§ 8.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2025 r.7) Minister Infrastruktury: wz. S. Bukowiec 7) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 22 czerwca 2012 r. w sprawie formularza ewidencyjnego oraz formularzy sprawozdawczych dla statków morskich (Dz. U. poz. 761), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie morskim oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 261). Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1125) Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. …) Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR

1) Zaznaczyć znakiem „x” w odpowiednim polu. 2) Rok sprawozdawczy.

Dział 1. Informacje o statku

1) Wpisać jedynie w przypadku, gdy LRN/IMO nie jest znany.

2) Dodatkowo dla krajów posiadających więcej niż jeden rejestr podać dokładną nazwę rejestru. Nośność (DWT) w tonach Pojemność brutto (GT)3) Pojemność netto (NT)3) Przynależność państwowa Kod kraju 6 7 8 9 przewoźnika lub operatora transportu morskiego4) 3) GT i NT podać zgodnie z Międzynarodową Konwencją o Pomierzaniu Pojemności Statków z 1969 r., sporządzoną w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r., z późn. zm.). 4) Przewoźnikiem lub operatorem transportu morskiego (maritime carrier) jest podmiot podejmujący się na podstawie umowy odpłatnego przewozu towarów i/lub osób drogą morską. W przypadku przewozu dokonywanego na własny rachunek należy podać przynależność państwową podmiotu dysponującego statkiem. Dział 2. Informacje o ruchu statku i przewozach

Dzień miesiąc rok 1) Zaznaczyć znakiem „x” w odpowiednim polu. 2) Jeżeli liczba wejść lub wyjść statku w miesiącu jest większa od 1, można wypełnić formularz zbiorczy za dany miesiąc. Na jednym formularzu zbiorczym można ująć łącznie wejścia lub wyjścia statku odnoszące się tylko do ruchu: balast/ładunek, ładunek/balast lub ładunek/ładunek. W przypadku ruchu typu balast/balast należy zawsze wypełnić odrębne formularze. 3) Jeżeli statek wchodzi pod balastem, należy w pkt 4 podać port (i kraj), z którego przybył; jeżeli statek wychodzi pod balastem – podać port (i kraj) przeznaczenia. 4) Na formularzu zbiorczym jako datę wejścia lub wyjścia podać tylko miesiąc i rok.

OBJAŚNIENIA do formularza ewidencyjnego Przekazywaną informacją są objęte: a) statki morskie, które: – zawinęły do portu morskiego lub wyszły z portu morskiego, zwanego dalej „portem meldunkowym” (port, którego dotyczy sprawozdanie), jeżeli ich podróż całkowicie lub częściowo odbywała się lub będzie się odbywać po wodach morskich (dotyczy również transportu morsko-śródlądowego i śródlądowo-morskiego), zarówno jeżeli zawinięcie było związane z wyładunkiem lub załadunkiem ładunków, wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów, zejściem na ląd w celach turystycznych i powrotem na statek wycieczkowiec pasażerów tego statku, lecz także jeżeli było to zawinięcie pod balastem (nie wiązało się z wyładunkiem lub załadunkiem ładunków, wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów albo z zejściem na ląd w celach turystycznych pasażerów wycieczkowca z zachowaniem kabiny na statku), – z powodu swojego zanurzenia albo z innych względów nie mogły zawinąć do portu i których załadunek albo wyładunek był prowadzony poza obszarem portu, a miejscem przeznaczenia ładunku był port meldunkowy lub z portu meldunkowego był ich załadunek prowadzony, b) ładunki wyładowane z tych statków lub na nie załadowane, łącznie z: – ładunkami przywiezionymi z / wywiezionymi do usytuowanych na morzu instalacji (ang. offshore installation), np. platform wiertniczych, – ładunki pozyskane z dna morskiego i wyładowane w porcie, jeżeli są one przedmiotem handlu, c) będące pasażerami tych statków osoby, które: – w porcie meldunkowym rozpoczęły lub zakończyły podróż, – w trakcie morskiej podróży okrężnej statkiem wycieczkowcem, podczas pobytu w porcie meldunkowym, schodzą na ląd w celach turystycznych, po czym wracają na ten sam statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego. Przekazywaną informacją nie są objęte: a) statki rybackie (łowcze i przetwórnie ryb), statki wiertnicze i poszukiwawcze, statki obsługujące instalacje morskie, holowniki, pchacze, pogłębiarki, statki naukowo- -badawcze, jednostki pływające Marynarki Wojennej, jednostki pływające Straży Granicznej i inne statki wykorzystywane wyłącznie do celów niehandlowych, b) załadowane na statek zapasy własne oraz bunkier, jeżeli bunkrowanie lub zaopatrzenie statku odbywa się w porcie meldunkowym (nie jest związane z transportem bunkru lub produktów zaopatrzenia statku do innego portu), c) wewnątrzportowe manipulacyjne przewozy statkiem dokonywane na obszarze portu meldunkowego. Uwagi: 1. Statki morskie są to statki inne niż te, które pływają wyłącznie po wodach śródlądowych lub ich częściach albo przylegających do nich wodach chronionych lub obszarach, gdzie stosuje się przepisy portowe. 2. Statki o pojemności brutto (GT) mniejszej niż 100 są wyłączone z badania, jednak kapitan portu może, w przypadkach uzasadnionych względami statystycznymi (np. częstotliwością ruchu lub znaczną wagą ładunku transportowanego, np. przez holownik), zadecydować o ich ujęciu w przekazywanej informacji. 3. Przekazywaną informacją należy objąć statki zaopatrzeniowe i bunkierki (oraz załadowane na nie produkty zaopatrzenia statków i paliwo) tytko wtedy, gdy przewożą te produkty między portami lub z portu do statku zacumowanego na otwartym morzu; sposób ewidencji danych przedstawia poniższy przykład: a) w porcie, w którym bunkier jest załadowany na bunkierkę, wykazać jego załadunek, wypełniając formularz dotyczący wyjścia statku (bunkierki); w formularzu, w dziale 2 pkt 5 rubryka 1, jako przewidywany port wyładunku przewożonego paliwa podać port, w którym paliwo z bunkierki będzie wykorzystane do zabunkrowania statku; w przypadku bunkrowania statku poza portem (w morzu) zamiast nazwy portu wpisać „inne PL”, b) w porcie, w którym bunkier jest wyładowany z bunkierki w celu zabunkrowania statku, wykazać jego wyładunek, wypełniając formularz dotyczący wejścia statku (bunkierki); w dziale 2 pkt 5 rubryka 1 jako port załadunku podać port, w którym paliwo zostało załadowane na bunkierkę. 4. Ilekroć w objaśnieniach jest mowa o statku, należy przez to rozumieć również szczególne typy statków, np. barki lub tzw. promy (statki ro-ro eksploatowane w żegludze promowej). 5. Uwzględnia się przewozy sprzętu wojskowego i transportujące go statki, jeżeli nie są to jednostki pływające Marynarki Wojennej (transport odbywa się na warunkach handlowych). 6. Uwzględnia się wyładunek i załadunek z racji przewozów między morskim portem meldunkowym a portami śródlądowymi. 7. Zawinięcie wycieczkowca bez pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym, jedynie z pasażerami schodzącymi w porcie meldunkowym na ląd w celach turystycznych i wracających na statek, do portu meldunkowego należy przyjmować jako ruch statku typu balast/balast. INFORMACJE PORZĄDKOWE Pkt 3 Numer ewidencyjny nowego lub korygowanego formularza: – kolejny numer formularza w roku sprawozdawczym dla danego sprawozdawcy – w przypadku nowego formularza, – numer ewidencyjny formularza korygowanego przez sprawozdawcę – w przypadku korekty. Pkt 4 Nazwa morskiego portu meldunkowego – port, którego dotyczy zgłoszenie; polski port morski, do którego wszedł lub z którego wyszedł statek albo do którego był przeznaczony ładunek wyładowany na redzie, lub port, z którego pochodzi ładunek transportowany w celu dolichtunku statku na redzie. Analogiczna zasada dotyczy pasażerów. Dział 1. INFORMACJE O STATKU Klasyfikacja statków objętych przekazywaną informacją

1) Statki objęte przekazywaną informacją tylko w przypadku transportu towaru. Dział 2. INFORMACJE O RUCHU STATKU I PRZEWOZACH Pkt 2 Liczba wejść lub wyjść ujętych w formularzu Osobny formularz powinien być sporządzony dla wejścia statku, osobny – dla wyjścia. Określenie „wejście statku z ładunkiem” oznacza wejście statku z ładunkiem przeznaczonym do wyładowania w porcie meldunkowym lub z pasażerami kończącymi podróż w tym porcie. Analogicznie „wyjście statku z ładunkiem” oznacza wyjście statku z ładunkiem załadowanym w porcie meldunkowym lub z pasażerami, którzy rozpoczęli swoją podróż w tym porcie. Określenie „wejście statku pod balastem” oznacza, że statek wchodzi bez ładunku przeznaczonego do wyładowania w porcie meldunkowym i bez pasażerów kończących podróż w porcie meldunkowym. Analogicznie „wyjście statku pod balastem” oznacza, że statek wychodzi bez ładunku załadowanego w porcie meldunkowym i bez pasażerów rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym. Zaznaczyć odpowiedni typ ruchu statku, przy czym: – balast/ładunek – oznacza wejście statku pod balastem, wyjście z ładunkiem, – ładunek/balast – wejście z ładunkiem, wyjście pod balastem, – ładunek/ładunek – wejście z ładunkiem, wyjście z ładunkiem, – balast/balast – wejście pod balastem i wyjście pod balastem (np.: statek wchodzi tylko: po dostawy bunkru i zapasów na potrzeby własne, w celu schronienia przy niesprzyjającej pogodzie, w przypadku awarii, w celu wysadzenia chorego na brzeg, w celach postojowych, do stoczni na remont, w celu dokonania wyłącznie odprawy granicznej itp. albo statek wycieczkowiec zawija do portu meldunkowego, ale nikt z pasażerów nie kończy ani nie rozpoczyna podróży w tym porcie). Jeżeli liczba wejść lub wyjść statku w miesiącu jest większa od 1, można wypełnić formularze zbiorcze (osobny dla wejść, osobny dla wyjść), podając odpowiednio liczbę wejść z ładunkiem i/lub pod balastem oraz liczbę wyjść z ładunkiem i/lub pod balastem. W dziale 2 należy wówczas podać dane zbiorcze dotyczące przewiezionych w tych podróżach ładunków i/lub pasażerów. Jeżeli statek wchodzi i/lub wychodzi pod balastem, należy w dziale 2 pkt 4 podać nazwę portu i kraju: w przypadku wejścia – skąd statek przybył, w przypadku wyjścia – port i kraj przeznaczenia (analogicznie jak w pkt 6 w „Zgłoszeniu ogólnym” IMO General Declaration). Wielokrotne wejścia i wyjścia typu balast/balast (np. w celu dokonania odprawy granicznej) również można ująć w formularzach zbiorczych za dany miesiąc (osobno – wejścia, osobno – wyjścia). W formularzach zbiorczych nie można ujmować łącznie ruchu statków typu balast/balast z innymi przypadkami ruchu (balast/ładunek, ładunek/balast, ładunek/ładunek). Pkt 3 Data wejścia lub wyjścia W formularzach zbiorczych należy podać tylko miesiąc i rok. Pkt 4 Pasażerowie kończący podróż w porcie meldunkowym (wejście statku) albo rozpoczynający podróż w porcie meldunkowym (wyjście statku) Pasażerami są wszystkie osoby przewożone statkiem, w tym kierowcy samochodów ciężarowych i autokarów przewożonych statkami. Za pasażerów nie uznaje się załogi statku. W rubrykach 1 i 2 – dla pasażerów kończących podróż w porcie meldunkowym (dotyczy wejścia statku) – podać port i kraj rozpoczęcia ich podróży danym statkiem; dla pasażerów rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym (dotyczy wyjścia statku) – przewidywany port i kraj zakończenia ich podróży tym statkiem. Port meldunkowy może być równocześnie portem rozpoczęcia i zakończenia podróży morskiej wyłącznie w przypadku podróży okrężnych, w szczególności statkiem wycieczkowcem (kod statku 36). W rubryce 4 – liczba pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż w morskim porcie meldunkowym (dotyczy pasażerów przewożonych wszystkimi typami statków, w tym pasażerów statków wycieczkowców, którzy w porcie meldunkowym kończą lub rozpoczynają swoją podróż). Pasażerów, którzy do morskiego portu meldunkowego dopłynęli z portu śródlądowego (i odwrotnie: którzy z morskiego portu meldunkowego wypłynęli w rejs do portu śródlądowego), należy uwzględniać na ogólnych zasadach, tzn. tak jak pasażerów rejsów morskich. Zmiana statku przez pasażera podczas podróży (w tym w przypadku gdy pasażer przesiada się z jednego statku na inny) jest uważana za jego zaokrętowanie po wyokrętowaniu. Pasażerów takich należy wykazać dwukrotnie – w sprawozdaniu dotyczącym wejścia pierwszego statku (wyokrętowanie) oraz w sprawozdaniu dotyczącym wyjścia drugiego statku (zaokrętowanie). Jeżeli pasażerowie wjeżdżają na pokład statku pojazdem (np. autokarem, samochodem osobowym lub ciężarowym albo motocyklem) lub opuszczają statek pojazdem, należy w punkcie 4 podać liczbę pasażerów, natomiast w punkcie 5 – dane o używanych przez te osoby pojazdach. Pkt 4A Liczba pasażerów wycieczkowca wracających na statek po zejściu na ląd w celach turystycznych „Zejście na ląd w celach turystycznych” oznacza krótkie zwiedzanie przez pasażera statku wycieczkowca atrakcji turystycznych związanych z portem lub okolicą przy równoczesnym zachowaniu przez niego kabiny na pokładzie statku. Momentem sprawozdawczym jest powrót (wejście) pasażera na statek. Wypełniać tylko w formularzach dotyczących wyjścia statku wycieczkowca. Należy podać liczbę pasażerów statku wycieczkowca, którzy w porcie meldunkowym zeszli na ląd w celach turystycznych i wrócili na ten sam statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego. Pasażerów tych nie należy ujmować w pkt 4 działu 2. Pkt 5 Wyładunek w porcie meldunkowym (wejście statku) albo załadunek w porcie meldunkowym (wyjście statku) Wykazać wszystkie ładunki dowiezione do portu meldunkowego drogą morską i wyładowane ze statku (dotyczy wejścia statku) oraz wszystkie ładunki załadowane w porcie meldunkowym na statek i wywiezione drogą morską (dotyczy wyjścia statku). Należy wykazać również te ładunki, które są transportowane przy wykorzystaniu nietypowych jednostek pływających (np. element konstrukcji statku ciągnięty przez holownik lub ładunek transportowany przez dźwig pływający). Należy ująć również wyładunek oraz załadunek z powodu transportu między morskim portem meldunkowym a portami śródlądowymi. W przypadku bezpośredniego przeładunku ze statku na statek należy wypełnić dwa odrębne formularze – na wejście pierwszego statku (wyładunek) i wyjście drugiego statku (załadunek). W rubrykach 1 i 2 – nazwy portów i krajów, w których załadowano ładunki wyładowane w porcie meldunkowym (dotyczy wejścia statku), lub nazwy portów i krajów, w których ładunki załadowane w porcie meldunkowym zostaną wyładowane (dotyczy wyjścia statku). W rubrykach 4 i 5 – nazwa towaru oraz 3-znakowy kod grupy towarowej według poniższej tabeli. Klasyfikacja grup towarowych (NST 2007)

Dla każdego rodzaju towaru wypełnić jeden wiersz. Jeżeli jeden rodzaj towaru (np. maszyny – kod grupy towarowej 11.1) jest transportowany jako różne grupy ładunkowe (np. w kontenerach 20' – kod grupy ładunkowej 31 – i w skrzyniach – kod grupy ładunkowej 99), wypełnia się oddzielny wiersz dla każdej grupy ładunkowej, podając wagę towaru. Jeżeli w jednej jednostce ładunkowej (kontener, samochód ciężarowy itp.) jest transportowanych więcej różnych rodzajów towaru, należy wpisać albo nazwę towaru przeważającego pod względem wagi, albo kod grupy towarowej 18.0 oznaczający „towary mieszane” lub kod grupy towarowej 19.1 oznaczający „towary, których nie można zidentyfikować”, lub 19.2. Jeżeli wyładowywany albo załadowywany jest jeden rodzaj towaru, który pochodzi z kilku portów załadunku albo który jest przeznaczony do kilku portów wyładunku, wypełnia się oddzielny wiersz dla każdego portu załadunku (względnie wyładunku). W rubryce 6 – waga brutto towaru w tonach, wliczając opakowanie, jednak bez wagi własnej jednostek ładunkowych, tj. bez wagi kontenerów ≥20' i jednostek tocznych; wagę własną tych jednostek podawać tylko w przypadku, gdy one same są przedmiotem handlu. W rubryce 7 – 2-znakowy kod dla poszczególnych grup ładunkowych (również w przypadku pustych jednostek ładunkowych) według poniższej tabeli Klasyfikacja grup ładunkowych

* Waga brutto towaru łącznie z wagą opakowania, ale bez wagi własnej jednostek ładunkowych (kontenerów, jednostek tocznych). ** Rolltrailery pokładowe – przyczepy usprawniające załadunek na statek, służące do transportu towarów w systemie „od portu do portu”. *** Barki pokładowe – barki przewożone statkiem morskim. **** W przypadku jednostek niesłużących do przewozu ładunku podać tylko liczbę jednostek ogółem. W rubrykach 8 i 9 – liczba jednostek ładunkowych dla wszystkich ładunków zjednostkowanych, tzn. grup ładunkowych należących do kategorii 3, 5 i 6 zgodnie z zasadą podaną w tabeli „Klasyfikacja grup ładunkowych”. Dla kategorii ładunkowych 1, 2 i 9 nie wypełniać pól „Liczba jednostek ładunkowych”. Uwagi do tabeli „Klasyfikacja grup ładunkowych” Zaliczenie towaru do odpowiedniej kategorii i grupy ładunkowej zależy od sposobu, w jaki ładunek jest dostarczony na pokład statku. Dlatego zawsze podaje się „zewnętrzną” grupę ładunkową. Przykładowo: samochód osobowy (będący przedmiotem handlu) jest zaliczany do grupy ładunkowej 54. Jeżeli ten sam samochód byłby transportowany na wagonie kolejowym wjeżdżającym na prom, całą jednostkę ładunkową należałoby zaliczyć do kategorii 6 „toczne niesamobieżne” i grupy ładunkowej 63 „wagony kolejowe towarowe”. Wszystkie kontenery ≥20', przeładowywane w systemie lo-lo (dźwigiem), należy zaliczyć do kategorii 3 „kontenery duże”. Natomiast kontenery transportowane w/na jednostkach ro-ro (w tym kontenery na rolltrailerach) zalicza się do kategorii 5 i 6 „ładunki toczne samobieżne” lub „ładunki toczne niesamobieżne”. Do kategorii 5 i 6 obejmujących ładunki toczne (ro-ro: samobieżne lub niesamobieżne) należy zaliczyć wszelkie ładunki przeładowywane w systemie poziomym, w szczególności takie, które w porcie meldunkowym wjeżdżają, są wtaczane lub wciągane na pokład statku lub w ten sposób opuszczają pokład statku. Dodatkowo w kategorii „ładunki toczne samobieżne” znajdują się żywe zwierzęta (np. bydło, konie) wprowadzane na statek. Pojazdy i żywe zwierzęta, przeładowane w systemie lo-lo (dźwigiem), są zaliczane do grupy ładunkowej 99 „pozostałe ładunki drobnicowe”. W przypadku samochodów i innych pojazdów, którymi pasażerowie wjeżdżają na pokład statku (lub odwrotnie), w pkt 5 należy podać odpowiednio – w zależności od grupy ładunkowej – dane dotyczące tych pojazdów, a w pkt 4 – dane dotyczące pasażerów. W szczególności zasada ta obejmuje kierowców wszystkich typów samochodów, w tym autobusów. Kategoria 9 obejmuje ładunki drobnicowe nieopakowane, ładunki w opakowaniu konwencjonalnym lub w kontenerach <20'. Nie obejmuje drobnicy w kontenerach ≥20' ani drobnicy na jednostkach ro-ro. Grupa ładunkowa „produkty leśne” zawiera zarówno nieprzetworzone, jak i przetworzone produkty przemysłu drzewnego, tj. logi (pnie, kloce), tarcicę, pulpę papierową i makulaturę oraz produkty papierowe. Te produkty są przewożone najczęściej jako ładunki całostatkowe lub wypełniające całą ładownię i są pakowane w duże unosy (jednostki), które umożliwiają bardziej specjalistyczną obsługę i składowanie niż drobnica konwencjonalna w różnych opakowaniach. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR ZGŁOSZENIE OGÓLNE IMO GENERAL DECLARATION (IMO FAL Form 1)

Do użytku służbowego For official use Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR ZGŁOSZENIE ŁADUNKU IMO CARGO DECLARATION (IMO FAL Form 2)

available, the Harmonized System (HS) Code 10. Data, podpis kapitana, upoważnionego przedstawiciela armatora (agenta) lub oficera Date and signature by master, authorized agent or officer * Numer dokumentu przewozowego. Należy również podać porty rozpoczęcia przewozu – w przypadku towarów przewożonych na podstawie dokumentu transportu multimodalnego lub listu przewozowego. * Transport document number. Also state original ports of shipment in respect to goods shipped on multimodal transport document or through bills of lading ciffarT emitiraM lanoitanretnI fo noitatilicaf no noitnevnoC omI / ogeiksrom utorbo ogewodoranyzdęim uineiwtału o OMI ajcnewnoK Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR ZGŁOSZENIE ZASOBÓW STATKU IMO SHIP’S STORES DECLARATION (IMO FAL Form 3)

Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR ZGŁOSZENIE RZECZY ZAŁOGI IMO CREW’S EFFECTS DECLARATION (IMO FAL Form 4) Nr strony Page Number

* Np. wino, wyroby spirytusowe, papierosy, tytoń itp. * E.g. wines, spirits, cigarettes, tobacco, etc. 6

ciffarT emitiraM lanoitanretnI fo noitatilicaf no noitnevnoC omI / ogeiksrom utorbo ogewodoranyzdęim uineiwtału o OMI ajcnewnoK Dzien nik Ustaw – 30 – Poz. 1125 Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WWZZÓÓRR MORSKA DEKLARACJA O STANIE ZDROWIA MARITIME DECLARATION OF HEALTH Wypełnia kapitan statku przybywającego z zagranicznych portów i przekazuje właściwym władzom. To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports. Złożono w porcie w.........................................................................................., data.............................................. Submitted at the port of...................................................................................., Date............................................. Nazwa statku lub jednostki żeglugi śródlądowej...................................................................................................... Nr rejestracyjny / nr identyfikacyjny IMO................................................................................................................ Port wyjścia............................................................................................................................................................... i port docelowy.......................................................................................................................................................... (Narodowość; bandera jednostki).............................................................................................................................. Imię i nazwisko kapitana........................................................................................................................................... Tonaż brutto (statek)................................................................................................................................................. Name of ship or inland navigation vessel................................................................................................................ Registration / IMO No............................................................................................................................................... Arriving from sailing to (Nationality; flag of vessel)................................................................................................. Master’s name........................................................................................................................................................... Tonaż brutto (statek)................................................................................................................................................. Gross tonnage (ship)................................................................................................................................................. Tonaż (jednostka żeglugi śródlądowej)..................................................................................................................... Tonnage (inland navigation vessel).......................................................................................................................... Czy na pokładzie statku znajduje się ważne Świadectwo kontroli statku i zwolnienia z zabiegów sanitarnych / Świadectwo kontroli statku i zastosowanych zabiegów sanitarnych? Tak.................... Nie.................... Wydano w.................................. dnia........................... Valid Sanitation Control Exemption / Control Certificate carried on board? Yes..................... No..................... Issued at.................................... date........................... Czy wymagana jest ponowna inspekcja? Tak.................... Nie.................... Re-inspection required? Yes..................... No..................... Czy statek przebywał / jednostka przebywała na obszarze określonym przez Światową Organizację Zdrowia jako dotknięty? Tak.................... Nie.................... Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Yes.................. No....................... Port i data zawinięcia.............................................................................................................. Port and date of visit............................................................................................................... Wykaz portów – postojów oraz daty wyjść od chwili rozpoczęcia podróży lub w ciągu ostatnich 30 dni w kolejności od najkrótszego okresu:....................................................................................................................... List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter:...................................................................................................................................................................... Na wniosek właściwych władz w porcie wejścia należy przedstawić listę członków załogi, listę pasażerów lub innych osób, które weszły na statek / jednostkę żeglugi śródlądowej od rozpoczęcia podróży międzynarodowej lub w ciągu ostatnich trzydziestu dni w kolejności od najkrótszego okresu, z uwzględnieniem wszystkich odwiedzonych portów/państw (należy dodać kolejne imiona i nazwiska do załączonego wykazu): Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule): 1) Imię i nazwisko.................................... dołączył od: 1).............................................................. 2).................................................. 3)................................................... 1) Name................................................... joined from: 1).............................................................. 2)................................................... 3).................................................. 2) Imię i nazwisko.................................... dołączył od: 1).............................................................. (2)................................................ 3)................................................... 2) Name................................................... joined from: 1).............................................................. (2)................................................. 3).................................................. 3) Imię i nazwisko.................................... dołączył od: 1).............................................................. 2).................................................. 3)................................................... 3) Name................................................... joined from: 1).............................................................. 2)................................................... 3).................................................. Liczba członków załogi:.......................... Number of crew members on board:............................ Liczba pasażerów:......................... Number of passengers on board:........................ Pytania dotyczące zdrowia Health questions 1) Czy na pokładzie podczas przewozu umarła jakakolwiek osoba z przyczyn innych niż wypadek? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. Łączna liczba przypadków zgonów................. 1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? Yes.................. No..................... If yes, state particulars in attached schedule. Total no. of deaths.............. 2) Czy na pokładzie podczas przejazdu ma miejsce lub miał miejsce jakikolwiek przypadek choroby, co do której istnieje podejrzenie, że jest chorobą zakaźną? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. 2) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Yes.................. No..................... If yes, state particulars in attached schedule. 3) Czy łączna liczba chorych pasażerów podczas podróży była większa niż normalna/oczekiwana? Tak.................. Nie.................... Ile osób jest chorych?...................... 3) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Yes.................. No..................... How many ill persons?.................... 4) Czy obecnie na statku znajduje się jakakolwiek chora osoba? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. 4) Is there any ill person on board now? Yes.................. No..................... If yes, state particulars in attached schedule. 5) Czy konsultowano się z lekarzem? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, szczegóły dotyczące leczenia lub zaleceń lekarskich należy podać na załączonym formularzu. 5) Was a medical practitioner consulted? Yes.................. No..................... If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule. 6) Czy mają Państwo jakieś informacje o warunkach na statku, które mogą doprowadzić do zakażenia lub rozpowszechnienia choroby? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. 6) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Yes.................. No..................... If yes, state particulars in attached schedule. 7) Czy jakiekolwiek środki sanitarne (np. kwarantanna, odizolowanie, dezynfekcja lub odkażanie) zostały zastosowane na pokładzie? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, należy podać rodzaj, miejsce i datę............................................................................................................................................................................... 7) Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Yes.................. No..................... If yes, specify type, place and date............................................................................................................................................................................... 8) Czy na statku stwierdzono obecność jakichkolwiek pasażerów bez biletów? Tak.................. Nie.................... Jeżeli tak, gdzie dostali się na statek (jeżeli wiadomo)? …………………………………………. 8) Have any stowaways been found on board? Yes.................. No..................... If yes, where did they join the ship (if known)?.................................... 9) Czy na pokładzie jest chore zwierzę? Tak.................. Nie.................... 9) Is there a sick animal or pet on board? Yes.................. No..................... Uwaga: Jeżeli nie ma lekarza okrętowego, kapitan powinien uznać następujące objawy za podstawę podejrzeń istnienia choroby zakaźnej: Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature: a) gorączka, utrzymująca się przez kilka dni, lub towarzyszące jej: – skrajne wycieńczenie, – spadek świadomości, – powiększenie się gruczołów, – żółtaczka, – kaszel lub duszność, – niezwyczajne krwawienie lub – porażenie. a) fever, persisting for several days or accompanied by: – prostration, – decreased consciousness, – glandular swelling, – jaundice, – cough or shortness of breath, – unusual bleeding; or – paralysis. b) (b) przy występowaniu gorączki lub bez jej występowania: – wszelkiego rodzaju wysypki lub wykwity skórne o ostrym przebiegu, – nasilone wymioty (niezwiązane z chorobą morską), – nasilona biegunka lub – powracające drgawki. b) with or without fever: – any acute skin rash or eruption, – severe vomiting (other than sea sickness), – severe diarrhoea or – recurrent convulsions. Niniejszym oświadczam, że szczegółowe dane i odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszej morskiej deklaracji o stanie zdrowia (oraz w załączniku) są zgodne z prawdą oraz poprawne według mojej najlepszej wiedzy i mojego przekonania. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief. Podpisano.................................................................................. Signed....................................................................................... Kapitan Master Zatwierdzono............................................................................ Countersigned........................................................................... Lekarz pokładowy (jeżeli taki jest) Ship’s Surgeon (if carried) Data:............................................... Date:..............................................