratunkowe Personal life-saving appliances | |
| 4.1 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys | |
| 4.2 Liczba pasów ratunkowych dla dorosłych Number of adult lifejackets | |
| 4.3 Liczba pasów ratunkowych dla dzieci Number of child lifejackets | |
| 4.4 Liczba kombinezonów ratunkowych Number of immersion suits | |
| 4.5 Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadających wymaganiom pasów ratunkowych Number of immersion suits complying with the requirements for lifejackets | |
| 4.6 Liczba środków ochrony cieplnej5 Number of thermal protective aids1 | |
| 5 Środki pirotechniczne Pyrotechnics | |
| 5.1 Wyrzutnia linki ratunkowej Line throwing appliance | |
| 5.2 Flary alarmowe Distress flares | |
| 6 Radiowe środki ratunkowe Radio life saving appliances | |
| 6.1 Liczba transponderów radarowych Number of radar transponders | |
| 6.2 Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwukierunkowej Number of two-way VHF radio telephone apparatus |
2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities
| 1 System pierwotny Primary systems | |
| 1.1 Urządzenia VHF VHF radio installation | |
| 1.1.1 Koder DSC DSC encoder | |
| 1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.1.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.2 Urządzenia MF MF radio installation | |
| 1.2.1 Koder DSC DSC encoder | |
| 1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.2.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.3 Urządzenia MF/HF MF/HF radio installation | |
| 1.3.1 Koder DSC DSC encoder |
5 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/4 Zał. do certyfikatu nr: Attached to Certificate No.: ……..…………
| 1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.3.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.3.4 Telegrafia dalekopisowa Direct-printing telegraphy | |
| 1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT INMARSAT ship earth station | |
| 2 Dodatkowe środki alarmowania Secondary means of alerting | |
| 3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczących bezpieczeństwa Facilities for reception of maritime safety information | |
| 3.1 Odbiornik NAVTEX NAVTEX receiver | |
| 3.2 Odbiornik EGC EGC receiver | |
| 3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej HF direct-printing radiotelegraph receiver | |
| 4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT | |
| 5 Radiopława awaryjna VHF VHF EPIRB | |
| 6 Transponder radarowy statku Ship’s radar transponder |
3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV/15.6 i 15.7) Methods used to ensure availability of radio facilities (Regulations IV/15.6 and 15.7)
| 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment | |
| 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance | |
| 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability |
4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment
| 1.1 Kompas magnetyczny6 Standard magnetic compass2 | |
| 1.2 Zapasowy kompas magnetyczny2 Spare magnetic compass2 | |
| 1.3 Żyrokompas2 Gyro-compass2 | |
| 1.4 Kursowy powtarzacz żyrokompasu2 Gyro-compass heading repeater2 | |
| 1.5 Namiarowy powtarzacz żyrokompasu2 Gyro-compass bearing repeater2 | |
| 1.6 System kontroli kursu i kierunku2 Heading or track control system2 | |
| 1.7 Namiernik lub inne urządzenie do określania namiarów kompasowych2 Pelorus or compass bearing device2 | |
| 1.8 Środki korekcji kursu i namiaru Means of correcting heading and bearings | |
| 1.9 Przekaźnik kursu do odbiornika (THD)2 Transmitting heading device (THD)2 | |
| 2.1 Mapy nawigacyjne / System map nawigacyjnych i informacji nawigacyjnej (ECDIS)7 Nautical charts / Electronic Chart Display and Information System (ECDIS)3 |
6 Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. 7 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3/4
| 2.2 Urządzenie rezerwowe (backup) dla ECDIS Back-up arrangements for ECDIS | |
| 2.3 Publikacje nautyczne Nautical publications | |
| 2.4 Urządzenie rezerwowe (backup) do elektronicznych publikacji nautycznych Back-up arrangements for electronic nautical publications | |
| 3.1 Odbiornik światowego satelitarnego systemu nawigacyjnego lub naziemnego systemu radionawigacyjnego2,3 Receiver for a global navigation satellite system/ terrestrial radionavigation system 2,3 | |
| 3.2 Radar 9 GHz2 9 GHz Radar2 | |
| 3.3 Drugi radar (3 GHz / 9 GHz)3,2 Second radar (3 GHz / 9 GHz)3,2 | |
| 3.4 Urządzenie do automatycznego prowadzenia nakresów radarowych (ARPA)2 Automatic radar plotting aid (ARPA)2 | |
| 3.5 Urządzenie do automatycznego śledzenia ech radarowych (ATA)2 Automatic Tracking Aid (ATA)2 | |
| 3.6 Drugie urządzenie do automatycznego śledzenia ech radarowych (ATA)2 Second Automatic tracking aid (ATA)2 | |
| 3.7 Elektroniczne urządzenie nakresowe (EPA)2 Electronic plotting aid (EPA)2 | |
| 4 System automatycznej identyfikacji (AIS) Automatic identification system (AIS) | |
| 5 Rejestrator danych z podróży (VDR) / Uproszczony rejestrator danych z podróży (S-VDR)3 Voyage data recorder (VDR) / Simplified voyage data recorder (S-VDR)3 | |
| 6.1 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej drogi (względem wody)2 Speed and distance measuring device (through the water)2 | |
| 6.2 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej drogi (nad dnem w kierunku wzdłużnym i poprzecznym)2 Speed and distance measuring device (over the ground in the forward and athwartship direction)2 | |
| 7 Echosonda2 Echo-sounding device2 | |
| 8.1 Wskaźniki steru, obrotów śruby, steru strumieniowego, skoku śruby nastawnej oraz trybu ich pracy2 Rudder, propeller, thrust, pitch and operational mode indicators2 | |
| 8.2 Wskaźnik prędkości zwrotu2 Rate-of- turn indicator2 | |
| 9 System alarmu wachtowego na mostku (BNWAS) Bridge navigational watch alarm system (BNWAS) |
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:....................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 4/4 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES EXEMPTION CERTIFICATE nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Armator: Name of ship: ………………………………… Company: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: N r IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ………………………………… Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: ………………………………… Gross tonnage: ………………………………… NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek na podstawie upoważnienia zawartego w art. 9 ust. 3 dyrektywy 2009/45/WE THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by Article 9(3) of Directive 2009/45/EC został zwolniony od następujących wymagań: exempted from the following requirements:. ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszy certyfikat jest ważny do: pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. This Certificate is valid until: ………………... s u bject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/2
| Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowieniową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) Konwencji SOLAS Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach określonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a period of grace in the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO / SZYBKIEGO STATKU PASAŻERSKIEGO* RO-RO PASSENGER SHIP/ PASSENGER HIGH SPEED CRAFT* SAFETY CERTIFICATE nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY 2003/25/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY Z DNIA 14 KWIETNIA 2003 R. DIRECTIVE 2003/25/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 14 APRIL 2003 W SPRAWIE SZCZEGÓLNYCH WYMOGÓW STATECZNOŚCI DOTYCZĄCYCH STATKÓW PASAŻERSKICH TYPU RO-RO ON SPECIFIC STABILITY REQUIREMENTS FOR RO-RO PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
| Nazwa statku Name of the ship | Numer IMO** IMO number** | Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters | Port macierzysty Port of registry | Liczba pasażerów No. of passengers |
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek całkowicie spełnia szczególne wymogi stateczności określone w the ship fully complies with the specific stability requirements established in …………………………………………… oraz w art. 6 i w załączniku I do Dyrektywy 2003/25/WE; and in Article 6 and Annex I to Directive 2003/25/EC; 2. znacząca wysokość fali, do której statek spełnia szczególne wymogi stateczności, wynosi: significant wave height up to which the ship can satisfy the specific stability requirements is: …………………… 3. spełnienie warunków, o których mowa w pkt 1 i 2, określono na podstawie próby modelowej;*** compliance with the provisions of item 1 and 2 has been stated on the basis of the model test;*** 4. obszar eksploatacji (oraz pora roku, dla której określono znaczącą wysokość fali***): area of operation (and the season for which the significant wave height has been defined***): …………………… Niniejszy certyfikat pozostaje ważny, dopóki statek jest eksploatowany w obszarze o takiej samej lub niższej znaczącej wysokości fali. This Certificate remains valid as long as the ship operates in an area with the same or lower significant wave height. Wydany w: Issued at:........................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature _____________________________ * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. ** Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. *** Wypełnić, jeśli ma zastosowanie. / Fill in, if applicable. 1/1 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ OGRANICZEŃ ŻEGLUGI STATKU PASAŻERSKIEGO LIST OF OPERATIONAL LIMITATIONS OF PASSENGER SHIP nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
| Nazwa statku Name of the ship | Numer IMO* IMO Number * | Port macierzysty Port of registry | Pojemność brutto Gross tonnage |
Dane dotyczące statku** / Ship’s particulars**:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ * Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. ** Podać stosowne dane (dotyczące np. liczby członków załogi i pasażerów, ładunku, zanurzenia, wolnej burty, prędkości, instytucji klasyfikacyjnej itp.). List suitable data (concerning e.g. number of crew and passengers, cargo, draught, freeboard, speed, classification society etc.). 1/2 Zwolnienia z Konwencji SOLAS*** / Exemptions from the SOLAS Convention***:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ograniczenia eksploatacyjne*** / Limitations on the operation***: Ograniczenia obszaru pływania / Restrictions in operating areas:............................................................................................................................................................................................................................................................................... Ograniczenia pogodowe i stanu morza / Weather and sea state restrictions:................................................................. Dopuszczalne obciążenie / Permissible load:............................................................................................................... Dopuszczalne przegłębienie / Permissible trim:............................................................................................................... Dopuszczalna prędkość / Permissible speed:............................................................................................................... Inne ograniczenia / Other limitations:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature *** Jeśli występują. / If any. 2/2 Załącznik nr 7 WZÓR Załącznik nr 7 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZGODNOŚCI STATKU RYBACKIEGO FISHING VESSEL CERTIFICATE OF COMPLIANCE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz F) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form F) dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego for a new/existing1 fishing vessel nr / No.:............................. wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) i potwierdzający zgodność statku z postanowieniami and confirming compliance of the vessel named hereafter with the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
| Nazwa statku Name of the ship | Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters | Port macierzysty Port of registry | Długość2 Length2 |
Data zawarcia umowy dotyczącej budowy lub znaczącej przebudowy:3 Date of building or major conversion contract:3............................................................................................................. Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy statku:3 Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction:3 …………………………………………… Data dostawy lub zakończenia znaczącej przebudowy:3 Date of delivery or completion of major conversion:3.…………………………………………………………………………..
| Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning | ||
| Stanowisko / Capacity | Dyplom lub świadectwo / Certificate | Liczba osób / No. of persons |
| Kapitan / Master | ||
| Oficerowie pokładowi / Deck officers | ||
| Starszy mechanik / Chief engineer | ||
| Oficerowie mechanicy / Engineer officers | ||
| Radiooperator / Radio operator | ||
| Marynarze pokładowi / Deck ratings | ||
| Motorzyści / Engine room ratings |
1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Directive 97/70/EC. 3 Stosownie do definicji w artykule 2(2) dyrektywy Rady 97/70/WE. / In accordance with the definitions of Article 2(2) of Council Directive 97/70/EC. 1/4 Inspekcja wstępna Initial survey NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek został poddany inspekcji zgodnie z prawidłem I/6 (1) (a) załącznika do Protokołu Torremolińskiego z 1993 r.; the ship has been surveyed in accordance with the Regulation I/6 (1) (a) of the Annex to the Torremolinos Protocol of 1993; 2. inspekcja wykazała, że: the survey showed that: 2.1. statek w pełni odpowiada wymaganiom dyrektywy Rady 97/70/WE oraz the ship fully complies with the requirements of Council Directive 97/70/EC, and 2.2. maksymalne dozwolone zanurzenie eksploatacyjne związane z każdym z warunków eksploatacyjnych statku podano w zatwierdzonej informacji o stateczności z dnia: that maximum permissible operating draught associated with each operating condition for the vessel is contained in the approved stability booklet dated: ………….…………………………… 3. wystawiono / nie wystawiono1 certyfikat(u) zwolnienia. an Exemption Certificate has / has not1 been issued. Niniejszy certyfikat jest ważny do pod warunkiem poddania statku inspekcjom zgodnie z prawidłami I/6(1)(b)(ii) oraz (iii), oraz (c). This Certificate is valid until ………………………….… subject to surveys in accordance with Regulation I/6(1)(b)(ii) and (iii) and (c). Wydany w: Issued at: ………………………..…………................................................. ………………..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁA I/11 UST. 2 LUB I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia: This Certificate shall, in accordance with Regulation I/11 (2) / Regulation I/11 (4)1, be accepted as valid until: ………………………………… …………………….……….…..…...................................... …….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/4 Certyfikat nr: Certificate No.: ……………………. ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO ŚRODKÓW RATUNKOWYCH I POZOSTAŁEGO WYPOSAŻENIA ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO LIFE-SAVING APPLIANCES AND OTHER EQUIPMENT NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (ii), że statek spełnia stosowne postanowienia. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (ii), this ship was found to comply with the relevant requirements. Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO URZĄDZEŃ RADIOWYCH ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO RADIO INSTALLATIONS NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (iii), że statek spełnia stosowne postanowienia. THlS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (iii), this ship was found to comply with the relevant requirements. Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/4 Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI POŚREDNIEJ ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE SURVEY NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (c), że statek spełnia stosowne postanowienia. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (c), this ship was found to comply with the relevant requirements. …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 4/4 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ F) RECORD OF EQUIPMENT (FORM F) potwierdzający zgodność poniżs zego statku z postanowieniami confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH OD DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONISED SAFETY REGIME FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do certyfikatu zgodności statku rybackiego nr:................................ This Record shall be permanently attached to the Fishing Vessel Certificate of Compliance No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship:........................................................ Distinctive No. or letters:.................................. Port macierzysty: Długość1: Port of registry:......................................................... Length1: …..................…………………. 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
| 1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for whom life-saving appliances are provided | ||
| Lewa burta Port side | Prawa burta Starboard side | |
| 2 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats | ||
| 2.1 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them | ||
| 2.2 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidło VII/18) Number of partially enclosed lifeboats (regulation VII/18) | ||
| 2.3 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidło VII/19) Number of totally enclosed lifeboats (regulation VII/19) | ||
| 3 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats | ||
| 3.1 Liczba łodzi wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi Number of boats which are included in the total number of lifeboats shown above | ||
| 4 Tratwy ratunkowe Liferafts | ||
| 4.1 Tratwy, dla których wymagane są urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are required | ||
| 4.1.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts | ||
| 4.1.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them | ||
| 4.2 Tratwy, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are not required | ||
| 4.2.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts | ||
| 4.2.2 Liczba osób, które mogą pomieścić te tratwy Number of persons accommodated by them |
1 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Directive 97/70/EC. 1/3
| 5 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys | ||
| 6 Liczba pasów ratunkowych Number of lifejackets | ||
| 7 Kombinezony ratunkowe Immersion suits | ||
| 7.1 Ogólna liczba Total number | ||
| 7.2 Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadających wymaganiom pasów ratunkowych Number of immersion suits complying with the requirements for lifejackets | ||
| 8 Liczba środków ochrony cieplnej2 Number of thermal protective aids2 | ||
| 9 Środki łączności używane w środkach ratunkowych Radio installations used in life-saving appliances | ||
| 9.1 Liczba transponderów radarowych Number of radar transponders | ||
| 9.2 Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwustronnej Number of two-way VHF radiotelephone apparatus |
2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities
| Urządzenie Item | Stan faktyczny Actual provision |
| 1 System podstawowy Primary system | |
| 1.1 Urządzenia VHF VHF radio installations | |
| 1.1.1 Koder DSC DSC encoder | |
| 1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.1.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.2 Urządzenia MF MF radio installations | |
| 1.2.1 Koder DSC DSC encoder | |
| 1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.2.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.3 Urządzenia MF/HF MF/HF radio installations | |
| 1.3.1 Koder DSC DSC encoder | |
| 1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver | |
| 1.3.3 Radiotelefonia Radiotelephony | |
| 1.3.4 Telegrafia dalekopisowa Direct-printing telegraphy | |
| 1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT INMARSAT ship earth station | |
| 2 Dodatkowe środki alarmowania Secondary means of alerting |
2 Bez wymaganych prawidłami VII/17 (8) (xxi) i VII/20 (5) (a) (xxiv). / Excluding those required by Regulation VII/17 (8) (xxi) and VII/20 (5) (a) (xxiv). 2/3 Zał. do certyfikatu nr: Attached to Certificate No.: ……..…...…….
| 3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczących bezpieczeństwa Facilities for reception of maritime safety information | |
| 3.1 Odbiornik NAVTEX NAVTEX receiver | |
| 3.2 Odbiornik EGC EGC receiver | |
| 3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej HF direct-printing radiotelegraph receiver | |
| 4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT | |
| 5 Radiopława awaryjna VHF VHF EPIRB | |
| 6 Transponder radarowy Radar transponder |
3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidło IX/14) Methods used to ensure availability of radio facilities (Regulation IX/14)
| 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment | |
| 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance | |
| 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability |
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU RYBACKIEGO FISHING VESSEL EXEMPTION CERTIFICATE dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego for a new/existing1 fishing vessel nr / No.:............................. wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Dane dotyczące statku / Particulars of the vessel
| Nazwa statku Name of the ship | Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters | Port macierzysty Port of registry | Długość Length |
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE THIS IS TO CERTIFY statek na podstawie upoważnienia nadanego w prawidle ….…………………………………………………………… that the ship is, under the authority conferred by regulation został zwolniony z wymagań exempted from the requirements of …………………………………………………………………………………………… Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Niniejszy certyfikat jest ważny do This Certificate is valid until … …………………………………………… pod warunkiem, że certyfikat zgodności statku rybackiego, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Fishing Vessel Certificate of Compliance to which this Certificate is attached remaining valid. 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 1/2 Wydany w Issued at................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 1 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (1) APPLIES Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 1, będzie ważny do dnia This Certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (1), be accepted as valid until........................................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 2 LUB PRAWIDŁO I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES. Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia: This Certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (2) / Regulation l/11 (4)1, be accepted as valid until: ………………………….................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/2 Załącznik nr 817) WZÓR Załącznik nr 817) RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:............................... Armator:............................... Sygnał rozpoznawczy:............................ Port macierzysty:............................... Nr rejestru:............................... Klasa:.................................. Typ statku:............................... Materiał:............................... Rok budowy:............................... Stocznia:............................... Pojemność brutto:............................... Pojemność netto:............................... Nośność:............................... Długość całkowita:............................... Długość między pionami:............................... Wolna burta:............................... (WLpyps):o kość boczna:............................... Zanurzenie maks.:............................... Szerokość:............................... Liczba grodzi wodoszczelnych:............................... Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny, powierzchnia i rodzaj ożaglowania):................................................................................................................................................................................................................................................................................. Urządzenia radiokomunikacyjne i radionawigacyjne:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
| Stanowisko | Dyplomy lub certyfikaty / Liczba osób | Środki ratunkowe (liczba sztuk/osób) − łodzie ratunkowe......... dla......... osób − łodzie ratownicze......... dla......... osób − tratwy pneumatyczne......... dla......... osób − tratwy sztywne......... dla......... osób − koła ratunkowe......... dla......... osób − pasy ratunkowe......... dla......... osób − kombinezony ratunkowe......... dla......... osób łącznie dla......... osób − wyrzutnia linki ratunkowej......... Dopuszczalna liczba pasażerów: − w żegludze portowej......... osób − w żegludze osłoniętej......... osób − w żegludze przybrzeżnej......... osób − w żegludze krajowej......... osób − w żegludze międzynarodowej......... osób Łączna liczba pasażerów i załogi: − w żegludze portowej......... osób − w żegludze osłoniętej......... osób − w żegludze przybrzeżnej......... osób − w żegludze krajowej......... osób − w żegludze międzynarodowej......... osób | |
| Żegluga......................... | Żegluga......................... | ||
| Kapitan: Oficerowie pokładowi: Starszy mechanik: Oficerowie mechanicy: Radiooperator: Marynarze pokładowi: Motorzyści: Inni: Minimum/Maksimum | ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... | ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... |
Inne wymagania i warunki:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do uprawiania żeglugi jako:........................... w żegludze.......................................................................... przy sile wiatru........ °B i stanie morza........ (wysokość fali........ m) w żegludze.......................................................................... przy sile wiatru........ °B i stanie morza........ (wysokość fali........ m) Został / nie został* wydany certyfikat zwolnienia. Niniejsza karta jest ważna do dnia:........................... Niniejsza karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku rocznego potwierdzenia w okresie od 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po upływie daty rocznicowej karty. Wydano w:.................................................................................................................. Miejscowość, data Pieczęć Podpis * Niepotrzebne skreślić. 1/3 17) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 17) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. REPUBLIC OF POLAND SAFETY CERTIFICATE No.:.......................... issued under the provisions of Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND by................................................... Name of ship:............................... Ship’s operator:............................... Distinctive No. or letters:........................... Port of registry:............................... Register No.:............................... Class:............................... Type of ship:............................... Material:............................... Year of build:............................... Shipbuilder:............................... Gross tonnage:............................... Net tonnage:............................... Deadweight:............................... Length overall:............................... Length between perpendiculars:............................... Freeboard:............................... Depth moulded:............................... Draught max.:............................... Breadth:............................... No. of watertight bulkheads:............................... Propulsion: (number and type, power, serial numbers, surface of sails, type of rig)........................................................................................................................................................................................................................................................................... Radiocommunication and radionavigation facilities:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
| Capacity | Certificates / Number of persons | Life-saving appliances (pcs/persons) − lifeboats......... for......... pers. − rescue boats......... for......... pers. − inflatable liferafts......... for......... pers. − rigid liferafts......... for......... pers. − lifebuoys......... for......... pers. − lifejackets......... for......... pers. − immersion suits......... for......... pers. total for......... pers. − line throwing appliance......... Number of passengers allowed on board: − in harbour service......... pers. − in sheltered navigation......... pers. − in inshore navigation......... pers. − in domestic navigation......... pers. − in international navigation......... pers. Total number of crew and passengers: − in harbour service......... pers. − in sheltered navigation......... pers. − in inshore navigation......... pers. − in domestic navigation......... pers. − in international navigation......... pers. | |
| ...................... navigation | ...................... navigation | ||
| Master: Deck officers: Chief engineers: Engineer officers: Radio operator: Deck ratings: Engine room ratings: Others: Minimum/Maximum | ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... | ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... |
Other requirements:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. THIS IS TO CERTIFY that the above-mentioned ship has been duly surveyed and can be operated as:.................................... in.......................................................................... navigation, wind........ °B and state of sea........ (height of wave........ m) in.......................................................................... navigation, wind........ °B and state of sea........ (height of wave........ m) An Exemption Certificate has / has not* been issued. This Certificate is valid until:........................... This Certificate loses its validity after any damage sustained by the ship or after unauthorised reconstruction affecting its safety or if annual survey has not been carried out within 3 months before and after each anniversary date of the Certificate. Issued at:.................................................................................................................. Place, date Seal Signature * Delete as appropriate. 2/3 Karta nr: Certificate No.: …………………….
| ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH I POŚREDNIEJ ENDORSEMENT FOR ANNUAL AND INTERMEDIATE SURVEYS ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że statek spełnia stosowne wymagania. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, the ship was found to comply with the relevant requirements. |
| Inspekcja roczna: Annual survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna/pośrednia*: Annual/intermediate* survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna/pośrednia*: Annual/intermediate* survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna: Annual survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
* Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA na podróż jednorazową nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:.............................................. Armator:.............................................. Rodzaj napędu:.............................................. Przeznaczenie statku:.............................................. Rok budowy:.............................................. Miejsce budowy:.............................................. Pojemność brutto:.............................................. Długość:.............................................. Nazwa podmiotu występującego o wydanie niniejszej karty:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że wyżej wymieniony statek spełnia wymagania.............................................................................................................................................................................................. i może odbyć jednorazową podróż przy zachowaniu następujących warunków: 1. Rodzaj i trasa podróży:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Warunki pogodowe: dobra widzialność, wiatr do...... °B, stan morza do...... (wysokość fali..... m). 3. Dopuszczalna liczba osób uczestniczących w podróży:........ 4. Czas trwania podróży:........................... 5. Wymagania szczególne:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Niniejsza karta jest ważna od dnia.............................................. do dnia................................................ Wydano w:........................................................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/2 REPUBLIC OF POLAND SAFETY CERTIFICATE for a single voyage No.:.......................... issued under the provisions of Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND by................................................... Name of ship:.............................................. Ship’s operator:.............................................. Type of propulsion:.............................................. Purpose of ship:.............................................. Year of build:.............................................. Place of build:.............................................. Gross tonnage:.............................................. Length:.............................................. Name of organisation or body applying for issuance of the Certificate:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, the above mentioned ship was found to comply with the requirements of ………..……………….............................................................................................................................................................................................. and is allowed to undertake a single voyage provided it meets the following conditions: 1. Type and itinerary of voyage:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Weather conditions: good visibility, wind...... °B, state of sea...... (height of wave..... m). 3. Number of persons permitted on board:........ 4. Duration of voyage:........................... 5. Special requirements:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... This Certificate is valid from.............................................. until................................................ Issued at:...................................................................................................................................... Place, date Seal Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA „Ł” nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:............................... Armator:........................... Sygnał rozpoznawczy:............................... Port macierzysty:............................... Nr rejestru:............................... Klasa:............................... Typ statku:............................... Materiał:............................... Rok budowy:............................... Stocznia:................................... Pojemność brutto:............................... Pojemność netto:............................... Nośność:.............................. Długość całkowita:............................... Długość między pionami:........................ Min. wolna burta:.............................. Wolna burta:............................... (WLpyps):o kość boczna:............................... Zanurzenie maks.:.............................. Szerokość:............................... Liczba grodzi wodoszczelnych:............................... Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Kotwice (liczba, ciężar):........................................... Łańcuch (lina kotwiczna) liczba, długość:........................................... Wyposażenie: tratwa ratunkowa.......... gaśnice.......... reflektor radarowy.......... koła ratunkowe.......... koc gaśniczy.......... światła nawigacyjne: pasy ratunkowe.......... rękawice ognioochronne.......... masztowe.......... kombinezony ratunkowe.......... wiadro ppoż........... rufowe.......... wyrzutnia linki ratunkowej.......... toporek.......... burtowe zielone.......... rakiety spadochronowe czerwone.......... kompas.......... burtowe czerwone.......... pochodnie czerwone.......... sonda.......... pozycyjne komb........... pławka dymna pomarańczowa.......... róg mgłowy.......... białe 360o.......... radiotelefon VHF.......... apteczka.......... czerwone 360o.......... radar.......... latarka elektryczna.............................. GPS.......... dryfkotwa.............................. Załoga:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Inne wymagania i warunki:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do............................................ w.................................................................................. przy sile wiatru do....... °B i stanie morza....... (wysokość fali....... m) w.................................................................................. przy sile wiatru do....... °B i stanie morza....... (wysokość fali....... m) Niniejsza karta jest ważna do dnia:.............................................. Niniejsza karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku okresowego potwierdzenia. Wydano w:................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/2 ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI POŚREDNIEJ ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że statek spełnia stosowne wymagania............................................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU NIEOBJĘTEGO UMOWAMI MIĘDZYNARODOWYMI NON-CONVENTION SHIP EXEMPTION CERTIFICATE nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Armator: ………………………………… ………………………………… Name of ship: Company: Sygnał rozpoznawczy: N r IMO: ………………………………… ………………………………… Distinctive No. or letters: IMO No.: Port macierzysty: Pojemność brutto: ………………………………… ………………………………… Port of registry: Gross tonnage: NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek, na podstawie THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. został zwolniony od następujących wymagań: exempted from the following requirements: … …………………………………………………………………………………………………………….…………………………. … ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszy certyfikat jest ważny do: pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. This Certificate is valid until: ………………... s u bject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/2
| Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu, jeżeli jest krótsza niż 5 lat, w przypadkach określonych w prawidle I/14(c) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the Certificate if valid for less than 5 years in the cases referred to in regulation I/14(c) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowieniową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) Konwencji SOLAS Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach określonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a period of grace in the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA PERSONELU PRZEMYSŁOWEGO STATKU NIEOBJĘTEGO UMOWAMI MIĘDZYNARODOWYMI INDUSTRIAL PERSONNEL SAFETY CERTIFICATE OF NON-CONVENTION SHIP nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws of 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Name of ship: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ………………………………… Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: ………………………………… Gross tonnage: ………………………………… Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy albo data rozpoczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku Date on which keel was laid or ship was at a similar stage of construction or, where ………………………………… applicable, date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major character was commenced NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1) statek został poddany inspekcji zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego (Dz. U. z 2025 r.) jako jednostka pływająca przewożąca personel przemysłowy; the ship has been surveyed in accordance with the provisions of Regulation of Minister of Maritime Economy and Inland Navigation of 9 January 2020 on inspections and audits of seagoing ships (Journal of Laws of 2025 item 1296) as a vessel carrying industrial personnel; 2) inspekcja wykazała, że statek spełnia wymagania rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznego uprawiania żeglugi przez statki morskie (Dz. U. z 2021 r. poz. 1840, z późn. zm.). the inspection showed that the ship complies with the provisions of Regulation of Minister of Infrastructure and Development of 9 December 2014 on the detailed conditions of safe navigation of seagoing ships (Journal of Laws of 2021 item 1840, as amended). Niniejszy certyfikat nie jest ważny w przypadku przewozu produktów toksycznych, produktów o niskiej temperaturze zapłonu lub kwasów, gdy łączna liczba osób znajdujących się na statku przekracza 60. This certificate is not valid for the carriage of toxic products, low-flashpoint products or acids when the total number of persons on board exceeds 60. Niniejszy certyfikat jest ważny do: Data zakończenia inspekcji będącej podstawą wydania niniejszego certyfikatu: This certificate is valid until: Completion date of the survey on which this certificate is based: ……….………………………….... ……………………………………… W y dany w: Issued at:.................................................. ……………………………… ………………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis/Signature 1/2
| Adnotacje dotyczące inspekcji rocznych, okresowych i pośrednich Endorsement for annual, periodical and intermediate surveys NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że podczas inspekcji wymaganej rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego ustalono, że statek spełnia odpowiednie wymagania rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznego uprawiania żeglugi przez statki morskie. THIS IS TO CERTIFY THAT, at a survey required by Regulation of Minister of Maritime Economy and Inland Navigation of 9 January 2020 on inspections and audits of seagoing ships, the ship was found to comply with the relevant provisions of Regulation of Minister of Infrastructure and Development of 9 December 2014 on the detailed conditions of safe navigation of seagoing ships. |
| Inspekcja roczna/okresowa*: Annual/Periodical* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna/okresowa/pośrednia*: Annual/Periodical/Intermediate* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna/okresowa/pośrednia*: Annual/Periodical/Intermediate* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
| Inspekcja roczna/okresowa*: Annual/Periodical* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature |
2/2 * Niepotrzebne skreślić./Delete as appropriate. 2/2 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ IP) RECORD OF EQUIPMENT (FORM IP) Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do cer tyfikatu bezpieczeństwa personelu przemysłowego statku nieobjętego umowami międzynarodowymi nr: This Record should be permanently attached to the Industrial Personnel Safety Certificate ……………………… of non-convention ship No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship:........................................................ Distinctive No. or letters:.................................. Całkowita liczba osób na statku, dla którego wydano certyfikat: Total number of persons on board for which certified: …..................…………………….. Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
| 1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for which life-saving appliances are provided | ||
| Lewa burta Port side | Prawa burta Starboard side | |
| 2 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats | ||
| 2.1 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them | ||
| 2.2 Liczba częściowo zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.5) Number of partially enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, section 4.5) | ||
| 2.3 Liczba samoprostujących się częściowo zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.5) Number of self-righting partially enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, section 4.5) | ||
| 2.4 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.6) Number of totally enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, sections 4.6) | ||
| 2.5 Inne łodzie ratunkowe Other lifeboats | ||
| 2.5.1 Liczba Number | ||
| 2.5.2 Typ Type | ||
| 3 Liczba motorowych łodzi ratunkowych (wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych) Number of motor lifeboats (included in the total lifeboats shown above) | ||
| 3.1 Liczba łodzi ratunkowych wyposażonych w reflektory Number of lifeboats with searchlights | ||
| 4 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats | ||
| 4.1 Liczba łodzi wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych Number of boats which are included in the total lifeboats shown above | ||
| 5. Tratwy ratunkowe Liferafts | ||
| 5.1 Tratwy, dla których są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are required | ||
| 5.1.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts |
1/2
| 5.1.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them | ||
| 5.2 Tratwy, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are not required | ||
| 5.2.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts | ||
| 5.2.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them | ||
| 6 Liczba morskich systemów ewakuacji (MES) Number of marine evacuation systems (MES) | ||
| 6.1 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them | ||
| 7 Pływak ratunkowy Buoyant apparatus | ||
| 7.1 Liczba pływaków Number of apparatuses | ||
| 7.2 Liczba osób, które mogą się na nich opierać Number of persons capable of being supported | ||
| 8 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys | ||
| 9 Liczba pasów ratunkowych (łączna) Number of lifejackets (total) | ||
| 9.1 Liczba pasów ratunkowych dla osób dorosłych Number of adult lifejackets | ||
| 9.2 Liczba pasów ratunkowych dla dzieci Number of child lifejackets | ||
| 9.3 Liczba pasów ratunkowych dla niemowląt Number of infant lifejackets | ||
| 10 Kombinezony ratunkowe Immersion suits | ||
| 10.1 Łączna liczba Total number | ||
| 11 Liczba środków ochrony cieplnej* Number of thermal protective aids* |
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY THAT this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature * Bez wymaganych Kodeksem LSA, ust. 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by the LSA Code, paragraphs 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/2
Wersje
-
Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2025 poz. 1296 (ogł. 26 września 2025) ten tekst
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia15).16) 15) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 31 stycznia 2020 r. 16) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 listopada 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego (Dz. U. poz. 1313), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. poz. 1702). Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 1296) Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWE WYMOGI DOTYCZĄCE STATKÓW UPRAWIAJĄCYCH ŻEGLUGĘ NA LINII REGULARNEJ Podczas inspekcji wstępnej weryfikuje się następujące elementy: 1) czy przed rozpoczęciem rejsu przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski kapitanowi przekazano odpowiednie informacje o dostępności zlokalizowanych na wybrzeżu serwisów asysty nawigacyjnej oraz innych systemów informacyjnych wspomagających go w bezpiecznym prowadzeniu żeglugi oraz czy wykorzystuje on serwisy asysty nawigacyjnej oraz systemy informacji nautycznej ustanowione przez państwa członkowskie; 2) czy są stosowane odpowiednie przepisy pkt 2–6 okólnika MSC 699 z dnia 17 lipca 1995 r. „Poprawione wytyczne odnośnie do instrukcji bezpieczeństwa pasażerów”; 3) czy w łatwo dostępnym miejscu jest wywieszona tabela z rozkładem pracy na statku zawierająca: a) harmonogram służby na morzu i służby w porcie, b) maksymalną liczbę godzin pracy lub minimalną liczbę godzin wypoczynku wymaganą dla wachtowych; 4) czy kapitan nie jest ograniczany w podejmowaniu decyzji, które zgodnie z jego fachową oceną są niezbędne do bezpiecznej żeglugi i pracy, szczególnie przy niesprzyjającej pogodzie i wzburzonym morzu; 5) czy kapitan prowadzi zapisy czynności nawigacyjnych oraz zdarzeń ważnych z punktu widzenia bezpieczeństwa żeglugi; 6) czy wszelkie uszkodzenia lub trwałe wygięcia furt oraz połączonych z nimi płyt kadłuba mogące wpływać na integralność statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego oraz wszelkie uchybienia w układach zabezpieczających takie furty są niezwłocznie zgłaszane zarówno organowi inspekcyjnemu, jak i administracji państwa portu oraz natychmiast naprawiane zgodnie z ich wymogami; 7) czy przed wyruszeniem w rejs statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego jest dostępny aktualny plan podróży oraz czy w trakcie przygotowywania takiego planu są w pełni uwzględnione wytyczne ustalone w rezolucji Zgromadzenia IMO A.893(21) z dnia 25 listopada 1999 r. „Wytyczne planowania podróży”; 8) czy są przekazywane do wiadomości pasażerów ogólne informacje o usługach i pomocy dostępnej na pokładzie dla osób starszych i niepełnosprawnych oraz czy informacje takie są udostępniane w formach odpowiednich dla osób słabowidzących. Załącznik nr 2 PROCEDURY STOSOWANE W ODNIESIENIU DO INSPEKCJI 1. Celem inspekcji jest zapewnienie, aby spełnione były wymogi bezpieczeństwa w szczególności w zakresie konstrukcji statku, niezatapialności i stateczności, urządzeń maszynowych i instalacji elektrycznych, załadunku i stateczności, ochrony przeciwpożarowej, maksymalnej liczby pasażerów, środków ratunkowych i przewozu towarów niebezpiecznych, radiokomunikacji i nawigacji. W tym celu inspekcje obejmują: 1) uruchamianie generatora awaryjnego; 2) inspekcję świateł awaryjnych; 3) inspekcję awaryjnych źródeł zasilania instalacji radiowej; 4) sprawdzenie działania publicznego systemu powiadamiania; 5) ćwiczenie pożarowe obejmujące zademonstrowanie umiejętności użycia ekwipunku strażackiego; 6) sprawdzenie działania awaryjnej pompy pożarowej z dwoma wężami strażackimi przyłączonymi do głównej linii pożarowej w działaniu; 7) sprawdzenie działania urządzeń sterujących zdalne odcięcie dopływu paliwa do kotłów, silników głównych i pomocniczych oraz silników wentylatorów; 8) sprawdzenie działania zdalnych i lokalnych urządzeń sterujących zamykaniem klap pożarowych; 9) sprawdzenie działania systemów wykrywania pożaru i alarmowych; 10) sprawdzenie działania właściwego zamykania drzwi pożarowych; 11) sprawdzenie działania pomp zęzowych; 12) zamykanie wodoszczelnych wrót grodziowych, zarówno z miejsca, jak i zdalnie; 13) sprawdzenie znajomości planu zabezpieczenia niezatapialności statku przez głównych członków załogi; 14) opuszczenie co najmniej jednej łodzi ratowniczej i jednej łodzi ratunkowej na wodę, uruchomienie i sprawdzanie działania ich systemu napędowego i sterowania oraz podniesienie ich z wody i ponowne umieszczenie na miejscach składowania na pokładzie; 15) sprawdzenie, czy wszystkie łodzie ratunkowe i łodzie ratownicze odpowiadają spisowi inwentarza; 16) sprawdzenie działania głównego i pomocniczego urządzenia sterowego statku. 2. Inspekcje służą sprawdzeniu znajomości oraz sprawności wykonywania przez członków załogi i umiejętności skutecznego przestrzegania przez nich procedur bezpieczeństwa, procedur awaryjnych, konserwacji, praktyk działania, bezpieczeństwa pasażerów, procedur pracy na mostku oraz operacji związanych z ładunkiem i pojazdami. Sprawdzeniu podlega zdolność marynarzy do rozumienia oraz, w stosownych przypadkach, wydawania komend i poleceń oraz ich zwrotnego raportowania we wspólnym języku roboczym, zgodnie z zapisami w dzienniku okrętowym. Sprawdza się również udokumentowane poświadczenie pomyślnego zaliczenia specjalnego szkolenia przez członków załogi, w szczególności w odniesieniu do: 1) szkolenia w zakresie kierowania tłumem, 2) zapoznania ze statkiem, obowiązującymi procedurami i zakresem obowiązków, 3) szkolenia bezpieczeństwa dla personelu sprawującego bezpośrednią opiekę nad pasażerami w pomieszczeniach pasażerskich, w szczególności nad osobami starszymi lub niepełnosprawnymi, oraz 4) szkolenia w zakresie zarządzania kryzysowego i zachowań ludzkich. 3. Inspekcja obejmuje ocenę, czy rozplanowanie dyżurów nie powoduje nadmiernego zmęczenia personelu, szczególnie personelu wachtowego. 4. W ramach inspekcji sprawdza się, czy świadectwa kompetencji członków załogi zatrudnionych na pokładzie statków pasażerskich typu ro-ro albo szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regularnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej są zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 68 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883). Załącznik nr 3 PROCEDURY PRZEPROWADZANIA INSPEKCJI W TRAKCIE UPRAWIANIA ŻEGLUGI NA LINII REGULARNEJ Przeprowadzając inspekcje w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej, sprawdza się: 1) informacje dotyczące pasażerów: a) czy liczba pasażerów, dla której statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski (dalej zwane „statkiem”) ma certyfikat, nie została przekroczona oraz czy rejestracja informacji o pasażerach jest zgodna z dyrektywą Rady 98/41/WE z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie rejestracji osób podróżujących na pokładzie statków pasażerskich płynących do portów Państw Członkowskich Wspólnoty lub z portów Państw Członkowskich Wspólnoty (Dz. Urz. WE L 188 z 02.07.1998, str. 35, z późn. zm.), b) jak są przekazywane kapitanowi informacje o całkowitej liczbie pasażerów oraz, w stosownych przypadkach, w jaki sposób pasażerowie dokonujący podwójnej przeprawy bez schodzenia na brzeg są ujmowani w całkowitej liczbie pasażerów w rejsie powrotnym; 2) informacje o ładunku i stateczności: a) czy są zainstalowane i używane, w stosownych przypadkach, wiarygodne wskaźniki zanurzenia, b) czy podjęto środki w celu zapewnienia, aby statek nie był przeciążony, a odpowiednia podziałowa wodnica ładunkowa nie znajdowała się pod wodą, c) czy ocena ładunku i stateczności jest przeprowadzana zgodnie z wymogami, d) czy towary, pojazdy i inne ładunki są ważone, w przypadkach gdy jest to wymagane, a wyniki są przekazywane na statek do wykorzystania w ocenie ładunku i stateczności, e) czy plany zabezpieczenia niezatapialności są stale uwidocznione i czy dla oficerów statku są dostępne instrukcje zawierające informacje o zabezpieczeniu niezatapialności; 3) bezpieczeństwo na morzu: a) czy jest przestrzegana procedura przed opuszczeniem nabrzeża zapewniająca, aby statek był bezpieczny na morzu, obejmująca pozytywne potwierdzenie, że wszystkie wodoszczelne oraz strugoszczelne furty są zamknięte, b) czy wszystkie wrota na pokładzie pojazdowym są zamknięte przed opuszczeniem nabrzeża przez statek lub pozostają otwarte jedynie tak długo, jak to jest konieczne w celu zamknięcia furty dziobowej; należy sprawdzić działania układów zamykania furt dziobowych, rufowych i burtowych oraz działania lampek sygnalizacyjnych i telewizyjnego systemu nadzoru pokazujących ich stan na mostku nawigacyjnym. Czy wszelkie zakłócenia w działaniu lampek sygnalizacyjnych, szczególnie wyłączników przy furtach, są ustalane i zgłaszane; 4) ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa: a) czy forma rutynowych ogłoszeń dotyczących bezpieczeństwa oraz wywieszenia instrukcji i wskazówek dotyczących procedur awaryjnych jest podana w odpowiednim języku lub językach, b) czy rutynowe ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa są podawane do wiadomości w momencie rozpoczęcia rejsu i są słyszalne we wszystkich miejscach publicznych, włącznie z otwartymi pokładami, do których pasażerowie mają dostęp; 5) zapisy w dzienniku okrętowym: a) czy dziennik okrętowy jest sprawdzany w celu zapewnienia, aby dokonywane były zapisy dotyczące zamknięcia furt dziobowych, rufowych i innych furt wodoszczelnych i strugoszczelnych, ćwiczeń dotyczących wrót wodoszczelnych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej, sprawdzania działania urządzenia sterowego oraz innych ważnych procedur służących zapewnieniu bezpieczeństwa żeglugi, b) czy są dokonywane także zapisy odnośnie do zanurzenia, wolnej burty i stateczności oraz wspólnego języka roboczego dla załogi; 6) towary niebezpieczne: a) czy każdy ładunek towarów niebezpiecznych lub zanieczyszczających jest przewożony zgodnie z odpowiednimi przepisami, w szczególności czy na statku znajduje się deklaracja dotycząca towarów niebezpiecznych i zanieczyszczających wraz z manifestem lub planem załadunku ukazującym ich położenie na pokładzie, b) czy przewożenie danego ładunku jest dozwolone na statkach pasażerskich i czy towary niebezpieczne i zanieczyszczające są właściwie oznakowane, opisane, sztauowane, zabezpieczone i rozdzielone, c) czy pojazdy transportujące towary niebezpieczne i zanieczyszczające są właściwie oznaczone i zabezpieczone, d) czy w przypadku przewożenia towarów niebezpiecznych i zanieczyszczających jest dostępna na lądzie kopia odnośnego manifestu lub planu sztauowania, e) czy kapitan zna wymogi dotyczące powiadamiania, zgodnie z dyrektywą 2002/59/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 czerwca 2002 r. ustanawiającą wspólnotowy system monitorowania i informacji o ruchu statków i uchylającą dyrektywę Rady 93/75/EWG (Dz. Urz. WE L 208 z 05.08.2002, str. 10, z późn. zm.), oraz instrukcji wykonywania procedur awaryjnych, jak również zasad udzielania pierwszej pomocy w razie wystąpienia wypadku z udziałem ładunków niebezpiecznych lub zanieczyszczeń morskich, f) czy środki wentylacji pokładów pojazdowych są zawsze stosowane, czy intensywność wentylacji jest zwiększana, gdy silniki pojazdów są uruchomione, oraz czy na mostku nawigacyjnym jest dostępna jakaś forma sygnalizacji pracy urządzeń wentylacyjnych pokładu pojazdowego; 7) zabezpieczanie przewożonych pojazdów: a) w jaki sposób zabezpieczone są przewożone pojazdy: czy za pomocą bloków do sztauowania, czy mocowań indywidualnych, b) czy jest dostępna dostateczna liczba zaczepów, c) w jaki sposób zabezpieczane są przewożone pojazdy, gdy występują lub są oczekiwane niesprzyjające warunki pogodowe, d) jakie są stosowane metody zabezpieczania autokarów i motocykli, jeżeli takie są na pokładzie, e) czy statek posiada poradnik mocowania ładunków; 8) pokłady pojazdowe: a) czy przestrzenie o specjalnej kategorii i przestrzenie ładunków pojazdowych są w sposób ciągły patrolowane lub monitorowane przez telewizyjny system nadzoru, tak że można zaobserwować przemieszczenie się pojazdów w przypadku niesprzyjających warunków pogodowych lub nieupoważnionego wejścia pasażerów, b) czy drzwi i wejścia pożarowe są zamknięte i czy są wywieszone ostrzeżenia zabraniające pasażerom wstępu na pokłady pojazdowe, gdy statek znajduje się na morzu; 9) zamknięcie furt wodoszczelnych: a) czy jest przestrzegana procedura ustanowiona w instrukcjach operacyjnych statku odnośnie do furt wodoszczelnych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej, b) czy są przeprowadzane wymagane ćwiczenia, c) czy sterowanie furtami wodoszczelnymi z mostku jest utrzymywane, w miarę możności, w trybie „z miejsca”, d) czy furty są utrzymywane w położeniu zamkniętym w warunkach ograniczonej widoczności i w każdej sytuacji niebezpiecznej, e) czy załogi są we właściwy sposób poinstruowane, jak obsługiwać furty, i czy są świadome zagrożeń związanych z ich nieprawidłowym używaniem; 10) patrole przeciwpożarowe: czy jest prowadzone skuteczne patrolowanie, tak aby można było łatwo wykryć każde pojawienie się ognia. Obejmuje to przestrzenie specjalnej kategorii, gdzie nie są zainstalowane stałe systemy wykrywania ognia i systemy alarmowe. Przestrzenie te mogą być patrolowane w sposób wskazany w pkt 8; 11) komunikację w sytuacji awaryjnej: czy jest wystarczająca liczba członków załogi zgodnie z listą zamustrowania mogących pomóc pasażerom w sytuacji awaryjnej, oraz czy pasażerowie mogą ich łatwo zidentyfikować oraz czy mają oni możliwość porozumiewania się z pasażerami w takiej sytuacji, biorąc pod uwagę właściwą i wystarczającą kombinację któregokolwiek z poniższych czynników: a) język lub języki, którymi posługują się najczęściej pasażerowie przewożeni na danej trasie, b) prawdopodobieństwo, że umiejętność korzystania ze słownictwa w języku angielskim na poziomie podstawowym, w celu udzielania podstawowych poleceń, może stanowić sposób porozumiewania się z potrzebującym pomocy pasażerem, jeżeli pasażer i członek załogi nie posługują się wspólnym językiem, c) ewentualna potrzeba porozumiewania się w sytuacji awaryjnej innymi sposobami (na przykład przez zademonstrowanie, sygnalizację ręczną lub zwrócenie uwagi na położenie instrukcji, miejsc zbiórek, urządzeń ratujących życie lub drogi ewakuacji, gdy porozumiewanie się słowne nie jest możliwe), d) czy pełne instrukcje dotyczące bezpieczeństwa zostały wydane pasażerom w ich języku ojczystym lub językach ojczystych, e) języki, w jakich mogą zostać nadane ogłoszenia alarmowe w sytuacji awaryjnej, lub ćwiczenia służące do przekazania pasażerom zasadniczych wskazówek oraz ułatwiające członkom załogi udzielanie pasażerom pomocy; 12) wspólny język roboczy członków załogi: a) czy jest ustalony wspólny język roboczy zapewniający skuteczne działanie załogi w sprawach bezpieczeństwa oraz b) czy ten język roboczy jest odnotowany w dzienniku okrętowym; 13) wyposażenie bezpieczeństwa: a) czy urządzenia ratujące życie i urządzenia przeciwpożarowe, włączając w to drzwi przeciwpożarowe i inne elementy konstrukcyjnej ochrony przeciwpożarowej, które mogą być łatwo skontrolowane, są właściwie utrzymywane, b) czy plany ochrony przeciwpożarowej są stale uwidocznione lub czy instrukcje zawierające równoważne informacje są dostępne dla oficerów statku, c) czy rozmieszczenie pasów ratunkowych jest odpowiednie oraz czy można łatwo ustalić rozmieszczenie pasów ratunkowych dla dzieci, d) czy załadunek pojazdów nie uniemożliwia działania czujników pożarowych, odcięć awaryjnych, sterowania klapami sztormowymi itp., które to czujniki mogą być umieszczone na pokładach pojazdowych; 14) sprzęt nawigacyjny i radiowy: czy sprzęt nawigacyjny i wyposażenie radiokomunikacyjne, wraz z radiopławami (EPIRB), są sprawne; 15) dodatkowe oświetlenie awaryjne: a) czy jest zainstalowane dodatkowe oświetlenie awaryjne tam, gdzie wymagają tego przepisy, b) czy jest prowadzony rejestr uchybień; 16) środki ewakuacji: a) czy środki ewakuacji, w tym drogi ewakuacji, są oznaczone w sposób zgodny z odpowiednimi wymogami i oświetlone zarówno z głównych, jak i z awaryjnych źródeł zasilania, b) czy są przyjęte środki w celu utrzymania wolnych od pojazdów dróg ewakuacji w miejscach, gdzie te drogi ewakuacji przecinają pokłady pojazdowe lub przez nie przechodzą, c) czy wyjścia, a szczególnie wyjścia ze sklepów bezcłowych, co do których istnieje możliwość zablokowania nadmiarem towarów, nie są zatarasowane; 17) czystość pomieszczeń maszynowni: czy pomieszczenia maszynowni są utrzymywane w czystości zgodnie z procedurami konserwacji; 18) usuwanie odpadów: czy ustalenia dotyczące postępowania z odpadami i ich usuwania są odpowiednie; 19) planową konserwację: a) czy przez armatora zapewnione są stałe procedury w systemie planowego utrzymania eksploatacyjnego oraz konserwacji, w odniesieniu do wszystkich obszarów związanych z bezpieczeństwem, włączając w to furty dziobowe i rufowe oraz otwory boczne, wraz z ich urządzeniami zamykającymi, obejmujące jednak również konserwację pomieszczeń maszynowni i wyposażenia ratunkowego, b) czy istnieją plany okresowych przeglądów wszystkich elementów, tak aby zapewnić utrzymanie norm bezpieczeństwa na najwyższym poziomie, c) czy istnieją procedury odnotowywania uchybień i potwierdzania ich prawidłowego usunięcia, tak aby kapitan i wyznaczona osoba na lądzie wchodząca w skład zarządu armatora byli świadomi istniejących uchybień oraz byli powiadamiani o ich usunięciu w określonym terminie, d) czy okresowe sprawdzenie działania układów zamykających wrota dziobowe i furty dziobowe obejmuje wskaźniki, wyposażenie nadzorujące i wszelkie szpigaty w przestrzeniach pomiędzy furtą dziobową a wrotami wewnętrznymi, a zwłaszcza mechanizmy zamykające i związane z nimi systemy hydrauliczne; 20) odbywanie rejsu: a) w czasie rejsu należy wykorzystać sposobność do sprawdzenia przepełnienia, włączając w to dostępność miejsc do siedzenia i blokowanie przejść, schodów i wyjść awaryjnych przez bagaże i pasażerów, którzy nie mogą znaleźć miejsc siedzących, b) konieczne jest również sprawdzenie, czy pokład pojazdowy został opróżniony z pasażerów przed wyjściem statku w morze, i czy nie mają oni ponownego wstępu na ten pokład aż do chwili bezpośrednio poprzedzającej przybicie statku do nabrzeża. Załącznik nr 4 INFORMACJE, KTÓRE ZAWIERA PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEJ INSPEKCJI Protokół z inspekcji zawiera co najmniej: 1) informacje ogólne: a) nazwę właściwego organu, który sporządził protokół, b) datę i miejsce inspekcji, c) nazwę statku poddanego inspekcji, d) banderę, e) rodzaj statku (zgodnie ze wskazaniem w certyfikacie zarządzania bezpieczeństwem), f) numer IMO, g) sygnał rozpoznawczy, h) pojemność brutto (GT), i) nośność (o ile dotyczy), j) rok budowy ustalony na podstawie daty budowy statku podanej na świadectwach bezpieczeństwa statku, k) nazwę organizacji, która wydała świadectwa klasy statkowi, jeżeli statek takie posiada, l) nazwę uznanej organizacji lub uznanych organizacji lub jakiejkolwiek strony, która wydała statkowi certyfikaty w imieniu państwa bandery zgodnie ze stosowanymi konwencjami, m) nazwę i adres przedsiębiorstwa odpowiedzialnego za eksploatację statku w rozumieniu Kodeksu ISM albo nazwę armatora statku, n) w przypadku statków przewożących płynne lub stałe ładunki masowe – nazwę i adres czarterującego odpowiedzialnego za wybór statku i rodzaj czarteru, o) datę sporządzenia końcowego protokołu z inspekcji, p) wskazanie, że szczegółowe informacje na temat inspekcji lub zatrzymania mogą zostać opublikowane; 2) informacje dotyczące inspekcji: a) świadectwa wydane w zastosowaniu właściwych konwencji, organ lub organizację, które wydały dane świadectwo lub świadectwa, z podaniem daty wydania i utraty ważności, b) części lub elementy statku, które zostały poddane inspekcji (w przypadku bardziej szczegółowej lub rozszerzonej inspekcji), c) port i datę ostatniego przeglądu pośredniego lub rocznego lub przeglądu w celu odnowienia świadectwa klasy oraz nazwę organizacji, która przeprowadziła przegląd, d) rodzaj inspekcji (wstępna, bardziej szczegółowa, rozszerzona), e) charakter uchybień, f) podjęte środki; 3) dodatkowe informacje w przypadku zatrzymania: a) datę zatrzymania, b) datę zwolnienia z zatrzymania, c) charakter uchybień uzasadniających zatrzymanie (z odniesieniami do konwencji, o ile dotyczy), d) wskazanie, o ile dotyczy, czy uznana organizacja lub jakikolwiek inny organ prywatny, który dokonał odpowiedniego przeglądu, ponosi odpowiedzialność w związku z uchybieniami, które same lub w połączeniu z innymi, doprowadziły do zatrzymania, e) podjęte środki. Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT KONSTRUKCJI I WYPOSAŻENIA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT CONSTRUCTION AND EQUIPMENT CERTIFICATE nr / No.: ………………… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z po stanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa jednostki: Name of craft: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ……………………………… … Port macierzysty: Typ jednostki: Port of registry: ………………………………… Type of craft: ……………………………… … Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy lub rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: …………………………………… Date at which the craft’s keel was laid or the craft was at a similar stage of construction or a major conversion was commenced: NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: 1. Wyżej wymieniona jednostka została poddana inspekcji zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Kodeksu bezpieczeństwa dla jednostki dynamicznie unoszonej. That the above-mentioned craft has been duly surveyed in accordance with the applicable provisions of the Code of Safety for Dynamically Supported Craft. 2. Inspekcja wykazała, że jednostka spełnia odpowiednie postanowienia Kodeksu pod względem: That the survey showed that the craft complied with the relevant provisions of the Code as regards: 2.1. konstrukcji kadłuba, silników głównych, mechanizmów oraz systemów pomocniczych; the structure, main and auxiliary machinery and systems; 2.2. pływalności, stateczności i podziału grodziowego; the buoyancy, stability and subdivision; 2.3. obsługi, sterowności i osiągów. the handling, controllability and performance. 1/2 3. Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla całkowitej liczby osób, jak następuje: That the life-saving appliances are provided for a total number of persons and no more as follows: tratw ratunkowych mogących pomieścić: osób; ……….. liferafts capable of accommodating: ……….. persons; kół ratunkowych; ……….. lifebuoys; pasów ratunkowych. ……….. lifejackets. 4. Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w odniesieniu do instalacji radiowej, jak następuje (producent/typ): That the craft complied with the requirements of the Code as regards radio installation, as follows (maker/type):....………………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….......... 5. Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w zakresie urządzeń ochrony przeciwpożarowej, wykrywczych i gaśniczych oraz jest zaopatrzona w urządzenia nawigacyjne, światła i znaki nawigacyjne, urządzenia do nadawania sygnałów wzywania pomocy zgodnie z postanowieniami Kodeksu oraz obowiązującej Konwencji w sprawie międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu. That the craft complied with the requirements of the Code as regards fire prevention, fire detecting and fireextinguishing appliances and was provided with navigational instruments, navigation lights and shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the provisions of the Code and also the Convention on the International Regulations for Preventing Collisions at Sea, in force. 6. Plany oraz dane techniczne odnoszące się do projektu, konstrukcji i wyposażenia związane z bezpieczną eksploatacją jednostki są zgodne z wymaganiami Kodeksu. That the maintenance schedule and the technical information for design, construction and equipment related to the safe operation of the craft is in accordance with the requirements of the Code. 7. Pod wszystkimi innymi względami jednostka spełnia wymagania Kodeksu, jeśli wymagania te mają zastosowanie. That in all other respects the craft complied with the requirements of the Code so far as these requirements apply thereto. Niniejszy certyfikat jest ważny do: This Certificate is valid until: ……………………………… Data zakończenia inspekcji, na podstawie której został wydany niniejszy certyfikat: Completion date of the survey on which this Certificate is based: ……………………… ……... Wydany w: Issued at:.….................................………... ……………………… ………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT PERMIT TO OPERATE nr / No.: ………………… wydane na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z p ostanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa jednostki: Name of craft: ……………………………………. Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ……………………………………. IMO No.: ………………………………….. Port macierzysty: Armator: Port of registry: ……………………………………. Craft’s operator: ………………………………….. NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: wyżej wymieniona jednostka może być eksploatowana na podstawie tego pozwolenia tylko wtedy, kiedy ważny jest certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dynamicznie unoszonej. that the above-mentioned craft can be operated under this permit only when the Dynamically Supported Craft Construction and Equipment Certificate remains valid. Obszar eksploatacji: Area of operation: ………………………………………………………………………………………………....................…………… ……………………………………………………………………………………………....................……………… Warunki eksploatacji i ograniczenia: Operating conditions and limitations:....……………………………………………………………………………………………......................…….…….. ………………………………………………………………………......................…………………………………… Niniejsze pozwolenie jest ważne do: This Permit is valid until: ……………………………………. Wydane w: Issued at: ………………………………… ……………………… ………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1 Załącznik nr 6 WZÓR Załącznik nr 6 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES SAFETY CERTIFICATE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz K) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form K) nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz potwierdzający zgodność poniższego statku z postanowieniami and confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
Nazwa statku Name of the ship Sygnał rozpoznawczy Distinctive number or letters Port macierzysty Port of registry Liczba pasażerów Number of passengers Numer IMO1: IMO number1: ………………………………. Długość: Length: ………………………………. Pojemność brutto: Gross tonnage: ………………………………. Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy statku: Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction: ………………………………. Data inspekcji wstępnej: Date of initial survey: ………………………………. 1 Numer Identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. / IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. 1/3 Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (prawidło IV/2 SOLAS): A1 / A2 / A3 / A42 Sea areas in which the ship is certified to operate (SOLAS Regulation IV/2): A1 / A2 / A3 / A42 Klasa statku stosownie do obszarów, na których statek jest upoważniony do żeglugi: A / B / C / D2 Class of ship in accordance with the sea area in which the ship is certified to operate: A / B / C / D2 z uwzględnieniem następujących ograniczeń lub wymagań dodatkowych3 subject to following restrictions or additional requirements3....………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………..…….. ……………………………………………………………………………………………………………
Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning Stanowisko / Capacity Dyplom lub świadectwo / Certificate Liczba osób / No. of persons Kapitan / Master Oficerowie pokładowi / Deck officers Starszy mechanik / Chief engineer Oficerowie mechanicy / Engineer officers Radiooperator / Radio operator Marynarze pokładowi / Deck ratings Motorzyści / Engine room ratings Dopuszczalna liczba pasażerów: Number of passengers allowed on board: ………………… NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: 1. statek został poddany inspekcji zgodnie z art. 12 dyrektywy 2009/45/WE, that the ship has been surveyed in accordance with Article 12 of Directive 2009/45/EC, 2. inspekcja wykazała, że statek jest w pełni zgodny z wymaganiami dyrektywy 2009/45/WE, that the survey showed that the ship fully complies with the requirements of Directive 2009/45/EC, 3. został / nie został2 wydany certyfikat zwolnienia, an Exemption Certificate has/has not2 been issued, 4. wyznaczono następujące podziałowe wodnice ładunkowe: that the following subdivision load lines have been assigned:
Podziałowe wodnice ładunkowe wyznaczone i cechowane na burtach w środku długości statku (prawidło II-1/18) Subdivision load lines assigned and marked on the ship's side at amidships (Regulation II-1/18) Wolna burta (mm) Freeboard (mm) Uwagi dotyczące alternatywnych warunków eksploatacji Remarks with regard to alternative service conditions C.14 C.2 C.3 2 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3 Wykaz mających zastosowanie, stosownie do lokalnych okoliczności, ograniczeń wynikających ze specyfiki trasy żeglugowej, obszaru morza, ograniczeń dotyczących okresu eksploatacji lub innych wymagań dodatkowych. Record any restriction applicable by reason of either the route, area of operation or restricted period of operation or any additional requirement due to specific local circumstances. 4 Cyfry arabskie umieszczone za literą „C” w rubryce dotyczącej podziałowych wodnic ładunkowych można zastąpić cyframi rzymskimi lub literami, jeśli administracja państwa bandery uzna za niezbędne odróżnienie ich od międzynarodowych symboli podziałowych wodnic ładunkowych. The Arabic numerals following the letter ‘C’ in the subdivision load line notations may be replaced by Roman numerals or letters if the Administration of the Flag State considers this necessary to distinguish them from the international subdivision load line notations. 2/3 Certyfikat nr: Certificate No.: ……………………. Niniejszy certyfikat jest ważny do This Certificate is valid until ……………………… zgodnie z art. 12 dyrektywy 2009/45/WE. in accordance with Article 12 of Directive 2009/45/EC. Wydany w: Issued at: ……………………………….………….......................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU O JEDEN MIESIĄC ZGODNIE Z ART. 13 UST. 2 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE ONE MONTH IN ACCORDANCE WITH ARTICLE 13.2 Zgodnie z art. 13 ust. 2 dyrektywy 2009/45/WE niniejszy certyfikat należy uznawać za ważny do dnia.................................... This Certificate shall in accordance with Article 13.2 of Directive 2009/45/EC of the European Parliament and the Council be accepted as valid until …………………………............................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ K) RECORD OF EQUIPMENT (FORM K) potwierdzający zgodność poniższego statku z postanowieniami confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS Niniejszy wykaz stanowi integralny załąc znik do certyfikatu bezpieczeństwa statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajowej nr:............................ This Record shall be permanently attached to the Passenger Ship Engaged in Domestic Voyages Safety Certificate No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy:......................................................... ……………………….. Name of ship: Distinctive No. or letters: Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi dla obsługi urządzeń radiowych: ……………………….. Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: Liczba pasażerów, dla której wystawiono certyfikat:.................................... Number of passengers for which certified: 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for which life-saving appliances are provided 2 Łodzie ratunkowe i ratownicze Lifeboats and rescue boats Lewa burta Port side Prawa burta Starboard side 2.1 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats 2.2 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them 2.3 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.5 LSA Total number of lifeboats LSA 4.5 2.4 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.6 LSA Total number of lifeboats LSA 4.6 2.5 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcją 4.7 LSA Total number of lifeboats LSA 4.7 2.6 Liczba motorowych łodzi ratunkowych (wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych) Number of motor lifeboats included in the total lifeboats shown above 2.7 Liczba łodzi ratunkowych wyposażonych w reflektory Number of lifeboats fitted with searchlights 2.8 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats 2.9 Liczba łodzi, które są wliczone do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych Number of boats which are included in the total lifeboats shown above 3 Tratwy ratunkowe Liferafts Lewa burta Port side Prawa burta Starboard side 3.1 Łączna liczba tratw ratunkowych Total number of liferafts 3.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them 1/4
3.3 Liczba tratw, dla których wymagane są urządzenia do wodowania uznanego typu Number of liferafts for which approved launching appliances are required 3.4 Liczba tratw, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Number of liferafts for which approved launching appliances are not required 4 Osobiste środki ratunkowe Personal life-saving appliances 4.1 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys 4.2 Liczba pasów ratunkowych dla dorosłych Number of adult lifejackets 4.3 Liczba pasów ratunkowych dla dzieci Number of child lifejackets 4.4 Liczba kombinezonów ratunkowych Number of immersion suits 4.5 Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadających wymaganiom pasów ratunkowych Number of immersion suits complying with the requirements for lifejackets 4.6 Liczba środków ochrony cieplnej5 Number of thermal protective aids1 5 Środki pirotechniczne Pyrotechnics 5.1 Wyrzutnia linki ratunkowej Line throwing appliance 5.2 Flary alarmowe Distress flares 6 Radiowe środki ratunkowe Radio life saving appliances 6.1 Liczba transponderów radarowych Number of radar transponders 6.2 Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwukierunkowej Number of two-way VHF radio telephone apparatus 2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities
1 System pierwotny Primary systems 1.1 Urządzenia VHF VHF radio installation 1.1.1 Koder DSC DSC encoder 1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.1.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.2 Urządzenia MF MF radio installation 1.2.1 Koder DSC DSC encoder 1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.2.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.3 Urządzenia MF/HF MF/HF radio installation 1.3.1 Koder DSC DSC encoder 5 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/4 Zał. do certyfikatu nr: Attached to Certificate No.: ……..…………
1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.3.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.3.4 Telegrafia dalekopisowa Direct-printing telegraphy 1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT INMARSAT ship earth station 2 Dodatkowe środki alarmowania Secondary means of alerting 3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczących bezpieczeństwa Facilities for reception of maritime safety information 3.1 Odbiornik NAVTEX NAVTEX receiver 3.2 Odbiornik EGC EGC receiver 3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej HF direct-printing radiotelegraph receiver 4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT 5 Radiopława awaryjna VHF VHF EPIRB 6 Transponder radarowy statku Ship’s radar transponder 3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV/15.6 i 15.7) Methods used to ensure availability of radio facilities (Regulations IV/15.6 and 15.7)
1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability 4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment
1.1 Kompas magnetyczny6 Standard magnetic compass2 1.2 Zapasowy kompas magnetyczny2 Spare magnetic compass2 1.3 Żyrokompas2 Gyro-compass2 1.4 Kursowy powtarzacz żyrokompasu2 Gyro-compass heading repeater2 1.5 Namiarowy powtarzacz żyrokompasu2 Gyro-compass bearing repeater2 1.6 System kontroli kursu i kierunku2 Heading or track control system2 1.7 Namiernik lub inne urządzenie do określania namiarów kompasowych2 Pelorus or compass bearing device2 1.8 Środki korekcji kursu i namiaru Means of correcting heading and bearings 1.9 Przekaźnik kursu do odbiornika (THD)2 Transmitting heading device (THD)2 2.1 Mapy nawigacyjne / System map nawigacyjnych i informacji nawigacyjnej (ECDIS)7 Nautical charts / Electronic Chart Display and Information System (ECDIS)3 6 Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. 7 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3/4
2.2 Urządzenie rezerwowe (backup) dla ECDIS Back-up arrangements for ECDIS 2.3 Publikacje nautyczne Nautical publications 2.4 Urządzenie rezerwowe (backup) do elektronicznych publikacji nautycznych Back-up arrangements for electronic nautical publications 3.1 Odbiornik światowego satelitarnego systemu nawigacyjnego lub naziemnego systemu radionawigacyjnego2,3 Receiver for a global navigation satellite system/ terrestrial radionavigation system 2,3 3.2 Radar 9 GHz2 9 GHz Radar2 3.3 Drugi radar (3 GHz / 9 GHz)3,2 Second radar (3 GHz / 9 GHz)3,2 3.4 Urządzenie do automatycznego prowadzenia nakresów radarowych (ARPA)2 Automatic radar plotting aid (ARPA)2 3.5 Urządzenie do automatycznego śledzenia ech radarowych (ATA)2 Automatic Tracking Aid (ATA)2 3.6 Drugie urządzenie do automatycznego śledzenia ech radarowych (ATA)2 Second Automatic tracking aid (ATA)2 3.7 Elektroniczne urządzenie nakresowe (EPA)2 Electronic plotting aid (EPA)2 4 System automatycznej identyfikacji (AIS) Automatic identification system (AIS) 5 Rejestrator danych z podróży (VDR) / Uproszczony rejestrator danych z podróży (S-VDR)3 Voyage data recorder (VDR) / Simplified voyage data recorder (S-VDR)3 6.1 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej drogi (względem wody)2 Speed and distance measuring device (through the water)2 6.2 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej drogi (nad dnem w kierunku wzdłużnym i poprzecznym)2 Speed and distance measuring device (over the ground in the forward and athwartship direction)2 7 Echosonda2 Echo-sounding device2 8.1 Wskaźniki steru, obrotów śruby, steru strumieniowego, skoku śruby nastawnej oraz trybu ich pracy2 Rudder, propeller, thrust, pitch and operational mode indicators2 8.2 Wskaźnik prędkości zwrotu2 Rate-of- turn indicator2 9 System alarmu wachtowego na mostku (BNWAS) Bridge navigational watch alarm system (BNWAS) NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:....................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 4/4 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES EXEMPTION CERTIFICATE nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Armator: Name of ship: ………………………………… Company: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: N r IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ………………………………… Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: ………………………………… Gross tonnage: ………………………………… NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek na podstawie upoważnienia zawartego w art. 9 ust. 3 dyrektywy 2009/45/WE THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by Article 9(3) of Directive 2009/45/EC został zwolniony od następujących wymagań: exempted from the following requirements:. ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszy certyfikat jest ważny do: pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. This Certificate is valid until: ………………... s u bject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/2
Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowieniową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) Konwencji SOLAS Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach określonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a period of grace in the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO / SZYBKIEGO STATKU PASAŻERSKIEGO* RO-RO PASSENGER SHIP/ PASSENGER HIGH SPEED CRAFT* SAFETY CERTIFICATE nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY 2003/25/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY Z DNIA 14 KWIETNIA 2003 R. DIRECTIVE 2003/25/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL OF 14 APRIL 2003 W SPRAWIE SZCZEGÓLNYCH WYMOGÓW STATECZNOŚCI DOTYCZĄCYCH STATKÓW PASAŻERSKICH TYPU RO-RO ON SPECIFIC STABILITY REQUIREMENTS FOR RO-RO PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
Nazwa statku Name of the ship Numer IMO** IMO number** Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters Port macierzysty Port of registry Liczba pasażerów No. of passengers NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek całkowicie spełnia szczególne wymogi stateczności określone w the ship fully complies with the specific stability requirements established in …………………………………………… oraz w art. 6 i w załączniku I do Dyrektywy 2003/25/WE; and in Article 6 and Annex I to Directive 2003/25/EC; 2. znacząca wysokość fali, do której statek spełnia szczególne wymogi stateczności, wynosi: significant wave height up to which the ship can satisfy the specific stability requirements is: …………………… 3. spełnienie warunków, o których mowa w pkt 1 i 2, określono na podstawie próby modelowej;*** compliance with the provisions of item 1 and 2 has been stated on the basis of the model test;*** 4. obszar eksploatacji (oraz pora roku, dla której określono znaczącą wysokość fali***): area of operation (and the season for which the significant wave height has been defined***): …………………… Niniejszy certyfikat pozostaje ważny, dopóki statek jest eksploatowany w obszarze o takiej samej lub niższej znaczącej wysokości fali. This Certificate remains valid as long as the ship operates in an area with the same or lower significant wave height. Wydany w: Issued at:........................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature _____________________________ * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. ** Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. *** Wypełnić, jeśli ma zastosowanie. / Fill in, if applicable. 1/1 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ OGRANICZEŃ ŻEGLUGI STATKU PASAŻERSKIEGO LIST OF OPERATIONAL LIMITATIONS OF PASSENGER SHIP nr / No.: ………………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
Nazwa statku Name of the ship Numer IMO* IMO Number * Port macierzysty Port of registry Pojemność brutto Gross tonnage Dane dotyczące statku** / Ship’s particulars**:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ * Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. ** Podać stosowne dane (dotyczące np. liczby członków załogi i pasażerów, ładunku, zanurzenia, wolnej burty, prędkości, instytucji klasyfikacyjnej itp.). List suitable data (concerning e.g. number of crew and passengers, cargo, draught, freeboard, speed, classification society etc.). 1/2 Zwolnienia z Konwencji SOLAS*** / Exemptions from the SOLAS Convention***:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ograniczenia eksploatacyjne*** / Limitations on the operation***: Ograniczenia obszaru pływania / Restrictions in operating areas:............................................................................................................................................................................................................................................................................... Ograniczenia pogodowe i stanu morza / Weather and sea state restrictions:................................................................. Dopuszczalne obciążenie / Permissible load:............................................................................................................... Dopuszczalne przegłębienie / Permissible trim:............................................................................................................... Dopuszczalna prędkość / Permissible speed:............................................................................................................... Inne ograniczenia / Other limitations:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature *** Jeśli występują. / If any. 2/2 Załącznik nr 7 WZÓR Załącznik nr 7 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZGODNOŚCI STATKU RYBACKIEGO FISHING VESSEL CERTIFICATE OF COMPLIANCE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz F) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form F) dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego for a new/existing1 fishing vessel nr / No.:............................. wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) i potwierdzający zgodność statku z postanowieniami and confirming compliance of the vessel named hereafter with the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………
Nazwa statku Name of the ship Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters Port macierzysty Port of registry Długość2 Length2 Data zawarcia umowy dotyczącej budowy lub znaczącej przebudowy:3 Date of building or major conversion contract:3............................................................................................................. Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy statku:3 Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction:3 …………………………………………… Data dostawy lub zakończenia znaczącej przebudowy:3 Date of delivery or completion of major conversion:3.…………………………………………………………………………..
Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning Stanowisko / Capacity Dyplom lub świadectwo / Certificate Liczba osób / No. of persons Kapitan / Master Oficerowie pokładowi / Deck officers Starszy mechanik / Chief engineer Oficerowie mechanicy / Engineer officers Radiooperator / Radio operator Marynarze pokładowi / Deck ratings Motorzyści / Engine room ratings 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Directive 97/70/EC. 3 Stosownie do definicji w artykule 2(2) dyrektywy Rady 97/70/WE. / In accordance with the definitions of Article 2(2) of Council Directive 97/70/EC. 1/4 Inspekcja wstępna Initial survey NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek został poddany inspekcji zgodnie z prawidłem I/6 (1) (a) załącznika do Protokołu Torremolińskiego z 1993 r.; the ship has been surveyed in accordance with the Regulation I/6 (1) (a) of the Annex to the Torremolinos Protocol of 1993; 2. inspekcja wykazała, że: the survey showed that: 2.1. statek w pełni odpowiada wymaganiom dyrektywy Rady 97/70/WE oraz the ship fully complies with the requirements of Council Directive 97/70/EC, and 2.2. maksymalne dozwolone zanurzenie eksploatacyjne związane z każdym z warunków eksploatacyjnych statku podano w zatwierdzonej informacji o stateczności z dnia: that maximum permissible operating draught associated with each operating condition for the vessel is contained in the approved stability booklet dated: ………….…………………………… 3. wystawiono / nie wystawiono1 certyfikat(u) zwolnienia. an Exemption Certificate has / has not1 been issued. Niniejszy certyfikat jest ważny do pod warunkiem poddania statku inspekcjom zgodnie z prawidłami I/6(1)(b)(ii) oraz (iii), oraz (c). This Certificate is valid until ………………………….… subject to surveys in accordance with Regulation I/6(1)(b)(ii) and (iii) and (c). Wydany w: Issued at: ………………………..…………................................................. ………………..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁA I/11 UST. 2 LUB I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia: This Certificate shall, in accordance with Regulation I/11 (2) / Regulation I/11 (4)1, be accepted as valid until: ………………………………… …………………….……….…..…...................................... …….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/4 Certyfikat nr: Certificate No.: ……………………. ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO ŚRODKÓW RATUNKOWYCH I POZOSTAŁEGO WYPOSAŻENIA ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO LIFE-SAVING APPLIANCES AND OTHER EQUIPMENT NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (ii), że statek spełnia stosowne postanowienia. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (ii), this ship was found to comply with the relevant requirements. Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna wyposażenia: Annual equipment survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO URZĄDZEŃ RADIOWYCH ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO RADIO INSTALLATIONS NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (iii), że statek spełnia stosowne postanowienia. THlS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (iii), this ship was found to comply with the relevant requirements. Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/4 Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna sprzętu radiowego: Annual radio survey: …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI POŚREDNIEJ ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE SURVEY NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (c), że statek spełnia stosowne postanowienia. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (c), this ship was found to comply with the relevant requirements. …………………….……….…..…........................................ …………...………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 4/4 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ F) RECORD OF EQUIPMENT (FORM F) potwierdzający zgodność poniżs zego statku z postanowieniami confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH OD DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONISED SAFETY REGIME FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do certyfikatu zgodności statku rybackiego nr:................................ This Record shall be permanently attached to the Fishing Vessel Certificate of Compliance No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship:........................................................ Distinctive No. or letters:.................................. Port macierzysty: Długość1: Port of registry:......................................................... Length1: …..................…………………. 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for whom life-saving appliances are provided Lewa burta Port side Prawa burta Starboard side 2 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats 2.1 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them 2.2 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidło VII/18) Number of partially enclosed lifeboats (regulation VII/18) 2.3 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidło VII/19) Number of totally enclosed lifeboats (regulation VII/19) 3 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats 3.1 Liczba łodzi wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi Number of boats which are included in the total number of lifeboats shown above 4 Tratwy ratunkowe Liferafts 4.1 Tratwy, dla których wymagane są urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are required 4.1.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts 4.1.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them 4.2 Tratwy, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are not required 4.2.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts 4.2.2 Liczba osób, które mogą pomieścić te tratwy Number of persons accommodated by them 1 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Directive 97/70/EC. 1/3
5 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys 6 Liczba pasów ratunkowych Number of lifejackets 7 Kombinezony ratunkowe Immersion suits 7.1 Ogólna liczba Total number 7.2 Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadających wymaganiom pasów ratunkowych Number of immersion suits complying with the requirements for lifejackets 8 Liczba środków ochrony cieplnej2 Number of thermal protective aids2 9 Środki łączności używane w środkach ratunkowych Radio installations used in life-saving appliances 9.1 Liczba transponderów radarowych Number of radar transponders 9.2 Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwustronnej Number of two-way VHF radiotelephone apparatus 2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities
Urządzenie Item Stan faktyczny Actual provision 1 System podstawowy Primary system 1.1 Urządzenia VHF VHF radio installations 1.1.1 Koder DSC DSC encoder 1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.1.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.2 Urządzenia MF MF radio installations 1.2.1 Koder DSC DSC encoder 1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.2.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.3 Urządzenia MF/HF MF/HF radio installations 1.3.1 Koder DSC DSC encoder 1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC DSC watch receiver 1.3.3 Radiotelefonia Radiotelephony 1.3.4 Telegrafia dalekopisowa Direct-printing telegraphy 1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT INMARSAT ship earth station 2 Dodatkowe środki alarmowania Secondary means of alerting 2 Bez wymaganych prawidłami VII/17 (8) (xxi) i VII/20 (5) (a) (xxiv). / Excluding those required by Regulation VII/17 (8) (xxi) and VII/20 (5) (a) (xxiv). 2/3 Zał. do certyfikatu nr: Attached to Certificate No.: ……..…...…….
3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczących bezpieczeństwa Facilities for reception of maritime safety information 3.1 Odbiornik NAVTEX NAVTEX receiver 3.2 Odbiornik EGC EGC receiver 3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej HF direct-printing radiotelegraph receiver 4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT 5 Radiopława awaryjna VHF VHF EPIRB 6 Transponder radarowy Radar transponder 3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidło IX/14) Methods used to ensure availability of radio facilities (Regulation IX/14)
1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU RYBACKIEGO FISHING VESSEL EXEMPTION CERTIFICATE dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego for a new/existing1 fishing vessel nr / No.:............................. wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Dane dotyczące statku / Particulars of the vessel
Nazwa statku Name of the ship Sygnał rozpoznawczy Distinctive numbers or letters Port macierzysty Port of registry Długość Length NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE THIS IS TO CERTIFY statek na podstawie upoważnienia nadanego w prawidle ….…………………………………………………………… that the ship is, under the authority conferred by regulation został zwolniony z wymagań exempted from the requirements of …………………………………………………………………………………………… Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Niniejszy certyfikat jest ważny do This Certificate is valid until … …………………………………………… pod warunkiem, że certyfikat zgodności statku rybackiego, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Fishing Vessel Certificate of Compliance to which this Certificate is attached remaining valid. 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 1/2 Wydany w Issued at................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 1 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (1) APPLIES Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 1, będzie ważny do dnia This Certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (1), be accepted as valid until........................................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 2 LUB PRAWIDŁO I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES. Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia: This Certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (2) / Regulation l/11 (4)1, be accepted as valid until: ………………………….................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/2 Załącznik nr 817) WZÓR Załącznik nr 817) RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:............................... Armator:............................... Sygnał rozpoznawczy:............................ Port macierzysty:............................... Nr rejestru:............................... Klasa:.................................. Typ statku:............................... Materiał:............................... Rok budowy:............................... Stocznia:............................... Pojemność brutto:............................... Pojemność netto:............................... Nośność:............................... Długość całkowita:............................... Długość między pionami:............................... Wolna burta:............................... (WLpyps):o kość boczna:............................... Zanurzenie maks.:............................... Szerokość:............................... Liczba grodzi wodoszczelnych:............................... Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny, powierzchnia i rodzaj ożaglowania):................................................................................................................................................................................................................................................................................. Urządzenia radiokomunikacyjne i radionawigacyjne:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Stanowisko Dyplomy lub certyfikaty / Liczba osób Środki ratunkowe (liczba sztuk/osób) − łodzie ratunkowe......... dla......... osób − łodzie ratownicze......... dla......... osób − tratwy pneumatyczne......... dla......... osób − tratwy sztywne......... dla......... osób − koła ratunkowe......... dla......... osób − pasy ratunkowe......... dla......... osób − kombinezony ratunkowe......... dla......... osób łącznie dla......... osób − wyrzutnia linki ratunkowej......... Dopuszczalna liczba pasażerów: − w żegludze portowej......... osób − w żegludze osłoniętej......... osób − w żegludze przybrzeżnej......... osób − w żegludze krajowej......... osób − w żegludze międzynarodowej......... osób Łączna liczba pasażerów i załogi: − w żegludze portowej......... osób − w żegludze osłoniętej......... osób − w żegludze przybrzeżnej......... osób − w żegludze krajowej......... osób − w żegludze międzynarodowej......... osób Żegluga......................... Żegluga......................... Kapitan: Oficerowie pokładowi: Starszy mechanik: Oficerowie mechanicy: Radiooperator: Marynarze pokładowi: Motorzyści: Inni: Minimum/Maksimum ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... Inne wymagania i warunki:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do uprawiania żeglugi jako:........................... w żegludze.......................................................................... przy sile wiatru........ °B i stanie morza........ (wysokość fali........ m) w żegludze.......................................................................... przy sile wiatru........ °B i stanie morza........ (wysokość fali........ m) Został / nie został* wydany certyfikat zwolnienia. Niniejsza karta jest ważna do dnia:........................... Niniejsza karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku rocznego potwierdzenia w okresie od 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po upływie daty rocznicowej karty. Wydano w:.................................................................................................................. Miejscowość, data Pieczęć Podpis * Niepotrzebne skreślić. 1/3 17) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 17) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. REPUBLIC OF POLAND SAFETY CERTIFICATE No.:.......................... issued under the provisions of Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND by................................................... Name of ship:............................... Ship’s operator:............................... Distinctive No. or letters:........................... Port of registry:............................... Register No.:............................... Class:............................... Type of ship:............................... Material:............................... Year of build:............................... Shipbuilder:............................... Gross tonnage:............................... Net tonnage:............................... Deadweight:............................... Length overall:............................... Length between perpendiculars:............................... Freeboard:............................... Depth moulded:............................... Draught max.:............................... Breadth:............................... No. of watertight bulkheads:............................... Propulsion: (number and type, power, serial numbers, surface of sails, type of rig)........................................................................................................................................................................................................................................................................... Radiocommunication and radionavigation facilities:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Capacity Certificates / Number of persons Life-saving appliances (pcs/persons) − lifeboats......... for......... pers. − rescue boats......... for......... pers. − inflatable liferafts......... for......... pers. − rigid liferafts......... for......... pers. − lifebuoys......... for......... pers. − lifejackets......... for......... pers. − immersion suits......... for......... pers. total for......... pers. − line throwing appliance......... Number of passengers allowed on board: − in harbour service......... pers. − in sheltered navigation......... pers. − in inshore navigation......... pers. − in domestic navigation......... pers. − in international navigation......... pers. Total number of crew and passengers: − in harbour service......... pers. − in sheltered navigation......... pers. − in inshore navigation......... pers. − in domestic navigation......... pers. − in international navigation......... pers. ...................... navigation ...................... navigation Master: Deck officers: Chief engineers: Engineer officers: Radio operator: Deck ratings: Engine room ratings: Others: Minimum/Maximum ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................../............................................................... Other requirements:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. THIS IS TO CERTIFY that the above-mentioned ship has been duly surveyed and can be operated as:.................................... in.......................................................................... navigation, wind........ °B and state of sea........ (height of wave........ m) in.......................................................................... navigation, wind........ °B and state of sea........ (height of wave........ m) An Exemption Certificate has / has not* been issued. This Certificate is valid until:........................... This Certificate loses its validity after any damage sustained by the ship or after unauthorised reconstruction affecting its safety or if annual survey has not been carried out within 3 months before and after each anniversary date of the Certificate. Issued at:.................................................................................................................. Place, date Seal Signature * Delete as appropriate. 2/3 Karta nr: Certificate No.: …………………….
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH I POŚREDNIEJ ENDORSEMENT FOR ANNUAL AND INTERMEDIATE SURVEYS ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że statek spełnia stosowne wymagania. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, the ship was found to comply with the relevant requirements. Inspekcja roczna: Annual survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna/pośrednia*: Annual/intermediate* survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna/pośrednia*: Annual/intermediate* survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna: Annual survey:.............................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3/3 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA na podróż jednorazową nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:.............................................. Armator:.............................................. Rodzaj napędu:.............................................. Przeznaczenie statku:.............................................. Rok budowy:.............................................. Miejsce budowy:.............................................. Pojemność brutto:.............................................. Długość:.............................................. Nazwa podmiotu występującego o wydanie niniejszej karty:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że wyżej wymieniony statek spełnia wymagania.............................................................................................................................................................................................. i może odbyć jednorazową podróż przy zachowaniu następujących warunków: 1. Rodzaj i trasa podróży:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Warunki pogodowe: dobra widzialność, wiatr do...... °B, stan morza do...... (wysokość fali..... m). 3. Dopuszczalna liczba osób uczestniczących w podróży:........ 4. Czas trwania podróży:........................... 5. Wymagania szczególne:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Niniejsza karta jest ważna od dnia.............................................. do dnia................................................ Wydano w:........................................................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/2 REPUBLIC OF POLAND SAFETY CERTIFICATE for a single voyage No.:.......................... issued under the provisions of Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND by................................................... Name of ship:.............................................. Ship’s operator:.............................................. Type of propulsion:.............................................. Purpose of ship:.............................................. Year of build:.............................................. Place of build:.............................................. Gross tonnage:.............................................. Length:.............................................. Name of organisation or body applying for issuance of the Certificate:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, the above mentioned ship was found to comply with the requirements of ………..……………….............................................................................................................................................................................................. and is allowed to undertake a single voyage provided it meets the following conditions: 1. Type and itinerary of voyage:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Weather conditions: good visibility, wind...... °B, state of sea...... (height of wave..... m). 3. Number of persons permitted on board:........ 4. Duration of voyage:........................... 5. Special requirements:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... This Certificate is valid from.............................................. until................................................ Issued at:...................................................................................................................................... Place, date Seal Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA BEZPIECZEŃSTWA „Ł” nr:.......................... wydana na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez................................................... Nazwa statku:............................... Armator:........................... Sygnał rozpoznawczy:............................... Port macierzysty:............................... Nr rejestru:............................... Klasa:............................... Typ statku:............................... Materiał:............................... Rok budowy:............................... Stocznia:................................... Pojemność brutto:............................... Pojemność netto:............................... Nośność:.............................. Długość całkowita:............................... Długość między pionami:........................ Min. wolna burta:.............................. Wolna burta:............................... (WLpyps):o kość boczna:............................... Zanurzenie maks.:.............................. Szerokość:............................... Liczba grodzi wodoszczelnych:............................... Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Kotwice (liczba, ciężar):........................................... Łańcuch (lina kotwiczna) liczba, długość:........................................... Wyposażenie: tratwa ratunkowa.......... gaśnice.......... reflektor radarowy.......... koła ratunkowe.......... koc gaśniczy.......... światła nawigacyjne: pasy ratunkowe.......... rękawice ognioochronne.......... masztowe.......... kombinezony ratunkowe.......... wiadro ppoż........... rufowe.......... wyrzutnia linki ratunkowej.......... toporek.......... burtowe zielone.......... rakiety spadochronowe czerwone.......... kompas.......... burtowe czerwone.......... pochodnie czerwone.......... sonda.......... pozycyjne komb........... pławka dymna pomarańczowa.......... róg mgłowy.......... białe 360o.......... radiotelefon VHF.......... apteczka.......... czerwone 360o.......... radar.......... latarka elektryczna.............................. GPS.......... dryfkotwa.............................. Załoga:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Inne wymagania i warunki:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do............................................ w.................................................................................. przy sile wiatru do....... °B i stanie morza....... (wysokość fali....... m) w.................................................................................. przy sile wiatru do....... °B i stanie morza....... (wysokość fali....... m) Niniejsza karta jest ważna do dnia:.............................................. Niniejsza karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku okresowego potwierdzenia. Wydano w:................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/2 ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI POŚREDNIEJ ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że statek spełnia stosowne wymagania............................................................................................................................... Miejscowość, data Pieczęć Podpis 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU NIEOBJĘTEGO UMOWAMI MIĘDZYNARODOWYMI NON-CONVENTION SHIP EXEMPTION CERTIFICATE nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Armator: ………………………………… ………………………………… Name of ship: Company: Sygnał rozpoznawczy: N r IMO: ………………………………… ………………………………… Distinctive No. or letters: IMO No.: Port macierzysty: Pojemność brutto: ………………………………… ………………………………… Port of registry: Gross tonnage: NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek, na podstawie THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. został zwolniony od następujących wymagań: exempted from the following requirements: … …………………………………………………………………………………………………………….…………………………. … ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszy certyfikat jest ważny do: pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. This Certificate is valid until: ………………... s u bject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. Wydany w: Issued at:......................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/2
Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu, jeżeli jest krótsza niż 5 lat, w przypadkach określonych w prawidle I/14(c) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the Certificate if valid for less than 5 years in the cases referred to in regulation I/14(c) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowieniową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) Konwencji SOLAS Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach określonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji SOLAS Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a period of grace in the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia:........................................................... This Certificate shall be accepted as valid until: pod warunkiem, że certyfikat: którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. subject to the Certificate: …………………………. to which this Certificate is attached remaining valid................................................................................................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 2/2 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA PERSONELU PRZEMYSŁOWEGO STATKU NIEOBJĘTEGO UMOWAMI MIĘDZYNARODOWYMI INDUSTRIAL PERSONNEL SAFETY CERTIFICATE OF NON-CONVENTION SHIP nr / No.: …… …………..… wydany na podstawie issued under the provisions of art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 883) Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Safety (Journal of Laws of 2025 item 883) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ………………………………………………… Nazwa statku: Name of ship: ………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………… IMO No.: ………………………………… Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: ………………………………… Gross tonnage: ………………………………… Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego stadium budowy albo data rozpoczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku Date on which keel was laid or ship was at a similar stage of construction or, where ………………………………… applicable, date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major character was commenced NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1) statek został poddany inspekcji zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego (Dz. U. z 2025 r.) jako jednostka pływająca przewożąca personel przemysłowy; the ship has been surveyed in accordance with the provisions of Regulation of Minister of Maritime Economy and Inland Navigation of 9 January 2020 on inspections and audits of seagoing ships (Journal of Laws of 2025 item 1296) as a vessel carrying industrial personnel; 2) inspekcja wykazała, że statek spełnia wymagania rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznego uprawiania żeglugi przez statki morskie (Dz. U. z 2021 r. poz. 1840, z późn. zm.). the inspection showed that the ship complies with the provisions of Regulation of Minister of Infrastructure and Development of 9 December 2014 on the detailed conditions of safe navigation of seagoing ships (Journal of Laws of 2021 item 1840, as amended). Niniejszy certyfikat nie jest ważny w przypadku przewozu produktów toksycznych, produktów o niskiej temperaturze zapłonu lub kwasów, gdy łączna liczba osób znajdujących się na statku przekracza 60. This certificate is not valid for the carriage of toxic products, low-flashpoint products or acids when the total number of persons on board exceeds 60. Niniejszy certyfikat jest ważny do: Data zakończenia inspekcji będącej podstawą wydania niniejszego certyfikatu: This certificate is valid until: Completion date of the survey on which this certificate is based: ……….………………………….... ……………………………………… W y dany w: Issued at:.................................................. ……………………………… ………………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis/Signature 1/2
Adnotacje dotyczące inspekcji rocznych, okresowych i pośrednich Endorsement for annual, periodical and intermediate surveys NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że podczas inspekcji wymaganej rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego ustalono, że statek spełnia odpowiednie wymagania rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznego uprawiania żeglugi przez statki morskie. THIS IS TO CERTIFY THAT, at a survey required by Regulation of Minister of Maritime Economy and Inland Navigation of 9 January 2020 on inspections and audits of seagoing ships, the ship was found to comply with the relevant provisions of Regulation of Minister of Infrastructure and Development of 9 December 2014 on the detailed conditions of safe navigation of seagoing ships. Inspekcja roczna/okresowa*: Annual/Periodical* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna/okresowa/pośrednia*: Annual/Periodical/Intermediate* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna/okresowa/pośrednia*: Annual/Periodical/Intermediate* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Inspekcja roczna/okresowa*: Annual/Periodical* survey:.................................................................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 2/2 * Niepotrzebne skreślić./Delete as appropriate. 2/2 RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ IP) RECORD OF EQUIPMENT (FORM IP) Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do cer tyfikatu bezpieczeństwa personelu przemysłowego statku nieobjętego umowami międzynarodowymi nr: This Record should be permanently attached to the Industrial Personnel Safety Certificate ……………………… of non-convention ship No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship:........................................................ Distinctive No. or letters:.................................. Całkowita liczba osób na statku, dla którego wydano certyfikat: Total number of persons on board for which certified: …..................…………………….. Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances
1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane środki ratunkowe Total number of persons for which life-saving appliances are provided Lewa burta Port side Prawa burta Starboard side 2 Łączna liczba łodzi ratunkowych Total number of lifeboats 2.1 Łączna liczba osób, które można w nich pomieścić Total number of persons accommodated by them 2.2 Liczba częściowo zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.5) Number of partially enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, section 4.5) 2.3 Liczba samoprostujących się częściowo zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.5) Number of self-righting partially enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, section 4.5) 2.4 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych (prawidła SOLAS III/21 lub III/31, lub 8.10 Kodeksu HSC, w zależności od przypadku, oraz Kodeks LSA, sekcja 4.6) Number of totally enclosed lifeboats (SOLAS regulation III/21 or III/31, or 8.10 of the HSC Code, as applicable, and LSA Code, sections 4.6) 2.5 Inne łodzie ratunkowe Other lifeboats 2.5.1 Liczba Number 2.5.2 Typ Type 3 Liczba motorowych łodzi ratunkowych (wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych) Number of motor lifeboats (included in the total lifeboats shown above) 3.1 Liczba łodzi ratunkowych wyposażonych w reflektory Number of lifeboats with searchlights 4 Liczba łodzi ratowniczych Number of rescue boats 4.1 Liczba łodzi wliczonych do podanej wyżej łącznej liczby łodzi ratunkowych Number of boats which are included in the total lifeboats shown above 5. Tratwy ratunkowe Liferafts 5.1 Tratwy, dla których są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are required 5.1.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts 1/2
5.1.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them 5.2 Tratwy, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu Those for which approved launching appliances are not required 5.2.1 Liczba tratw ratunkowych Number of liferafts 5.2.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them 6 Liczba morskich systemów ewakuacji (MES) Number of marine evacuation systems (MES) 6.1 Liczba osób, które można w nich pomieścić Number of persons accommodated by them 7 Pływak ratunkowy Buoyant apparatus 7.1 Liczba pływaków Number of apparatuses 7.2 Liczba osób, które mogą się na nich opierać Number of persons capable of being supported 8 Liczba kół ratunkowych Number of lifebuoys 9 Liczba pasów ratunkowych (łączna) Number of lifejackets (total) 9.1 Liczba pasów ratunkowych dla osób dorosłych Number of adult lifejackets 9.2 Liczba pasów ratunkowych dla dzieci Number of child lifejackets 9.3 Liczba pasów ratunkowych dla niemowląt Number of infant lifejackets 10 Kombinezony ratunkowe Immersion suits 10.1 Łączna liczba Total number 11 Liczba środków ochrony cieplnej* Number of thermal protective aids* NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY THAT this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at:................................................................................................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature * Bez wymaganych Kodeksem LSA, ust. 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by the LSA Code, paragraphs 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/2
-
Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2020 poz. 153 (ogł. 31 stycznia 2020)
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.
Przypis w tekście jednolitym: Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 listopada 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego (Dz. U. poz. 1313), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. poz. 1702).
Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.
Orzeczenia
W bazie nie ma orzeczeń, których podstawa prawna wskazuje ten przepis.